Ларингоскоп с изогнутым клинком (типа Макинтош) обеспечивает лучшую визуализацию трахеи, нежели прямой клинок; прямой клинок имеет преимущества при переднем расположении трахеи (гл. 5). Двухпросветную трубку проводят дистальной вогнутой кривизной кпереди и сразу после введения в гортань поворачивают на 90° в сторону интубируемого бронха (рис. 24-7). Затем трубку продвигают до появления сопротивления; средняя глубина введения (от зубов) составляет 29 см. Необходимо подтвердить правильное положение трубки, используя специальный протокол (табл. 24-3)
|
Рис. 24-5. Анатомия трахеобронхиального дерева. Каждый сегментарный бронх имеет название и номер. (С разрешения. Из: Gothard J. W. W., Branthwaite M. A. Anaesthesia for Thoracic Surgery. Blackwell, 1982.)
и фибробронхоскоп. Если введение двухпросвет-ной трубки затруднено, целесообразно вначале ин-тубировать трахею обычной трубкой малого диаметра (с внутренним просветом 6-7 мм), а затем заменить ее на двухпросветную с помощью специального катетера-проводника (так называемого "трубкообменника").
Через большинство двухпросветных трубок легко проходит фибробронхоскоп с наружным диаметром 3,6-4,2 мм. Когда бронхоскоп вводят через трахеальный канал правильно установленной левосторонней двухпросветной трубки, то должно быть видно (рис. 24-8) киль трахеи, трубку, входящую в просвет левого главного бронха, и прокси-мальную часть бронхиальной манжетки (обычно окрашенную в голубой цвет). Бронхиальная манжетка не должна выступать за киль трахеи. Если бронхиальная манжетка левосторонней двухпросветной трубки не видна совсем, то она может закрыть вход в левый верхний бронх; в этом случае трубку подтягивают кверху, пока не становится видна манжетка. Бронхиальную манжетку раздувают до такой степени, чтобы при вентиляции через бронхиальный канал и спущенной трахеальной манжетке аускультация не выявляла бы негерметичности; сверх этого раздувать бронхиальную
манжетку не рекомендуется. После поворота пациента на бок положение трубки проверяют еще раз, потому что этот маневр иногда вызывает смещение трубки относительно киля трахеи.
На неправильное положение двухпросветной эндобронхиалъной трубки указывают высокое давление в дыхательном контуре и низкий объем выдоха. Чаще всего отмечаются следующие дефекты при использовании левосторонних трубок: (1) трубка введена слишком глубоко; (2) трубка введена недостаточно глубоко; (3) трубка ошибочно введена в правый главный бронх. Если трубка введена слишком глубоко (что часто встречается при применении трубок малого диаметра у высоких людей), то бронхиальная манжетка вызывает обструкцию входа в левый верхнедолевой бронх, а трахеальный канал может открываться в левый главный бронх. Наоборот, если трубка введена недостаточно глубоко, то бронхиальная манжетка окклюзирует правый главный бронх. В обоих случаях опустошение бронхиальной манжетки улучшает вентиляцию и помогает определить характер осложнения. Иногда бронхиальная манжетка может находиться ниже входа в левый главный бронх, тогда как трахеальный канал трубки открывается выше
|
Рис. 24-6. Правильное положение право- и левосторонней двухпросветной эндобронхиальной трубки
киля трахеи; если при этом пережать бронхиальный канал трубки, то спадется не все левое легкое, а только его верхняя доля.
Если трубка ошибочно введена в противоположный бронх, для исправления положения используют фибробронхоскоп: (1) бронхоскоп проводят через бронхиальный канал до кончика трубки; (2) под визуальным контролем трубку вместе с бронхоскопом подтягивают вверх и устанавливают непосредственно над килем трахеи;
(3) бронхоскоп заводят в нужный главный бронх;
(4) двухпросветную трубку, как по проводнику, продвигают по бронхоскопу в бронх.
