Предоперационное обследование. Сложность врожденных пороков сердца и их опе­ративной коррекции требуют тесного сотрудниче­ства анестезиолога

Сложность врожденных пороков сердца и их опе­ративной коррекции требуют тесного сотрудниче­ства анестезиолога, кардиолога и хирурга. Перед хирургическим вмешательством нужно всесторон­не оценить гемодинамическую значимость порока и составить план операции. Необходимо макси­мально улучшить состояние больного, устранить застойную сердечную недостаточность и легочные инфекции. Если выживаемость зависит от наличия кровотока через артериальный проток, то для предотвращения его закрытия в предоперацион­ном периоде назначают простагландин E₁ (0,05-0,1 мкг/кг/мин). Показания к операции: тяжелая гипоксемия, выраженное увеличение легочного кровотока, рефрактерная застойная сердечная не­достаточность, выраженная обструкция оттоку крови из ЛЖ, сохранение функции желудочка.

Оценка тяжести заболевания основывается на результатах клинического и лабораторного об­следования. Ухудшение состояния у детей в возра­сте до 1 года проявляется тахипноэ, цианозом и потоотделением, особенно во время кормления. Старшие дети могут жаловаться на быструю утом­ляемость. Хороший показатель тяжести заболева­ния — вес ребенка. Симптомы застойной сердечной недостаточности: тахикардия, протодиастоличес-кий ритм галопа, слабое наполнение пульса, тахи­пноэ, хрипы в легких, бронхоспазм и гепатомега-лия. Цианоз отмечают при осмотре, в то время как гипоксемию лучше всего оценивать по значениям ГАК и величине гематокрита. В отсутствие дефици­та железа выраженность полицитемии прямо про­порциональна тяжести и продолжительности ги­поксемии. При цианотических пороках часто отмечается утолщение пальцев в виде барабанных палочек. Необходимо исключить внесердечные по­роки развития, которые встречаются у 30 % боль­ных с врожденными пороками сердца.

Учитывают результаты ЭхоКГ, катетеризации сердца, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки. Ла­бораторные исследования должны включать кли­нический анализ крови с определением количества тромбоцитов, коагулограмму, электролиты, азот мочевины крови и креатинин сыворотки. У ново­рожденных и детей в критическом состоянии пока­зано определение ионизированной фракции каль­ция и глюкозы в крови.

Прединдукционный период

А. Голодание. Продолжительность периода воз­держания от еды и питья зависит от возраста ре­бенка (гл. 44). Возраст < 1 года: нельзя давать пищу в течение 4 ч перед операцией, прозрачные жидкости — в течение 2 ч перед операцией. Возраст от 1 года до 2-х лет: нельзя принимать пищу в тече­ние б ч перед операцией, пить прозрачные жидко­сти — в течение 4 ч перед операцией. Возраст > 2 лет: нельзя есть и пить в течение 8 ч перед опе­рацией. Показания к поддерживающей инфузии перед операцией: высокая чувствительность к де­гидратации, выраженная полицитемия, значитель­ная задержка начала операции.

Б. Премедикация. Выбор препаратов для пре­медикации зависит от возраста ребенка, а также от величины его сердечного и легочного резерва. Пе­ред операцией на сердце всем детям для устране­ния повышенного тонуса блуждающего нерва обычно назначают атропин в дозе 0,02 мг/кг в/м (минимальная доза 0,15 мг). Новорожденным и де­тям младше 6 мес назначают только атропин. Детям старше 6 мес, особенно с цианотическими пороками (тетрада Фалло), желательно дополни­тельно ввести седативные препараты, потому что возбуждение и плач увеличивают сброс крови справа налево. Некоторые врачи дополнительно назначают больным в возрасте от 6 мес до 1 года пентобарбитал в/м в дозе 2 мг/кг. Детям старше 1 года вместе с атропином назначают морфин в/м (0,1 мг/кг) и пентобарбитал в/м (2-3 мг/кг). В ка­честве альтернативного варианта можно использо­вать мидазолам внутрь (0,5-0,6 мг/кг), интрана-зально (0,2-0,3 мг/кг) или в/м (0,08 мг/кг).

Индукция анестезии