Сложность врожденных пороков сердца и их оперативной коррекции требуют тесного сотрудничества анестезиолога, кардиолога и хирурга. Перед хирургическим вмешательством нужно всесторонне оценить гемодинамическую значимость порока и составить план операции. Необходимо максимально улучшить состояние больного, устранить застойную сердечную недостаточность и легочные инфекции. Если выживаемость зависит от наличия кровотока через артериальный проток, то для предотвращения его закрытия в предоперационном периоде назначают простагландин E1 (0,05-0,1 мкг/кг/мин). Показания к операции: тяжелая гипоксемия, выраженное увеличение легочного кровотока, рефрактерная застойная сердечная недостаточность, выраженная обструкция оттоку крови из ЛЖ, сохранение функции желудочка.
Оценка тяжести заболевания основывается на результатах клинического и лабораторного обследования. Ухудшение состояния у детей в возрасте до 1 года проявляется тахипноэ, цианозом и потоотделением, особенно во время кормления. Старшие дети могут жаловаться на быструю утомляемость. Хороший показатель тяжести заболевания — вес ребенка. Симптомы застойной сердечной недостаточности: тахикардия, протодиастоличес-кий ритм галопа, слабое наполнение пульса, тахипноэ, хрипы в легких, бронхоспазм и гепатомега-лия. Цианоз отмечают при осмотре, в то время как гипоксемию лучше всего оценивать по значениям ГАК и величине гематокрита. В отсутствие дефицита железа выраженность полицитемии прямо пропорциональна тяжести и продолжительности гипоксемии. При цианотических пороках часто отмечается утолщение пальцев в виде барабанных палочек. Необходимо исключить внесердечные пороки развития, которые встречаются у 30 % больных с врожденными пороками сердца.
Учитывают результаты ЭхоКГ, катетеризации сердца, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки. Лабораторные исследования должны включать клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов, коагулограмму, электролиты, азот мочевины крови и креатинин сыворотки. У новорожденных и детей в критическом состоянии показано определение ионизированной фракции кальция и глюкозы в крови.
Прединдукционный период
А. Голодание. Продолжительность периода воздержания от еды и питья зависит от возраста ребенка (гл. 44). Возраст < 1 года: нельзя давать пищу в течение 4 ч перед операцией, прозрачные жидкости — в течение 2 ч перед операцией. Возраст от 1 года до 2-х лет: нельзя принимать пищу в течение б ч перед операцией, пить прозрачные жидкости — в течение 4 ч перед операцией. Возраст > 2 лет: нельзя есть и пить в течение 8 ч перед операцией. Показания к поддерживающей инфузии перед операцией: высокая чувствительность к дегидратации, выраженная полицитемия, значительная задержка начала операции.
Б. Премедикация. Выбор препаратов для премедикации зависит от возраста ребенка, а также от величины его сердечного и легочного резерва. Перед операцией на сердце всем детям для устранения повышенного тонуса блуждающего нерва обычно назначают атропин в дозе 0,02 мг/кг в/м (минимальная доза 0,15 мг). Новорожденным и детям младше 6 мес назначают только атропин. Детям старше 6 мес, особенно с цианотическими пороками (тетрада Фалло), желательно дополнительно ввести седативные препараты, потому что возбуждение и плач увеличивают сброс крови справа налево. Некоторые врачи дополнительно назначают больным в возрасте от 6 мес до 1 года пентобарбитал в/м в дозе 2 мг/кг. Детям старше 1 года вместе с атропином назначают морфин в/м (0,1 мг/кг) и пентобарбитал в/м (2-3 мг/кг). В качестве альтернативного варианта можно использовать мидазолам внутрь (0,5-0,6 мг/кг), интрана-зально (0,2-0,3 мг/кг) или в/м (0,08 мг/кг).
Индукция анестезии
