Взаимодействие с лекарственными средствами. Кетамин потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов (см

Кетамин потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов (см. гл. 9). Сочетанное применение теофиллина и кетамина повышает риск развития судорог. Диазепам ослабляет обусловленную кета-мином стимуляцию кровообращения и удлиняет период его полусуществования в фазе элиминации. Кетамин вызывает депрессию миокарда при введе­нии на фоне галотана или, в меньшей степени, дру­гих ингаляционных анестетиков. Препараты лития могут пролонгировать действие кетамина.

ТАБЛИЦА 8-8. Влияние неингаляционных анестетиков на организм

	Сердечно-сосудистая система	Система дыхания	Центральная нервная система
Препарат	ЧСС	АДср.	Вент. драйв	БД	MK	CMRO2	ВЧД
Барбитураты
Тиопентал	↑↑	↓↓	↓↓↓	↓	↓↓↓	↓↓↓	↓↓↓
Тиамилал	↑↑	↓↓	↓↓↓	↓	↓↓↓	↓↓↓	↓↓↓
Метогекситал	↑↑	↓↓	↓↓↓		↓↓↓	↓↓↓	↓↓↓
Бензодиазепины
Диазепам	о/↑	↓	↓↓	о	↓↓↓	↓↓	↓↓
Лоразепам	о/↑	↓	↓↓	о	↓↓	↓↓	↓↓
Мидазолам	↑	↓↓	↓↓	о	↓↓	↓↓	↓↓
Опиоиды
Меперидин1	↑	↓	↓↓↓	↑	↓	↓	↓
Морфин1	↓	↓	↓↓↓	↑	↓	↓	↓
Фентанил	↓↓	↓	↓↓↓	о	↓	↓	↓
Суфентанил	↓↓	↓	↓↓↓	о	↓	↓	↓
Алфентанил	↓↓	↓↓	↓↓↓	о	↓	↓	↓
Кетамин	↑↑	↑↑	↓	↑↑↑	↑↑↑	↑	↑↑↑
Этомидат	о	↓	↓	о	↓↓↓	↓↓↓	↓↓↓
Пропофол	о	↓↓↓	↓↓↓	о	↓↓↓	↓↓↓	↓↓↓
Дроперидол	↑	↓↓	о	о	↓		↓

Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений; АДср. — среднее артериальное давление; Вент, драйв — вентиляцион­ный драйв; БД — бронходилатация; MK — мозговой кровоток; CMRO₂- метаболические потребности мозга в кислороде; ВЧД — внутричерепное давление; О — эффекта нет;

0/↑ — эффекта нет или незначительное увеличение; ↓—уменьшение (умеренное, среднее, выраженное); ↑ — увеличение (умеренное, среднее, выраженное). ¹ Влияние меперидина и морфина на АДср. и просвет бронхов обусловлено высвобождением гистамина.

Этомидат Механизм действия

Этомидат угнетает ретикулярную активирующую систему и имитирует ингибирующие эффекты гам-ма-аминомасляной кислоты. В отличие от барби­туратов этомидат может устранять ингибирующее влияние центров, регулирующих экстрапирамид­ную двигательную активность. Миоклоническая активность в 30-60 % случаев обусловлена именно этим растормаживанием.

Влияние структуры на активность

Этомидат, который содержит карбоксилированный имидазол, структурно отличается от остальных ане­стетиков (рис. 8-9). Наличие имидазольного кольца обепечивает водорастворимость в кислой среде и жирорастворимость при физиологическом значе­нии рН. Препарат этомидата растворен в пропилен-гликоле. При введении раствор этомидата часто вызывает боль по ходу вены, которую можно умень­шить предварительной инъекцией лидокаина.

Фармакокинетика

А. Абсорбция. Этомидат применяют только внут­ривенно и используют для индукции анестезии (табл. 8-7).

Б. Распределение. Несмотря на высокую сте­пень связи с белками, этомидат характеризуется очень быстрым началом действия вследствие вы­сокой жирорастворимости и большой неионизиро­ванной фракции при физиологическом рН. Про­буждение обусловлено перераспределением.

В. Биотрансформация. Ферменты микросом печени и эстеразы плазмы быстро гидролизуют этомидат до неактивных метаболитов. Биотранс­формация этомидата протекает в 5 раз быстрее та­ковой тиопентала.

Г. Экскреция. Конечные продукты метаболиз­ма выделяются в основном с мочой.

Влияние на организм

А. Сердечно-сосудистая система. Этомидат ока­зывает незначительное влияние на кровообраще-

ние. Умеренно снижаются ОПСС и артериальное давление. Сократимость миокарда и сердечный выброс не изменяются. Высвобождения гистамина не происходит.

Б. Система дыхания. Этомидат влияет на вен­тиляцию в меньшей степени, чем барбитураты и бензодиазепины. Даже индукционные дозы обыч­но не вызывают апноэ, если только одновременно не вводить опиоиды.

В. Центральная нервная система. Этомидат снижает метаболические потребности головного мозга, мозговой кровоток и внутричерепное дав­ление аналогично тиопенталу. Церебральное пер-фузионное давление не снижается благодаря от­сутствию депрессии кровообращения. Этомидат вызывает изменения ЭЭГ, аналогичные таковым при образовании барбитуратов. Амплитуда сома-тосенсорных вызванных потенциалов под дей­ствием этомидата увеличивается. Послеопераци­онная тошнота и рвота возникают чаще, чем после введения барбитуратов. Риск появления тошноты и рвоты значительно снижается при включении в премедикацию противорвотных препаратов. Это­мидат дает седативный и гипнотический эффект, но не обладает аналитической активностью.

Г. Эндокринная система. Индукционные дозы этомидата вызывают преходящее угнетение фер­ментов, вовлеченных в синтез кортизола и алъдо-стерона. При длительной инфузии этомидата воз­никает недостаточность коры надпочечников, что увеличивает смертность у больных в критическом состоянии.