1. Современное оборудование для проведения реанимационных мероприятий.
2. Юридические и этические аспекты проблемы отказа от проведения реанимационных мероприятий.
3. Принципы лечения и реабилитации больных с постреанимационной болезнью.
8.Рекомендованная литература по теме занятия:
| № п/п | Наименование | Издательство | Год выпуска |
Обязательная
| 1. | Глухов А.А., Андреев, А.А., Болотских, В.И. [и др.] Основы ухода за хирургическими больными // учебное пособие | Москва, «Гэотар Медиа» | |
| 2. | Ослопов В.Н. Общий уход за больными в терапевтической клинике // учебное пособие | М.: ГЭОТАР- Медиа |
Дополнительная
| 96. | Лопатин П.В. Биоэтика // учебник | Москва, «Гэотар Медиа» | |
| 97. | Красильникова И.М. Неотложная доврачебная медицинская помощь // учебное пособие | Москва, «Гэотар Медиа» | |
| 98. | Шевченко, А.А. Клинический уход за хирургическими больными «Уроки доброты»: учебное пособие | М.: ГЭОТАР-Медиа | |
| 99. | Петров С.В. Общая хирургия | М.: ГЭОТАР- Медиа | |
| 100. | Пропедевтика хирургии: учебное пособие /ред.В.К.Гостищев. | М.: МИА |
Электронные ресурсы:
| 1. | Электронная библиотека Absotheue |
| БД Медицина | |
| 3. | БД МедАрт |
| 4. | БД Гении Медицины |
| 5. | Ресурсы Интернет |
Занятие № 20
Тема: «Основы сердечно-лёгочной реанимации. Восстановление проходимости дыхательных путей».
2.Форма организации учебного процесса: практическое занятие. Разновидность занятия: работа с наглядным пособием, демонстрация, наблюдение, опыт. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный.
3.Значение темы: процент больных с хирургической патологией ежегодно возрастает, возрастает число оперативных вмешательств. Вопросы ухода за больными после операции очень важны, особенно личная гигиена больного, роль медицинского персонала в санитарно-гигиенических проблемах больного. Правильный гигиенический режим, особенно у больных в послеоперационном периоде – залог благоприятного течения всего заболевания.
4.Цели обучения:
- общая
способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);
- способностью и готовностью к анализу мировоззренческих, социально и личностно значимых философских проблем, основных философских категорий, к самосовершенствованию (ОК-2);
- способностью и готовностью обеспечивать рациональную организацию труда среднего и младшего медицинского персонала медицинских организаций (ПК-29).
- способностью и готовностью использовать нормативную документацию, принятую в здравоохранении (законы Российской Федерации, технические регламенты, международные и национальные стандарты, приказы, рекомендации, терминологию, международные системы единиц (СИ), действующие международные классификации), а также документацию для оценки качества и эффективности работы медицинских организаций (ПК-27);
- учебная:
Знать устройство функциональной кровати; уметь проводить смену постельного и нательного белья; владеть навыками ухода за кожей, волосами, полостью рта, глазами.
5. План изучения темы:
Контроль исходного уровня знаний.
Основные понятия и положения темы.
Реанимация — это комплекс мероприятий, направленных на оживление организма.
Задачей реаниматолога являются восстановление и поддержание сердечной деятельности, дыхания и обмена веществ больного. Реанимация наиболее эффективна в случаях внезапной остановки сердца при сохранившихся компенсаторных возможностях организма. Если же остановка сердца произошла на фоне тяжелого неизлечимого заболевания, когда полностью истощены компенсаторные возможности организма, реанимация неэффективна.
Различают три вида терминальных состояний в зависимости от клинических признаков со стороны ЦНС, ССС и дыхательной системы. Это преагональное состояние, агония и клиническая смерть.
Клинические признаки со стороны ЦНС:
Сознание.
Глазные рефлексы (роговичный, зрачка на свет.)
Клинические признаки со стороны ССС:
Пульс.
Артериальное давление.
Тоны сердца.
Клинические признаки со стороны дыхательной системы:
Наличие экскурсии грудной клетки.
Частота и глубина дыхания.
Преагональное состояние.
Затемненное или спутанное сознание.
Глазные рефлексы сохранены.
Нитевидный или слабый частый пульс, возможно не прощупывается.
Артериальное давление 60 – 70 мм. рт. ст., может не определятся.
Агония.
Сознание отсутствует.
Арефлексия.
Пульс с трудом прощупывается только на сонных артериях, но чаще исчезает совсем.
Артериальное давление не определяется.
Тоны сердца резко приглушены.
Дыхание поверхностное, аритмичное, судорожное или значительно урежено.
Клиническая смерть.
Наступает сразу после остановки дыхания и кровообращения. Это своеобразное переходное состояние от жизни к смерти, длящееся 3—5 мин. Основные обменные процессы резко снижены и в отсутствие кислорода осуществляются за счет анаэробного гликолиза. Через 5—6 мин развиваются необратимые явления, прежде всего в ЦНС, и наступает истинная, или биологическая, смерть.
Остановка сердца может быть внезапной или постепенной на фоне длительного хронического заболевания; в последнем случае остановке сердца предшествуют преагональное состояние и агония. Причинами внезапной остановки сердца являются инфаркт миокарда, закупорка (обструкция) верхних дыхательных путей инородными телами, рефлекторная остановка сердца, ранение сердца, анафилактический шок, электротравма, утопление, тяжелые метаболические нарушения (гиперкалиемия, метаболический ацидоз).
Признаками остановки сердца, т. е. наступления клинической смерти, являются:
1) Отсутствие пульса на сонной артерии; 2) расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет; 3) остановка дыхания; 4) отсутствие сознания; 5) бледность, реже цианоз кожных покровов; 6) отсутствие пульса на периферических артериях; 7) отсутствие артериального давления; 8) отсутствие тонов сердца.
Время для установления диагноза клинической смерти должно быть предельно коротким. Абсолютные признаки — отсутствие пульса на сонной артерии, остановка дыхания, расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет. При наличии этих признаков следует сразу же приступить к реанимации. Сердечно-легочная реанимация. Существует 4 этапа сердечно-легочной реанимации: 1 — восстаномение проходимости дыхательных путей; II — искусственная вентиляция легких; III — массаж сердца; IV — дифференциальная диагностика, лекарственная терапия, дефибрилляция сердца.
I — восстановление проходимости дыхательных путей; II — искусственная вентиляция легких; III — массаж сердца; IV — дифференциальная диагностика, лекарственная терапия, дефибрилляция сердца.
Первые три этапа могут быть проведены во внебольничных условиях и немедицинским персоналом, имеющим соответствующие навыки по реанимации; IV этап осуществляется врачами скорой помощи и реанимационных отделений.
Этап 1—восстановление проходимости дыхательных путей.
Причиной нарушения проходимости дыхательных путей могут быть слизь, мокрота, рвотные массы, кровь, инородные тела, западение языка.
Пострадавшего или больного необходимо уложить на, спину на твердую поверхность, повернув голову набок, скрещенными 1 и II пальцами левой руки раскрыть рот и очистить полость рта носовым платком или салфеткой, намотанными на II или III палец правой руки. Затем голову повернуть прямо и максимально запрокинуть назад. При этом одна рука размещается под шеей, другая располагается на лбу и фиксирует голову в запрокинутом виде. При запрокидывании. Головы назад нижняя челюсть оттесняется вверх вместе с корнем языка, что восстанавливает проходимость дыхательных путей. Для устранения непроходимости дыхательных путей применяют также воздуховоды.
Этап П—искусственная вентиляция легких.
На первых этапах сердечно-легочной реанимации она осуществляется методами изо рта в рог, изо рта в нос и изо рта в рот и в нос.
Для проведения искусственного дыхания изо рта в рот, оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего, а если пострадавший лежит на земле, то опускается на колени, одну руку подсовывает под шею, вторую кладет на лоб и максимально запрокидывает голову назад, 1 и II пальцами зажимает крылья носа, делает вдох и, плотно прижав свой рот ко рту пострадавшего, делает резкий выдох. Затем отстраняется для осуществления больным пассивного выдоха. Объем вдуваемого воздуха — от 500 до 700 мл. Частота дыхания 12—18 в 1 мин. Контролем правильности проведения искусственного дыхания является экскурсия грудной клетки — раздувание при вдохе и спадение при выдохе.
При травматических повреждениях нижней челюсти или в случах, когда челюсти плотно стиснуты, рекомендуется проводить ИВЛ методом изо рта в нос. Для этого, положив руку на лоб, запрокидывают голову назад, другой рукой захватывают нижнюю челюсть и плотно прижимают ее к верхней челюсти, закрывая рот. Губами захватывают нос пострадавшего и производят выдох. У новорожденных детей ИВЛ осуществляется методом изо рта в рот и в нос. Голова ребенка запрокинута назад. Своим ртом реаниматор охватывает рот и нос ребенка и осуществляет вдох. Дыхательный объем новорожденного составляет 30 мл, частота дыхания 25—30 в 1 мин. В описанных случаях ИВЛ необходимо осуществлять через марлю или носовой платок, чтобы предупредить инфицирование дыхательных путей того, кто проводит реанимацию. С этой же целью ИВЛ можно проводить с помощью S-образной трубки (воздуховод), которая используется только медицинским персоналом. Трубка изогнута, удерживает корень языка от западения и тем самым предупреждает обтурацию дыхательных путей. Трубку вводят в ротовую полость изогнутым концом вверх, скользя по нижнему краю верхней челюсти. На уровне корня языка поворачивают её на 180°. Манжетка трубки плотно закрывает рот пострадавшего, а нос его зажимают пальцами. Через свободный просвет трубки осуществляют дыхание.
ИВЛ можно проводить также лицевой маской с мешком Амбу. Маску накладывают на лицо пострадавшего, закрывая рот и нос. Узкую носовую часть маски фиксируют большим пальцем, нижнюю челюсть приподнимают вверх тремя пальцами (III, IV, V). II палец фиксирует нижнюю часть маски. Одновременно голова фиксируется в запрокинутом положении. Ритмичным сжатием мешка свободной рукой производят вдох, пассивный выдох осуществляется через особый клапан в атмосферу. К мешку можно подвести кислород. Признаком правильности проведения искусственного дыхания
служит – экскурсия грудной клетки.
Этап III—массаж сердца.
Сжатие сердца позволяет искусственно создать сердечный выброс и поддержать циркуляцию крови в организме. При этом восстанавливается кровообращение жизненно важных органов: мозга, сердца, легких, печени, почек. Различают непрямой (закрытый) и прямой (открытый) массаж сердца.
До начала массажа сердца, при желудочковой тахикардии без пульса, нужно использовать прекардиальный удар. На догоспитальном этапе, как правило, проводят непрямой массаж, при котором сердце сжимают между грудиной и позвоночником. Манипуляцию проводят, уложив больного на твердую поверхность или подложив под его грудную клетку щит. Ладони накладывают одна на другую под прямым углом, расположив их на нижней трети грудины и отступив кверху от места прикрепления мечевидного отростка к грудине на 2 см. Надавливая на грудину с усилием, равным 8—9 кг, смещают ее к позвоночнику на 4—5 см. Массаж сердца осуществляют непрерывно ритмичным надавливанием на грудину выпрямленными руками с частотой 60 надавливаний в 1 мин.
У детей до 10 лет массаж сердца выполняют одной рукой с частотой 80 надавливаний в 1 мин. У новорожденных наружный массаж сердца проводят двумя (II и III) пальцами, располагая их параллельно сагиттальной плоскости грудины. Частота надавливаний 120 в 1 мин.
Прямой массаж сердца применяют при операциях на грудной клетке, множественных переломах ребер, деформациях грудной клетки и неэффективном непрямом массаже. Для осуществления прямого массажа сердца производят вскрытие грудной клетки в четвертом межреберье слева. Руку вводят в грудную полость, четыре пальца подводят под нижнюю поверхность сердца, большой палец располагают на его передней поверхности. Проводят массаж ритмичным сжатием сердца. При операциях, когда грудная клетка широко раскрыта, массаж сердца можно проводить двумя руками. При тампонаде сердца необходимо вскрыть перикард.
Реанимационные мероприятия могут проводить один или два человека. При проведении реанимационных мероприятий одним человеком, оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего. После установления диагноза остановки сердца очищают полость рта и производят 4 вдувания в легкие методами изо рта в рот или изо рта в нос. Затем последовательно чередуют 5 надавливаний на грудину с 2 вдуваниями в легкие.
Если реанимационные мероприятия проводят два человека, один из них осуществляет массаж сердца, другой — ИВЛ. Соотношение между ИВЛ и закрытым массажем составляет 1:5, т.е. одно вдувание в легкие осуществляется через каждые 5 надавливаний на грудину. Проводящий ИВЛ контролирует по наличию пульсации на сонной артерии правильность проведения массажа сердца, а также следит за состоянием зрачка. Два человека, проводящие реанимацию, периодически меняются.
Реанимационные мероприятия у новорожденных проводит один человек, который осуществляет последовательно 3 вдувания в легкие, а затем 15 надавливаний на грудину.
Об эффективности реанимации судят по сужению зрачка, появлению его реакции на свет и наличию роговичного рефлекса. Поэтому реаниматор периодически должен следить за состоянием зрачка. Через каждые 2—3 мин необходимо прекращать массаж сердца, чтобы определить появление самостоятельных сокращений сердца по пульсу на сонной артерии. При их появлении массаж сердца прекращают и продолжают ИВЛ. Показанием к прекращению реанимационных мероприятий в случае их неэффективности служат четкие признаки биологической смерти. Но имеет смысл продолжить их, через 20 – 30 мин, в случае: реанимации детей, при утоплении, при рецидивирующей фибрилляции желудочков или когда пострадавший находится в состоянии гипотермии.
Этапам сердечно-легочной реанимации (восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ, непрямой массаж сердца) обучают широкие массы населения — школьников, рабочих на производстве, студентов, работников специальных служб (милиции, ГАИ, пожарной охраны, службы спасения на воде), средний медицинский персонал.
Этап IV— дифференциальная диагностика, медикаментозная терапия, дефибрилляция сердца.
Осуществляется только врачами-специалистами в отделении реанимации или в реанимобиле. На этом этапе проводят такие сложные манипуляции, как электрокардиографическое исследование, внутривенное или внутрисердечное введение лекарственных средств: 0,1% раствор адреналина—1 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида; 10% раствор кальция хлорида — 10 мл; 2% раствор натрия гидрокарбоната — 20 мл. Допустимо введение адреналина эндотрахеально (через интубационную трубку или путем прокола трахеи) в связи с высокой всасывающей способностью слизистой оболочки трахеи.
При крупноволновой фибрилляции, регистрируемой кардиоскопом или электрокардиографом, проводится дефибрилляция (мощность тока, начиная с 3 кВт). Предельного числа дефибрилляций не существует, но не меньше трех. Первый электрод дефибриллятора следует наложить во втором межреберии справа. Второй, в области верхушки сердца (пятое межреберие справа на 1 – 2 см. кнутри от срединноключичной линии).
5.3. Самостоятельная работа по теме:
1. Работа в хирургическом отделении и операционном блоке.
5.4. Итоговый контроль знаний:
· ответы на вопросы по теме занятия;
· решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.
Домашнее задание для уяснения темы занятия.
Контрольные вопросы
22. Что называется реаниматологией?
23. Что называется реанимацией?
24. Кого называют реаниматологом?
25. Кого называют реаниматором?
26. Назовите признаки биологической смерти.
27. Назовите признаки клинической смерти.
28. Какова продолжительность клинической смерти?
29. Признаки обструкции верхних дыхательных путей.
30. Каковы наиболее частые причины обструкции верхних дыхательных путей?
31. Назовите приемы восстановления проходимости верхних дыхательных путей на этапе оказания первой помощи.
32. Назовите приемы восстановления проходимости верхних дыхательных путей на этапе оказания квалифицированной помощи.
33. Как проверить эффективность восстановления проходимости верхних дыхательных путей?
34. Виды искусственной вентиляции легких.
35. Критерии эффективности искусственной вентиляции легких на этапе оказания первой помощи.
36. Виды массажа сердца.
37. Техника непрямого массажа сердца.
38. Критерии эффективности непрямого массажа сердца.
39. Техника проведения реанимационных мероприятий при оказании помощи одним и двумя реаниматорами.
40. Критерии эффективности реанимации.
41. Продолжительность реанимационных мероприятий.
42. Показания к прекращению реанимационных мероприятий, принципы констатации смерти.
Тестовые задания.
1.Можно ли вывести человека из состояния биологической смерти:
1) возможно полное оживление
2) нет
3) возможно частичное оживление
4) в зависимости от причины смерти
5) возможно при продолжительных реанимационных мероприятиях
2.Способом массажа сердца не является:
1) непрямой
2) чрезпоясничный
3) прямой
4) через диафрагму
5) трансторакальный
3.Следует ли продолжать реанимацию, если сердце не запускается 10-15 минут:
1) следует
2) не следует
3) зависит от причины клинической смерти
4) если не восстановилось дыхание – прекратить
5) если не заработало сердце – прекратить
4.К критериям эффективности реанимационных мероприятий не относится:
1) порозовение кожных покровов
2) сужение зрачка
3) повышение АД до 70-80 мм рт.ст.
4) расширение зрачка, отсутствие реакции на свет
5) восстановление работы сердца
5.Наличие каких признаков в течение 1,5-2 часов говорит о необратимых изменениях в организме:
1) отсутствие сознания и спонтанного дыхания
2) отсутствие спонтанного дыхания, работы сердца, рефлексов, биотоков мозга
3) отсутствие биотоков мозга, рефлексов
4) отсутствие дыхания и работы сердца
5) отсутствие рефлексов и дыхания
6.Предвестником остановки сердца не является:
1) мерцательная аритмия
2) синусовый ритм 90-100 ударов в минуту
3) пароксизмальная тахикардия
4) брадикардия 30-40 ударов в минуту
5) экстрасистолия
7.Какие функции организма нужно восстанавливать в первую очередь при умирании:
1) газообмен и кровоток
2) самостоятельное дыхание
3) функцию почек
4) функцию печени
5) сознание
8.Лекарственное средство, вызывающее расслабление сердечной мышцы – это:
1) CaСl2
2) адреналин
3) норадреналин
4) калия хлорид
5) Эфедрин
9.Эффективна ли трахеостомия при клинической смерти:
1) да
2) нет
3) в зависимости от причины клинической смерти
4) в зависимости от продолжительности клинической смерти
5) в зависимости от возраста пострадавшего
10.Прямым эффектом от внутриартериального введения крови не является:
1) повышение тонуса сосудов
2) стимуляция работы сердца
3) увеличение ОЦК
4) восстановление дыхания
5) увеличение кислородной емкости крови
Ситуационные задачи.
Задача 1
В отделении неврологиии для больных с ОНМК (острым нарушением мозгового кровообращения) ККБ после кормления больного с нарушением глотательного рефлекса протёртой пищей лицо больного приобрело цианотичную окраску, произошла остановка дыхания и сердца.
1) Вследствие чего произошла остановка?
2) Что необходимо сделать перед началом сердечно – лёгочной реанимации?
3) Какие меры предосторожности необходимо предпринять при проведении искусственного дыхания для защиты оказывающего помощь от бактериальной инфекции?
4) Опишите положение, которое нужно придать больному для проведения сердечно-лёгочной реанимации.
5) Опишите технику проведения сердечно-лёгочной реанимации.
Задача 2
В отделении пульмонологии ККБ больной с обструкцией дыхательных путей вследствие скопления гнойного отделяемого в бронхиальном дереве дал остановку дыхания и сердечной деятельности.
1) Что нужно сделать перед началом сердечно-лёгочной реанимации?
2) Каким методом будет проводится искусственное дыхание в условиях стационара?
3) Назовите «азбуку реанимации»
4) Назовите соотношение числа вдохов к числу стимуляций работы сердца при проведении сердечно-лёгочной реанимации одним человеком
5) Опишите последовательность действий при проведении сердечно-лёгочной реанимации.
Задача 3
Вы находитесь в гостях у своих друзей. Ребёнок 11 месяцев подавился пуговицей, начал задыхаться. К моменту, когда вы его обнаружили дыхание отсутствовало, кожные покровы приобрели восковую бледность, пульс нитевидный, слабый.
1) Что нужно предпринять перед началом реанимационных мероприятий?
2) Необходимо ли в данном случае проводить закрытый массаж сердца?
3) Чем отличается техника проведения искусственного дыхания и закрытого массажа сердца у младенцев до 1 года
4) Назовите алгоритм сердечно-лёгочной реанимации
5) Назовите виды утопления (классификация по причине остановки дыхания)
Задача 4
Вы идёте по улице. Перед вами на дороге лежит человек без видимых признаков повреждения.
1) Алгоритм действий при обнаружении пострадавшего
2) Назовите азбуку реанимации
3) Назовите пять правил нанесения прекардиального удара по груди
4) Бывает ли остановка дыхания без остановки сердца?
5) Алгоритм проведения сердечно-лёгочной реанимации.
Задача 5
В хирургическом отделении больной на 3-ий день после операции по аппендэктомии поднялся с постели. Появился цианоз верхней половины тела, больной упал в обморок. Наступила остановка дыхания, пульс на периферических сосудах не прощупывается.
1) Опишите метод Сафара (правило АВС)
2) Какие ещё буквы включает в себя ”азбука реанимации”? Расшифруйте.
3) Опишите особенности проведение сердечно-лёгочной реанимации у детей 1-8 лет.
4) Каким методом проводят искусственное дыхание в условиях стационара?
5) Как можно стимулировать работу сердца при реанимации?
