Операции на аорте — одни из самых трудных с позиции проведения анестезии. Эти операции всегда сопровождаются пережатием аорты и сопряжены с риском возникновения большой интраопераци-онной кровопотери. Пережатие аорты без ИК резко увеличивает постнагрузку ЛЖ и существенно нарушает перфузию органов, расположенных дистальнее уровня наложения зажима. При этих вмешательствах увеличен риск развития артериальной гипертензии, ишемии миокарда и недостаточности ЛЖ. Прекращение кровотока в спинном мозге может вызвать параплегию, в почках — почечную недостаточность. Кроме того, экстренные операции на аорте часто выполняют больным в критическом состоянии с острой гиповолемией и сопутствующими заболеваниями сердца, почек, легких и сахарным диабетом.
Хирургическое лечение показано при таких заболеваниях аорты, как расслаивание, аневризмы, окклюзия, травмы и коарктация. При описании хода операций на аорте следует правильно отграничивать ее отделы. Участок между аортальным клапаном и местом отхождения плечеголовного ствола называют восходящей аортой. Дуга аорты — это участок между местами отхождения плечеголовного ствола и левой подключичной артерии. Нисходящей грудной аортой называют участок между устьем левой подключичной артерии и диафрагмой, брюшной аортой — участок дистальнее диафрагмы.
Заболевания аорты
Расслаивание аорты
Расслаивание аорты обусловлено надрывом интимы, вследствие чего кровь под давлением поступает под интиму. Как правило, расслоение происходит на фоне первичного дегенеративного процесса, называемого кистозным медианекрозом. Распространение зоны поражения происходит в результате действия гемодинамических сил на место над-
рыва интимы: артериальная гипертензия часто сопутствует расслоению. При наследственных дефектах соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса) в конце концов развивается кистозный медианекроз, что увеличивает риск расслоения аорты. Реже данное заболевание возникает после кровоизлияния в атероматозную бляшку или канюляции аорты для ИК.
Последствия расслаивания: отслойка интимы ветвей аорты и их окклюзия; аортальная недостаточность при проксимальном расслоении; гемопе-рикард (с развитием тампонады сердца); гемоторакс. Чаще всего возникает проксимальное расслаивание (тип А по Дейли, тип I и II по Де Бейки), распространяющееся по восходящей аорте. Расслаивание типа II не распространяется дистальнее плечеголовного ствола. При дистальном расслоении (тип В по Дейли, тип III по Де Бейки) надрыв интимы происходит сразу после места ot-хождения левой подключичной артерии и распространяется только в дистальном направлении. Проксимальное расслоение практически всегда лечат хирургически, тогда как при дистальном — возможно медикаментозное лечение. При подозрении на расслаивание аорты необходимо снизить АДсист (обычно до 90-120ммрт. ст.) и уменьшить напряжение в стенке аорты. С этой целью обычно назначают нитропруссид и (3-адреноблокатор (эсмолол) в/в. Эсмолол позволяет уменьшить силы разрыва, зависящие от скорости нарастания давления в аорте (dP/dt); при использовании только одного нит-ропруссида dP/dt иногда повышается. Альтернативные препараты — триметафан или лабеталол (гл. 13).
Аневризмы аорты
Аневризмы чаще всего возникают в брюшной аорте, хотя могут образовываться в любом отделе. Основная причина развития аневризм — атеросклероз. Другая важная причина образования аневризм грудной аорты — кистозный медианекроз. Сифилитические аневризмы чаще всего возникают в восходящей аорте. Дилатация корня аорты приводит к аортальной недостаточности. Большая аневризма верхнего отдела грудной аорты может вызвать сдавление или смещение трахеи и бронхов, кровохарканье и синдром верхней полой вены. Сдавление левого возвратного гортанного нерва сопровождается появлением охриплости и паралича левой голосовой связки. Нарушение анатомических взаимоотношений осложняет интубацию трахеи, эндобронхиальную интубацию (при некоторых операциях на аорте показана однолегочная ИВЛ) и катетеризацию центральной вены.
Самое опасное осложнение — разрыв аневризмы и последующая кровопотеря со смертельным исходом. Разрыв аневризмы иногда проявляется сильной внезапной болью. Риск разрыва зависит от размера аневризмы. Если диаметр аневризмы брюшной аорты достигает б см, то риск разрыва в течение года составляет 50 %. В норме ширина аорты у взрослых 2-3 см (она расширяется в краниальном направлении). Плановая операция показана при диаметре аневризмы > 4 см. Используют искусственный трансплантат, а саму аневризму полностью иссекают или оставляют на месте вокруг трансплантата. Летальность после плановых операций у больных с низким риском осложнений составляет 2-5%, после экстренных операций по поводу разрыва — превышает 50 %.
(Эксклюзивные заболевания аорты
Тромбоэмболическая окклюзия аорты в большинстве случаев обусловлена атеросклерозом и локализуется в месте ее бифуркации (синдром Лериша). Окклюзия вызвана как наличием ате-росклеротических бляшек, так и тромбов. Атеросклероз обычно генерализованный, с поражением других сосудистых бассейнов, включая артерии мозга и сердца (гл. 20 и 27). Показано хирургическое лечение: аортобедренное шунтирование, иногда в сочетании с проксимальной тромбоэнд-артерэктомией.
Травма аорты
Травма аорты может быть проникающей и непроникающей. Вне зависимости от вида травма способна вызвать массивное кровоизлияние, требующее экстренной операции. Проникающая травма аорты очевидна, тогда как закрытую травму распознать трудно, если только ее не выявлять целенаправленно. Закрытая травма аорты обычно возникает при большом отрицательном ускорении: резком торможении, при автомобильных авариях или падениях. По тяжести травма может варьироваться от частичного надрыва до полного разрыва аорты. Корень аорты относительно жестко фиксирован, а нисходящая аорта относительно подвижна, поэтому повреждение чаще всего локализуется дистальнее места отхождения левой подключичной артерии (перешеек аорты). На рентгенограммах грудной клетки при травматическом повреждении аорты, как правило, выявляют расширение средостения.
Коарктация аорты
Коарктация аорты относится к врожденным порокам сердца. В зависимости от расположения су-
женного сегмента относительно артериального протока различают 2 типа коарктации. При пре-дуктальном (младенческом) типе суженный сегмент расположен проксимальнее устья артериального протока. Коарктация аорты предукталъного типа часто сочетается с другими врожденными пороками сердца, распознается уже в младенческом возрасте по значительной разнице величины перфузии верхней и нижней половин тела и цианозу нижней половины. Верхняя половина тела получает кровоснабжение от аорты, а нижняя — от легочной артерии. Постдуктальная коарктация аорты может оставаться необнаруженной пока пациент не повзрослеет. Клинические проявления и гемодинамическая значимость этого порока зависят от степени сужения аорты и разветвленности коллатералей в нижней половине тела (анастомозы между межреберными артериями и внутренними грудными, подлопаточными и латеральными грудными артериями). Обычно отмечается артериальная гипертензия верхней половины тела, которая, в ряде случаев, сопровождается недостаточностью ЛЖ.
Анестезия
