Взаимодействие с лекарственными средствами. Сочетанное применение опиоидов, особенно мепе-ридина, с ингибиторами МАО может вызвать ос­тановку дыхания

Сочетанное применение опиоидов, особенно мепе-ридина, с ингибиторами МАО может вызвать ос­тановку дыхания, артериальную гипертонию или гипотонию и гипертермию. Причина этого небла­гоприятного взаимодействия неизвестна.

Барбитураты, бензодиазепины и другие депрес­санты ЦНС проявляют синергизм в отношении влияния опиатов на кровообращение, дыхание и сознание.

Семидневный курс лечения эритромицином замедляет биотрансформацию алфентанила (но не суфентанила), что вызывает пролонгированную седацию и депрессию дыхания.

Кетамин

Механизм действия

Кетамин оказывает многостороннее влияние на ЦНС, включая блокаду полисинаптических реф­лексов спинного мозга и подавление эффектов воз­буждающих нейротрансмиттеров в отдельных уча­стках головного мозга. В отличие от барбитуратов, вызывающих депрессию ретикулярной активиру­ющей системы, кетамин функционально разобща­ет, или диссоциирует, таламус (который переклю­чает сенсорные импульсы из ретикулярной активирующей системы на кору больших полуша­рий) и лимбическую кору (которая вовлечена в осознание ощущений). В то время как некоторые нейроны головного мозга функционально подав­лены, другие, наоборот, находятся в состоянии то­нического возбуждения. Клинически состояние диссоциативной анестезии характеризуется тем, что больной кажется бодрствующим (он открыва­ет глаза, глотает, мышцы сокращаются), но у него отсутствует способность анализировать сенсорные стимулы и реагировать на них. Доказано существо­вание специфических кетаминовых рецепторов и их взаимодействие с опиатными рецепторами.

Влияние структуры на активность

Кетамин (рис. 8-9) представляет собой структур­ный аналог фенциклидина. Кетамин в 10 раз сла­бее фенциклидина и вызывает многие из его пси-хомиметических эффектов. Увеличение силы действия изомера свидетельствует о существова­нии стереоспецифического рецептора.

Фармакокинетика

А. Абсорбция. Кетамин применяют в/в или в/м (табл. 8-7). Через 10-15 мин после в/м введения концентрация кетамина в плазме достигает пико­вых значений.

Б. Распределение. Кетамин сильнее, чем тиопентал, растворяется в жирах и в меньшей степени связывается с белками; при физиологическом рН степень их ионизации одинакова. Наличие таких свойств, наряду с обусловленным действием пре­парата увеличением мозгового кровотока и сердеч­ного выброса, приводит к быстрому поглощению кетамина мозгом и последующему перераспреде­лению (период полусуществования в фазе распре­деления составляет 10-15 мин). Пробуждение обусловлено перераспределением препарата в пе­риферическую камеру.

В. Биотрансформация. Кетамин подвергается биотрансформации в печени, при этом образуется несколько метаболитов. Некоторые метаболиты (например, норкетамин) сохраняют анестетичес­кую активность. При многократных анестезиях кетамином может возникнуть толерантность к препарату, что частично объясняется индукцией печеночных ферментов. Короткий период полусу­ществования кетамина в фазе элиминации обус­ловлен значительным поглощением в печени (от­ношение печеночной экстракции составляет 0,9).

Г. Экскреция. Конечные продукты биотранс­формации выделяются через почки.

Влияние на организм

А. Сердечно-сосудистая система. Резко отличаясь от всех остальных анестетиков, кетамин увеличи-

вает артериальное давление, ЧСС и сердечный выб­рос (табл. 8-8). Этот опосредованный эффект обусловлен стимуляцией центральных отделов сим­патической нервной системы. Данным изменениям сопутствует увеличение работы сердца и повыше­ние давления в легочной артерии. Вследствие сти­муляции кровообращения кетамин нецелесообраз­но использовать при ИБС, нелеченной или неправильно леченной артериальной гипертонии, сердечной недостаточности и артериальных анев­ризмах. С одной стороны, кетамин оказывает пря­мое угнетающее влияние на миокард, которое про­является при симпатической блокаде (например, при разрыве спинного мозга) или истощении запа­сов катехоламинов (например, в терминальной фазе шока). С другой стороны, опосредованная сти­муляция кровообращения делает кетамин препара­том выбора при остром гиповолемическом шоке.

Б. Система дыхания. Стандартные индукцион­ные дозы кетамина влияют на дыхание незначи­тельно. При быстром струйном введении или при сочетании с опиоидами возможно развитие апноэ. Кетамин — мощный бронходилататор, что при бронхиальной астме делает его идеальным анесте­тиком для индукции. Хотя рефлексы с верхних ды­хательных путей обычно не угнетаются, при повы­шенном риске аспирации показана интубация трахеи (гл. 15, раздел "Случай из практики"). Кета­мин усиливает слюноотделение, что можно пред­отвратить предварительным введением холино-блокатора.

В. Центральная нервная система. Параллель­но стимуляции кровообращения кетамин увеличи­вает потребление кислорода головным мозгом, мозговой кровоток и внутричерепное давление. Следовательно, внутричерепные объемные образования — противопоказание к применению кета-мина. Кетамин может вызывать миоклонические движения, обусловленные подкорковой электри­ческой активностью, не выявляемой на ЭЭГ. Не­желательные психомиметические эффекты (на­пример, иллюзии, устрашающие сновидения, делирий) на этапе пробуждения реже возникают при использовании бензодиазепинов в премедика­ции и у детей. Кетамин — самый "полноценный" из неингаляционных анестетиков, потому что он вы­зывает аналгезию, амнезию и утрату сознания.

Рис. 8-9. Структура кетамина, этомидата, пропофола и дроперидола. Обратите внимание на сходство между кетами-ном и фенциклидином, а также между дроперидолом и галоперидолом

ТАБЛИЦА 8-7. Показания к применению и дозы кетамина, этомидата, пропофола и дроперидола

Препарат	Показания к применению	Путь введения	Доза
Кетамин	Индукция	В/в, в/м	1 -2 мг/кг, 3-5 мг/кг
Этомидат	Индукция	В/в	0,2-0,5 мг/кг
Пропофол (диприван)	Индукция	В/в	1-2,5 мг/кг
	Интраоперационная анестезия	В/в инфузия	50-200 мкг/(кг х мин)
	Седация	В/в инфузия	25-100 мкг/(кг х мин)
Дроперидол	Премедикация	В/м	0,04-0,07 мг/кг
	Седация	В/в	0,02-0,07 мг/кг
	Устранение рвоты	В/в	0,05 мг/кг1

¹ Максимальная доза у взрослых, которая не замедляет пробуждение, составляет 1,25-2,5 мг.