Массивное легочное кровотечение
Массивное кровохарканье, объем которого превышает 500-600 мл за 24 ч, определяется как кровотечение из трахеобронхиального дерева. Это состояние осложняет только 1-2 % всех случаев кровохарканья и встречается при туберкулезе, бронхоэктазах, опухолях и после трансбронхиальной биопсии. Немедленное хирургическое вмешательство с резекцией легкого показано лишь при угрожающем жизни кровотечении. В большинстве случаев операция носит скорее "полуплановый", а не экстренный характер. Тем не менее послеоперационная летальность превышает 20 % (при консервативном лечении летальность составляет > 50 %). Можно попытаться эмболизовать поврежденные бронхиальные артерии. Наиболее частая причина смерти — асфиксия вследствие попадания крови в просвет дыхательных путей. Анестезия необходима при ригидной бронхоскопии, когда фибробронхоскопия не позволяет выявить источник кровотечения. Для тампонады используют бронхоблокатор или катетер Фогарти. Применяют лазерную коагуляцию (гл. 39).
Максимально долгое положение пациента на боку (пораженное легкое внизу) способствует остановке кровотечения. Следует установить несколько внутривенных катетеров большого диаметра. Бодрствующим пациентам во избежание усугубления гипоксии премедикацию седативны-ми препаратами не назначают; проводят ингаляцию 100 % кислорода. Если пациента интубирова-ли раньше и ему уже установлен бронхоблокатор, то для предотвращения кашля применяют седа-тивные препараты. До завершения резекции брон-
хоблокаторы оставляют на месте. Если интубаци-онная трубка еще не установлена, то предпочтительно проводить интубацию, когда пациент в сознании; но часто возникает необходимость в быстрой последовательной индукции (кетамин или этомидат и сукцинилхолин). При легочном кровотечении пациенты обычно проглатывают большое количество крови и поэтому рассматриваются как имеющие полный желудок; во время индукции анестезии им придают полусидячее положение и оказывают давление на перстневидный хрящ. Двухпросветная эндобронхиальная трубка крупного калибра идеально защищает здоровое легкое от крови и позволяет отсасывать содержимое из каждого легкого по отдельности. Если установка двухпросветной трубки технически сложна или ее узкие просветы быстро закупориваются, то устанавливают однопросветную трубку с внутренним диаметром не менее 8 мм, например однопросветную эндотрахеальную трубку с боковым каналом для бронхоблокатора (трубка "Юни-вент"). Введение раствора бикарбоната натрия облегчает отсасывание крупных кровяных сгустков из дыхательных путей.
Легочные кисты и буллы
Легочные кисты и буллы могут быть врожденными или приобретенными вследствие эмфиземы. Большие буллы препятствуют вентиляции, сдавливая окружающую легочную ткань. Механика этих воз-духосодержащих полостей часто такова, как если бы они имели однонаправленный впускной клапан, что приводит к прогрессивному возрастанию их объема. При нарастающей одышке или рецидивирующем пневмотораксе показана резекция легкого. Наиболее опасное интраоперационное осложнение анестезии — разрыв воздухосодержащей полости в период ИВЛ под положительным давлением. Это приводит к напряженному пневмотораксу. Разрыв может возникнуть с любой стороны еще до торакотомии или же в нижерасположенном (неоперируемом) легком во время резекции легкого. После индукции анестезии целесообразно сохранить самостоятельное дыхание пациента до тех пор, пока не будут установлены двухпросветная эндобронхиальная трубка или плевральный дренаж; у большинства пациентов увеличен объем мертвого пространства, поэтому во избежание чрезмерной гиперкапнии необходимо применить какой-либо режим вспомогательной вентиляции. Закись азота противопоказана, потому что она расширяет воздухосодержащие полости и вызывает их разрыв. Симптомы разрыва легочной кисты
или буллы: внезапная артериальная гипотония, бронхоспазм, резкое увеличение пикового давления на вдохе; лечение — немедленная установка плеврального дренажа.
Абсцесс легкого
Абсцесс легкого возникает в результате первичной легочной инфекции, при обструкции бронха опухолью или, в редких случаях, при гематогенном распространении системной инфекции. Необходимо как можно раньше разобщить легкие, чтобы не допустить попадания гноя из больного легкого в здоровое. Показана быстрая последовательная индукция неингаляционным анестетиком и эндобронхиальная интубация в положении пациента полусидя, причем пораженное легкое должно располагаться несколько ниже здорового, что предупреждает контаминацию последнего. Сразу же после установки эндобронхиальной трубки раздувают обе манжетки. Перед поворотом пациента набок необходимо убедиться, что бронхиальная манжетка раздута достаточно и защищает здоровое легкое от затека гноя. Во время операции нужно часто отсасывать отделяемое из бронха пораженного легкого.
Бронхоплевральный свищ
Бронхоплевральный свищ возникает после резекции легкого (чаще после пульмонэктомии), при прорыве абсцесса легкого в плевральную полость, при баротравме легкого и при спонтанном разрыве буллы. Если консервативное лечение (дренирование плевральной полости, антибактериальная терапия) не привело к положительному результату, показано оперативное вмешательство. Полноценная ИВЛ под положительным давлением невозможна из-за массивной утечки воздуха, риска развития напряженного пневмоторакса и распространения инфекции на другое легкое (при эмпиеме). В предоперационном периоде целесообразно максимально уменьшить объем эмпиемы и только потом закрывать бронхоплевральный свищ.
При значительной утечке воздуха иногда рекомендуют проводить интубацию двухпросветной эндобронхиальной трубкой на фоне сохраненного сознания. Альтернативный способ — быстрая последовательная индукция и интубация двухпросветной эндобронхиальной трубкой. Двухпросвет-ная эндобронхиальная трубка значительно упрощает выполнение анестезии, потому что позволяет изолировать свищ и осуществлять вентиляцию только здорового легкого. После операции необходимо экстубировать пациента как можно раньше.
