Анестезия при операциях на пищеводе

Общие сведения

Операции на пищеводе выполняют при опухолях, желудочно-пищеводном рефлюксе и расстройствах моторики (ахалазия). Операции включают

эндоскопию, дилатацию пищевода, шейную эзофа-гомиотомию, открытую или торакоскопическую дистальную эзофагомиотомию, эзофагэктомию и резекцию пищевода "en block".

Среди опухолей пищевода чаще всего встречается плоскоклеточный рак, реже аденокарцинома, совсем редкая находка — доброкачественная опухоль (лейомиома). Большинство опухолей локализуются в дистальной части пищевода. Оперативное лечение может носить как паллиативный, так и радикальный характер. Хотя прогноз в целом неблагоприятен, только хирургическое вмешательство позволяет добиться выздоровления. После резекции пищевода непрерывность пищеварительного канала восстанавливают перемещением желудка в краниальном направлении или же формируют искусственный пищевод из отрезка ободочной кишки.

Показания к операции при желудочно-пище-водном рефлюксе: эзофагит, резистентный к медикаментозной терапии; стриктура пищевода; рецидивирующая легочная аспирация; пищевод Баррета (характеризуется трансформацией плоского эпителя в столбчатый). Через торакальный или абдоминальный доступ выполняют различные антирефлюксньте операции (по Ниссену, Белей, Хиллу, Коллису-Ниссену), суть которых заключается в фиксации части желудка вокруг пищевода.

Ахалазия и системная склеродермия — наиболее распространенные расстройства моторики пищевода, при которых возникает необходимость в оперативном вмешательстве. Ахалазия — это отдельная нозологическая форма, тогда как при системной склеродермии помимо пищевода поражаются многие органы и ткани. Дисфункция перстнеглоточной мышцы может быть обусловлена различными нервными и мышечными заболеваниями и часто служит причиной дивертикула Ценкера.

Анестезия

При болезнях пище в од а наиболее опасным осложнением анестезии, вне зависимости от характера операции, является легочная аспирация. Легочная аспирация может быть вызвана обструкцией пищевода, нарушением его моторики или дисфункцией сфинктера. Большинство пациентов предъявляют жалобы на дисфагию, изжогу, регургита-цию, кашель и/или удушье при принятии горизонтального положения. Одышка при физической нагрузке рассматривается как симптом легочного фиброза, возникающего при хронической аспирации (гл. 23). Для новообразований характерны анемия и потеря веса. Если пациент — зло-

стный курильщик (что наблюдается довольно часто), то необходимо исключить хроническое об-структивное заболевание легких и ИБС. При системной склеродермии следует оценить вовлечение в патологический процесс других органов: почек, сердца, легких, сосудов (феномен Рейно).

Перед операцией для профилактики аспирации назначают метоклопрамид, или Н₂-блокатор, или ингибитор протонной помпы (омепразол); иногда содержимое желудка отсасывают через назогаст-ральный зонд. В положении пациента полусидя проводят быструю последовательную индукцию, оказывая давление на перстневидный хрящ. При системной склеродермии часто наблюдаются сложности при проведении ларингоскопии; в этом случае предпочтительна интубация пациента, находящегося в сознании, с использованием волоконно-оптических приспособлений. При торакоскопии или торакотомии целесообразно применять двух-просветную эндобронхиальную трубку. Если в ходе операции возникает необходимость ввести толстый буж, анестезиолог должен осуществить эту манипуляцию аккуратно, не травмируя глотку и пищевод.

Эзофагэктомия (или транскардиальная резекция пищевода) и резекция пищевода "en block" требуют особого внимания. Эти операции часто сопровождаются значительной кровопотерей. Эзофагэктомию выполняют через верхний абдоминальный и левосторонний шейный доступы, а резекцию пищевода "en block" — с помощью торакотомии, обширного абдоминального и левостороннего шейного доступов. Показан инвазивный мониторинг АД и ЦВД. При тяжелых заболеваниях сердца в легочную артерию вводят катетер Свана-Ганца. Необходимо установить несколько внутривенных катетеров большого размера и подготовить устройства для подогрева инфузионных растворов и для согревания всего тела потоком теплого воздуха. При транскардиалъном подходе подгрудинные и диафрагмалъные ретракторы препятствуют работе сердца. Когда пищевод тупым путем отделяют от заднего средостения, в течение короткого времени руки хирурга затрудняют наполнение камер сердца кровью, что сопровождается выраженной артериальной гипотензией. Кроме того, выделение пищевода приводит к выраженной стимуляции блуждающего нерва.

При создании искусственного пищевода из ободочной кишки формируют трансплантат на ножке, который проводят через заднее средостение к шее. Эта операция занимает много времени и вызывает значительные нарушения водного баланса. Для обеспечения жизнеспособности трансплантата необходимо поддерживать адекватные величины АД,

сердечного выброса и концентрация гемоглобина. Ишемия трансплантата может проявляться прогрессирующим метаболическим ацидозом.

После относительно небольших операций экстубацию выполняют на операционном столе или в палате пробуждения. Хотя в подавляющем числе случаев риск аспирации после вмешательства уменьшается, удаление интубационной трубки проводят только при условии полного восстановления сознания. После эзофагэктомии в послеоперационном периоде показана продленная ИВЛ. Послеоперационные хирургические осложнения включают повреждение диафрагмального, блуждающего и левого возвратного гортанного нервов.

Случай из практики: увеличение лимфатических узлов средостения

У 9-летнего мальчика при рентгенографии грудной клетки обнаружено увеличение лимфоузлов средостения. Показана биопсия шейных лимфоузлов.

Что является наиболее важным для анестезиолога в предоперационном периоде?

Необходимо выяснить, имеются ли у пациента симптомы нарушения проходимости дыхательных путей. Сдавление трахеи вызывает одышку (при проксимальной обструкции) или сухой кашель (при дистальной обструкции). Часто сдавление трахеи протекает абсолютно бессимптомно и его выявляют только при физикальном или рентгенологическом исследовании. KT позволяет наиболее точно установить анатомический уровень и выраженность обструкции дыхательных путей. При исследовании петли "поток-объем" удается определить даже незначительную обструкцию дыхательных путей, ее анатомический уровень и функциональную значимость.

Уменьшает ли отсутствие одышки в предоперационном периоде вероятность возникновения тяжелых интраоперационных дыхательных расстройств?

Нет. После индукции анестезии у таких больных может возникнуть тяжелая обструкция дыхательных путей в отсутствие каких-либо дыхательных расстройств в предоперационном периоде. Для исключения бессимптомной обструкции перед операцией необходимо выполнить рентгенографию

грудной клетки и KT. Место обструкции чаще всего расположено дистальнее кончика установленной эндотрахеальной трубки. Прекращение самостоятельного дыхания способствует развитию полной обструкции дыхательных путей.

Что понимают под синдромом верхней полой вены?

Синдром верхней полой вены формируется в результате сдавления структур средостения опухолью. Чаще всего причиной служат лимфомы, но иногда — первичные опухоли легких или средостения. Индукция общей анестезии при синдроме верхней полой вены нередко вызывает тяжелую обструкцию дыхательных путей и депрессию кровообращения. Сдавление полой вены приводит к венозному застою и отеку головы, шеи и рук. Непосредственное механическое сдавление и отек слизистой — причины значительного сужения просвета трахеи. Большинство пациентов лучше чувствуют себя в вертикальном положении, тогда как горизонтальное усугубляет обструкцию. В результате снижения венозного возврата из верхней части тела, прямого механического сдавления сердца и (при злокачественных новообразованиях) инвазии перикарда значительно уменьшается сердечный выброс. Эхокардиография дает ценную информацию о функции сердца и наличии жидкости в полости перикарда.

Какая методика является анестезией выбора при синдроме верхней полой вены?

Отсутствие в предоперационном периоде симптомов сдавления дыхательных путей и верхней полой вены ни в коей мере не гарантирует от возникновения опасных для жизни осложнений при индукции общей анестезии. Поэтому при малейшей технической возможности безопаснее всего провести биопсию периферического лимфоузла (шейного или лестничного) под местной анестезией. Хотя верификация диагноза чрезвычайно важна, значительная обструкция дыхательных путей или синдром верхней полой вены могут послужить показанием к эмпирической терапии (кортикостеро-иды, цитостатики) или лучевой терапии еще до диагностической операции. После того как назначенное лечение устраняет обструкцию дыхательных путей и синдром верхней полой вены, можно безопасно проводить операцию под общей анестезией.

Биопсию под общей анестезией выполняют у маленьких детей и неконтактных больных в отсутствие симптомов нарушения проходимости дыхательных путей и сдавления верхней полой вены,

а также в тех редких случаях, когда опухоль оказалась резистентна к кортикостероидам, цитостати-кам и лучевой терапии.

Как влияют обструкция дыхательных путей и синдром верхней полой вены на проведение общей анестезии?

1. Премедикация: назначают только м-холино-блокаторы. Пациента в положении полусидя транспортируют в операционную, ингалируя кислород.

2. Мониторинг: в дополнение к стандартному мониторингу устанавливают внутриартериальный катетер для измерения АД прямым способом (у детей - после индукции анестезии). Не менее одного катетера большого диаметра устанавливают в вену нижней конечности, потому что венозный отток из верхней части тела непредсказуем.

3. Дыхательные пути: интубация трахеи и вентиляция часто бывают затруднены. У контактных больных после предварительной оксигенации безопаснее всего выполнить интубацию армированной трубкой при сохраненном сознании. Фиброброн-хоскоп целесообразно использовать при смещении трахеи и для определения уровня и степени обструкции. Кашель или натуживание вызывают полную обструкцию дыхательных путей, потому что устойчивое положительное давление в плевральной полости усугубляет сдавление внутригрудной части трахеи. Проведение армированной эндотрахе-альной трубки дистальнее места сдавления устраняет обструкцию. У неконтактных больных осуществляют медленную ингаляционную индукцию.

4. Индукция. Цель — гладкая индукция, сохраненное самостоятельное дыхание, стабильная ге-

модинамика. Если выполнение ИВЛ после интубации трахеи не вызывает трудностей, можно вводить миорелаксанты. Ингалируя чистый кислород, применяют одну из трех методик индукции анестезии: (1) кетамин в/в (при сниженном сердечном выбросе обеспечивает большую гемодинамичес-кую стабильность, чем другие анестетики); (2) индукция ингаляционным анестетиком (обычно галотаном); (3) дробное введение малых доз тио-пентала, пропофола или этомидата.

5. Поддержание анестезии: используют методику, соответствующую гемодинамическому статусу пациента. После интубации во избежание кашля и натуживания вводят миорелаксанты.

6. Экстубация: после операции экстубацию не выполняют до тех пор, пока не разрешится обструкция дыхательных путей; последнюю оценивают при фибробронхоскопии или наблюдая утечку воздуха вокруг эндотрахеальной трубки после опустошения манжетки.

Избранная литература

Benumof J. L. Anesthesia for Thoracic Surgery, 2nd ed. Saunders, 1995.

Brodsky J. B. Thoracic Anesthesia. In: Problems in Anesthesia, 4: 2. Lippincott, 1990.

Cohen E. The Practice of Thoracic Anesthesia. Lippincott, 1995.

Gravlee G. P., Rauck R. L. Pain Management in Car-diothoracic Surgery. Lippincott, 1993.

Kaplan J. A. Thoracic Anesthesia, 2nd ed. Churchill Livingstone, 1991.