После индукции анестезии, интубации и подтверждения правильного положения эндотрахеальной или эндобронхиальной трубки устанавливают дополнительные в/в катетеры и линии мониторинга, а затем пациенту придают определенное положение. Большинство резекций легкого выполняют через задний доступ в положении пациента на боку. Необходимо правильно уложить пациента, чтобы избежать травматических сдавлений и облегчить оперативный доступ. Нижерасположенную руку сгибают, тогда как вышерасположенную размещают перед головой так, чтобы лопатка сместилась в сторону от места операции (рис. 24-9). Между руками и ногами прокладывают подушечки; для профилактики травмы плечевого сплетения обязательно подкладывают подмышечный валик. Следует избегать давления на глаза и нижерасположенное ухо.
Поддержание анестезии
В торакальной хирургии применяют все современные методики анестезии, но наибольшее распространение получило сочетание мощных га-логенированных ингаляционных анестетиков (галотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран и десфлюран) с наркотическим анальгетиком. Преимуществами ингаляционных анестетиков являются: (1) мощная дозозависимая бронходилата-
Рис. 24-9. Латеральная торакотомия: правильное положение пациента на операционном столе. (С разрешения. Из: Gothard J. W. W., Branthwaite M. A. Anaesthesia for Thoracic Surgery. Blackwell, 1982.)
ция; (2) подавление рефлексов с дыхательных путей; (3) возможность использовать высокую FiO2; (4) легкая управляемость глубиной анестезии; (5) незначительное влияние на гипоксичес-кую легочную вазоконстрикцию. В дозе < 1 МАК галогенированные ингаляционные анестетики практически не подавляют гипоксическую легочную вазоконстрикцию (гл. 22). К преимуществам наркотических анальгетиков относятся: (1) незначительное влияние на гемодинамику; (2) подавление рефлексов с дыхательных путей); (3) остаточная послеоперационная анальгезия. Если для послеоперационной анальгезии планируется эпиду-ралъное введение наркотических анальгетиков, то во избежание депрессии дыхания следует минимизировать их в/в введение во время операции. Ингаляция закиси азота влечет за собой значительное снижение FiO2, поэтому ее применение не рекомендовано. Как и галогенированные ингаляционные анестетики, закись азота подавляет гипоксическую легочную вазоконстрикцию, а в ряде случаев провоцирует развитие легочной гипер-тензии.
Недеполяризующие миорелаксанты облегчают как ретракцию ребер, так pi ведение анестезии. В процессе расширения межреберного промежутка необходима максимальная глубина анестезии. Устойчивую брадикардию, обусловленную раздражением блуждающего нерва при хирургических манипуляциях, устраняют введением атропина в/в. При негерметичной грудной клетке венозный возврат уменьшается, потому что на стороне операции присасывающее действие отрицательного внутригрудного давления отсутствует. Струйная инфузия жидкости увеличивает венозный возврат.
При резекции легкого необходимо строго ограничивать инфузию жидкости, восполнять только ба-зальные потребности организма в жидкости и кро-вопотерю (гл. 29). Для восполнения кровопотери используют коллоиды и препараты крови. Инфузия чрезмерного количества жидкости в положении пациента на боку может вызвать "синдром нижерасположенного легкого", когда под действием силы тяжести жидкость накапливается в нижерасположенном легком. Это увеличивает внутриле-гочный шунт pi приводит к гипоксемии, особенно при однолегочной вентиляции. Более того, после расправления в оперированном легком ppick развития отека также достаточно высок.
В ходе операции на бронх (или оставшуюся легочную ткань) накладывают швы с помощью специального устройства, после чего культю бронха проверяют на герметичность под водой (для этого
кратковременно поднимают давление в дыхательных путях до 30 см вод. ст.). Если при резекции легкого проводили обычную, а не однолегочную ИВЛ (т. е. оперируемое легкое не спадалось), то при сопоставлении ребер во избежание травмирования легочной паренхимы хирургической иглой целесообразно перейти на ручную вентиляцию дыхательным мешком. Перед закрытием грудной полости вручную полностью расправляют все сегменты легкого под контролем зрения, после чего снова переходят на принудительную ИВЛ, которую необходимо продолжать до подсоединения плевральных дренажей к отсосу. После пульмонэктомии плевральные дренажи не устанавлртвают.
