Урогенитальный хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, кандидоз, бактериальный вагиноз

Владикавказ 2012

Цель занятия: приобретение современных знаний по течению хламидиоза, мико- и уреаплазмоза, урогенитального кандидоза и бактериального вагиноза, практических навыков и умений по и клинической, лабораторной и дифференциальной диагностике, выбору оптимальных методов терапии и профилактики.

Содержание обучения

1. Урогенитальный хламидиоз: характеристика возбудителя, классификация.

2. Хламидиоз у мужчин

3. Хламидиоз у женщин

4. Болезнь Рейтера

5. Диагностика хламидиоза

6. Лечение хламидиоза

7. Урогенитальный микоплазмоз: эпидемиология и общая патология

8. Клинические проявления

9. Диагностика и лечение

10. Урогенитальный кандидоз

11. Бактериальный вагиноз

Информационный блок:

Урогенитальный хламидоз

Патоморфология

C.Trachomatis - патогенная грамотрицательная бактерия, открытая в 1903 году Л. Гельберштедтером и С.Провачеком, входит в порядок Chlamydiales, семейство Chlamidiaceae, род Chlamidia.

Помимо C.trachomatis в него входят еще 3 вида: С.psittaci, С.pecorum, С.pneumoniae.

Все хламидии сходны по морфологическим признакам, имеют общий родоспецифический антиген.

Главной биологической особенностью хламидии является их уникальный облигатный внутриклеточный цикл развития, в котором участвуют две формы возбудителя - адаптированные к внеклеточному выживанию, мало подверженные действию антибактериальных препратов элементарные тельца диаметром 0,2-0,3 мкм и внутриклеточные спороподобные, метаболически активные (но не вырабатывающие собственной энергии, а живущие за счет энергии клетки-хозяина) ретикулярные тельца - форма внутриклеточного существования паразита, обеспечивающая его репродукцию - диаметр их 0,5-1,0 мкм. Посредством специфических рецепторов элементарные тельца прикрепляются к клеткам эпителия, проникая внутрь их фагосом. Здесь в цитоплазматической вакуоли элементарные тельца трансформируются через стадию переходных телец в ретикулярные тельца, а последние подвергаются бинарному делению. После периода роста и деления ретикулярные тельца подвергаются обратной трансформации через стадию переходных телец в элементарные тельца. В итоге вся вакуоль заполняется элементарными тельцами и превращается во "включение" в цитоплазме клетки-хозяина. Полный внутриклеточный цикл развития хламидий при изучении in vivo на культуре продолжается 48-72 часа.

Клетка хозяина не разрушается.

Сотни новых элементарных и ретикулярных телец выделяются в межклеточные пространства, инфицируя другие клетки.

Пути передачи хламидийной инфекции:

- Половой (при урогенитальных заболеваниях)

- Интранатальный (врожденный)

- При прохождении через родовые пути

- Аутоинфицирование (глаза, суставная полость)

- Контактный (трахома)

- Аэрогенно-аэрозольный (респираторные формы, орнитоз)

- Бытовой (девочки?)

Классификация

Выделяют свежий урогенитальный хламидиоз (с давностью до 2 месяцев), который по течению делится на стадии: острую, подострую и торпидную и хронический урогенитальный хламидиоз (с давностью более 2 месяцев), обычно протекающий торпидно, обостряясь под влиянием провоцирующих факторов.

Раздел А.56

А 56.0. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта.

А 56.1. Хламидийные инфекции верхних отделов мочеполового тракта.

А 56.3. Хламидийная инфекция аноректальной области.

А 56.4. Хламидийный фарингит.

А 56.8. Хламидийные инфекции, передающиеся половым путем, другой локализации.

Клиника

Инкубационный период хламидийного уретрита, составляющий в среднем 2-3 недели, при смешанной инфекции может увеличиваться.

Урогенитальный хламидиоз у мужчин протекает чаще всего в форме уретрита. В отличие от гонорейного уретрита хламидийный уретрит протекает как правило подостро с небольшими гнойно-слизистыми выделениями и незначительными дизурическими расстройствами или торпидно, субманифестно, когда больные замечают только незначительные слизистые выделения из уретры по утрам. Нередко больные вообще не замечают торпидного уретрита, который диагностируется лишь по увеличенному количеству лейкоцитов при микроскопии соскобов из уретры. Зачастую наличие уретрита распознается врачом, когда больной обращается уже с какими-нибудь осложнениями.

Очень часто (до 80% случаев) хламидий ассоциируются с возбудителями других ИППП.

Особое значение имеет смешанная инфекция с гонококами, при которой чаще бывает клиника острого уретрита (обильные гнойные выделения из уретры, режущие боли в начале мочеиспускания, мутная от гноя моча). Смешанная инфекция с хламидиями имеет место в 30% случаев гонореи. Без лечения хламидии могут сохраняться в уретре неопределенно долго и давать различные осложнения.

Урогенитальный хламидиоз у женщин характеризуется многоочаговостью и в подавляющем большинстве случаев бессимптомностью. Именно поэтому только 10-20% женщин обращаются к врачу самостоятельно, остальные привлекаются к лечению после обнаружения хламидиоза у полового партнера, выявления при профосмотрах или при обращении в связи с развитием осложнений.

При свежем остром уретрите больные жалуются на болезненность и жжение при мочеиспускании, учащение мочеиспускания (уретроцистит); губки уретры гиперемированы, отечны, стенки уретры тестоватой консистенции, после массажа уретры из нее выделяется капля гноя. При свежем торпидном и хроническом уретритах субъективные ощущения, как правило, отсутствуют, признаков воспаления губок уретры нет. В уретре может прощупываться инфильтрация. Могут появляться скудные слизисто-гнойные выделения из наружного отверстия уретры. При уретроскопии выявляются грубые складки слизистой оболочки, мягкий инфильтрат и т.д.

Вагинит - воспаление стенок влагалища. В острой стадии беспокоят обильные выделения, зуд, жжение, покровы влагалища отечны, гиперемированы.

Бартолинит - воспаление больших желез преддверия, чаще носит катаральный характер. Хламидии локализуются в цилиндрическом эпителии выводных протоков бартолиниевой железы, обусловливая воспаление лишь устьев выводного протока железы. Но при смешанной инфекции с гонококками возможно развитие острого абсцесса железы с лихорадкой, сильными болями, что требует оперативного вмешательства.

Эндоцервицит - воспаление шейки матки - наиболее частое и типичное проявление урогенитального хламидиоза у женщин. Заболевание обычно не вызывает жалоб, но иногда больные указывают на выделения из влагалища, тянущую боль внизу живота.

Эндометрит иногда возникает в послеродовом или послеабортном периоде, когда хламидии внедряются в эпителиальные клетки слизистой оболочки тела матки. В острых случаях появляются боли внизу живота, повышается температура тела до 39 С, нарушается менструальный цикл, маточные кровотечения, обильные слизисто-гнойные выделения из шеечного канала.

Сальпингит - самое частое проявление восходящей хламидийной инфекции. Хламидии инфицируют маточные трубы, распространяясь на их эпителий из цервикального канала и эндометрия. Воспаление может захватывать яичники (сальпингоофорит). Эти осложнения нередко протекают малосимптомно и выявляются только при обследовании гинекологом в связи с бесплодием и т.д. Острый сальпингит и сальпингоофорит сопровождаются усилением болей, особенно при движении, физической нагрузке, мочеиспускании, дефекации, температурой до 38-39 С, тошнотой, учащением мочеиспускания, задержкой стула, слизисто-гнойными выделениями из шеечного канала, нарушением менструального цикла.

Пельвиоперитонит - воспалением тазовой брюшины области малого таза. Может протекать субклиничекски и остро. В последнем случаев больных беспокоят резкие, часто схваткообразные боли внизу живота, метеоризм, запоры, температура тела около 38-39 С. Брюшная стенка напряжена, симптом Щеткина-Блюмберга резко выражен, СОЭ значительно увеличена при нормальном количестве лейкоцитов крови.

Перигепатит - воспалением брюшины, покрывающей печень. Протекает в острой и хронической форме. Острый перигепатит характеризуется резкими болями в правой половине живота или в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и плечо, напряжение брюшных мышц, лихорадкой, интоксикацией. Нередко больные подвергаются ошибочно операции

Офтальмохламидиозы протекают в виде простого или фолликулярного конъюнктивита ("паратрахома") и развиваются, как правило, в результате заноса хламидий из мочеполового очага инфекции руками.

Реактивные артриты при урогенитальном хламидиозе входят в симптомокомплекс болезни Рейтера.

Болезнь Рейтера — хроническое, склонное к рецидивам заболевание, характеризующееся одновременным поражением мочеполовой системы, суставов и глаз, а также нередко кожи, слизистых оболочек и внутренних органов.
Первые упоминания о классической триаде относятся к концу XVI века — это записи, сделанные одним из врачей Христофора Колумба после возвращения из второго плавания к берегам Америки. В 1916 г. немецкий военный врач N. Reiter описал случай сочетания негонококкового уретрита, полиартрита и конъюнктивита у больного после перенесенной дизентерии, назвав его “spirochaetosis arthritica”. За две недели до публикации N. Reiter во Франции появилась статья N. Fiessinger и E. Leroy, наблюдавших комбинированное поражение уретры, суставов и глаз у французских военнослужащих во время эпидемии дизентерии. Заболевание получило название “синдром Рейтера–Фесинджера–Леруа”, или “уретроокулосиновиальный синдром”, что закрепилось в мировой литературе. В Международную классификацию болезней 10-го пересмотра данная патология включена как “болезнь Рейтера”.

Эксперы Всемирной организации здравоохранения утверждает, что примерно у 10 % больных с хламидийной инфекцией мочеполовых органов можно диагностировать поражение суставов, глаз и сердца.

Большинство авторов рассматривают БР как полиэтиологическое заболевание с наследственной предрасположенностью. Развитие болезни обусловлено иммунопатологическими факторами, связанными с нарушением иммунного распознавания у лиц, имеющих антиген HLA-B27.

Правильный диагноз устанавливается в дебюте заболевания только в 20% случаев. Обычно больных БР лечат в соответствии с диагнозами: ревматоидный артрит (РА), псориатический артрит, болезнь Бехтерева и др.

Патогенез

Клинико-эпидемиологические наблюдения определенно указывают на инфекционную природу БР. Почти у 90% женщин — половых партнерш больных БР — выявляются воспалительные поражения половых органов, нередко — хламидийной этиологии.

Болезнь Рейтера — самая частая причина острых и подострых артритов у мужчин молодого возраста У мужчин особая роль в патогенезе БР принадлежит воспалению предстательной железы, которое имеется практически у всех больных.

В течении БР выделяют 2 стадии.

I стадия — инфекционно-токсическая, при которой в мочеполовых органах образуется первичный очаг инфекции, служащий исходным пунктом диссеминации возбудителей, причиной поражения отдельных органов (в первую очередь — суставов) и источником токсемии, причем в этот ранний период бывает успешной этиотропная терапия.

Во II стадии — аутоиммунной — устранение инфекционного агента существенно не влияет на течение болезни, при которой формируются персистируюшие или рецидивирующие очаги иммунного воспаления в суставах или других органах.

Причинами развития БР у женщин являются эндоцервицит, уретрит или аднексит хламидийной этиологии, которые, вероятно, способствуют образованию первичного очага инфекции с последующей сенсибилизацией организма.

Патогенез БР у детей идентичен таковому у взрослых. Инфицирование детей хламидиями может быть половым или происходит в родах, при прохождении плодом половых путей больной матери.

Клиническая картина

При БР, как правило, вначале возникает очаг инфекции в мочеполовых органах (остальные симптомы появляются спустя более или менее продолжительное время или при рецидивах), причем уретрит и хронический простатит могут протекать с минимальными симптомами или без субъективных расстройств. Однако простатит характеризуется очень упорным течением. Обычно он обнаруживается лишь при урологическом обследовании с многократной микроскопией секрета. Нередко массаж предстательной железы, особенно при остром течении БР, приводит к обострению других симптомов — артрита или увеита (симптом умышленной провокации).

Из-за отсутствия или незначительности субъективных расстройств со стороны мочеполовых органов проследить динамику развития БР у женщин обычно не удается. Умеренные болевые ощущения у немногих женщин возникают при развитии хламидийного сальпингита и своеобразном поражении наружных половых органов — цирцинарном или язвенном вульвите.

Поражение опорно-двигательного аппарата (прежде всего — суставов) представляет собой наиболее выраженное проявление БР, определяющее ее тяжесть и прогноз. Патология суставов носит ярко выраженный воспалительный характер,.т.е. является артритом, который возникает обычно через 7-30 дней после начала уретрита, причем к началу артрита инфекционный процесс захватывает предстательную железу.

Однако иногда поражения суставов развиваются через месяцы и годы после возникновения простатита.

На 1-м этапе у большинства пациентов поражение суставов носит характер моно- или олигоартрита, с течением времени (в случаях хронизации процесса) суставной синдром становится полиартикулярным. Обычно артрит протекает с выраженным отеком периартикулярных тканей, их болезненностью, гиперемией и гипертермией, наличием выпота в полости сустава. Во многих случаях он сопровождается общими реакциями в виде лихорадки, слабости. Поражение же крестцово-подвздошных суставов и позвоночника не вызывает сильных болей и даже может иметь субклиническое течение.

Излюбленной локализацией артрита при БР являются суставы нижних конечностей: коленные, голеностопные, плюснефаланговые и межфаланговые. При поражении суставов пальцев стоп часты поражения всех суставов 1 пальца с равномерным припуханием мягких тканей (симптом «сосиски»).

В развернутых случаях БР воспаление способно поражать любой сустав. Характерная для дебюта заболевания асимметрия артрита суставов ног сохраняется и при генерализации патологического процесса, но при этом часто меняется сторона поражения (например, при правостороннем артрите голеностопного сустава присоединяется поражение левого коленного); эта особенность получила в литературе наименование симптома «лестницы». При БР быстро прогрессирует мышечная атрофия. Важная особенность БР — поражения внесуставных элементов опорно-двигательного аппарата: бурситы, тендиниты, фасцииты, периоститы, патология мест прикрепления к костям связок и сухожилий (так называемые энтезопатии) с образованием остеофитов (шпор). Особенно характерна локализация этих изменений в области пяточных бугров, что сопровождается обычно сильными и упорными талалгиями.

Поражение позвоночника встречается реже и протекает как атипичный анкилозирующий спондилит. Во многих случаях процесс ограничивается сакроилеитом, который у части больных не имеет четких клинических проявлений и распознается рентгенологически.

Поражение глаз обычно протекает в форме легкого двустороннего конъюнктивита, длящегося 5—7 дней и исчезающего без лечения. Иногда он сочетается с эписклеритом и кератитом, последний изредка осложняется изъязвлением роговицы. Реже и позже, чем конъюнктивит, возникают иридоциклит и задний увеит, которые могут привести к снижению остроты зрения или слепоте.

Цирцинарный баланит — наиболее раннее поражение кожи при БР. Характеризуется ярко-красными поверхностными эрозиями в области головки полового члена, сливающимися в большие кольцевидные очаги с фестончатыми, четко очерченными краями. Они разрешаются спонтанно в течение нескольких дней.

Ксеротическш баланит проявляется паракератотическими папулами, возникающими на месте эрозий головки полового члена; обычно так проявляется II стадия БР. Характеризуется упорным течением, поддается местной терапии глюкокортикоидами, рецидивирует при обострении БР.

Поражения слизистых оболочек при БР локализуются на нёбе (цирцинарный уронит), слизистой оболочке щек, десен, языка, губах. Они начинаются с безболезненных пятен, на поверхности которых образуются эрозии или изъязвления с участками десквамации слизистой оболочки белесоватого цвета, которые могут располагаться кольцевидно на языке, («географический язык».

Бленнорейная кератодермия начинается с высыпаний на подошвах (значительно реже — на ладонях) красных пятен, которые затем трансформируются в пустулы, а позднее — в конусовидные роговые папулы или толстые, покрытые корками бляшки.

Диссеминированные псориазиформные высыпания, как и распространенная кератодермия, обычно появляются в поздней стадии у больных с тяжелыми формами БР. Они представляют собой розовые или красные папулы или бляшки, покрытые мягкими корко-чешуйками.

Висцеральная патология при БР может проявляться в виде миокардиодистрофии, миокардита, гепатита, гломерулонефрита, плеврита, невритов и др.

БР у женщин протекает несколько легче, чем у мужчин, чаше — со стертыми формами урогенитального синдрома, реже сопровождается повторными атаками и еще реже происходит хронизация суставного процесса, иногда возникают тяжелые висцеральные осложнения.

У детей БР обычно начинается в возрасте 8—10 лет. Течение суставного синдрома в основном не отличается от такового у взрослых. Однако в дебюте заболевания процесс чаще проявляется моноартритом, обычно с воспалением коленного, реже — голеностопного, еще реже — тазобедренного сустава или мелких суставов стоп. Только при БР у детей встречаются явления сакроилеита. В начале заболевания число пораженных суставов невелико (в среднем 1—7), но оно увеличивается при развернутой клинической картине болезни.

Заболевания мочеполовых органов у детей с БР распознаются редко в связи с частым отсутствием жалоб и клинической малосимптомностью урогенитального очага. У девочек отмечаются вульвовагинит, вульвит, уретрит, реже — цистит и пиелонефрит, у мальчиков — уретрит, баланит, цистит, простатит.

Поражение глаз — не постоянный симптом БР у детей.

Обычно оно проявляется конъюнктивитом, реже.— кератоконъюнктивитом и увеитом

Прогноз в острых случаях БР благоприятный.. В затяжных случаях и при хронической форме БР возможны инвалидность и летальные исходы.

Частота наступления инвалидности колеблется от 0,9 до 26%.

Диагностика

В качестве материала при исследования используются соскобы!!!с пораженных слизистых оболочек мочеполового трака, глаз, прямой кишки, а также из очагов экстрагенитальной локализации, реже - выделения, секреты, ткани). Непосредственная идентификация элементарных и ретикулярных телец хламидии в клинических образцах проводится с помощью окраски по Романовскому-Гимзе, метода иммунофлюоресценции со специфическими антителами, посева на клеточные культуры, генными методами (полимеразной цепной реакцией и т.д.). Для подтверждения диагноза прибегают к методу обнаружения хламидийных антител в сыворотке крови (реакция связывания комплемента, реакция непрямой гемагглютинации), метод иммуноферментного анализа и т.д.

Лечение

Антибиотики, применяемые для лечения урогенитального хламидиоза

Название препарата	Дозы	Способ применения
Тетрациклиновые препараты
Окси- и хлортетрациклин	2000 мг/сут взрослым	внутрь
Доксициклин (вибрамицин)	200 мг/сут	внутрь
Макролидные антибиотики
Эритромицин	2000 мг/сут	внутрь
Рокситромицин (рулид)	300 мг/сут	внутрь
Азитромицин (сумамед)	500-1000 мг/сут	внутрь
Спирамицин (ровамицин)	9,0 г/сут 1,5 млн ед/сут №12-15	внутрь лимфотропно
Кларитромицин (клацид, клабакс)	500 мг/сут	внутрь
Фторхинолоны (4-хинолоны)
Офлоксацин (заноцин и др.)	600-800 мг/сут	внутрь
Ломефлоксацин (максаквин)	800 мг/сут	внутрь

Продолжительность их приема - 7-10 дней.

При очень частом сочетании хронического осложненного урогенитального хламидиоза с нарушением микробиоциноза кишечника следует отдавать предпочтение фторхинолонам - препаратам, оказывающим меньшее воздействие на микрофлору кишечника. Следует также учитывать, что субтерапевтическая доза антибиотиков, а также назначение сульфаниламидов, пенициллина, цефалоспоринов I и II поколений, левомицетина - важный фактор персистенции хламидий. Терапия же сочетанной хламидийно-гонорейной инфекции препаратами пенициллина нередко приводит к трансформации хламидий в L-подобные формы, что может послужить причиной рецидива инфекции или ее бессимптомного носительства.

Беременных лечат эритромицином внутрь по 0,5 г через 6 час в течение 7 дней; ровамицином внутрь по 3 млн ЕД 3 раза в день 7-10 дней; рокситромицин по 150 мг 2 раза в день 7-10 дней, азитромицином - 1,0 г в однократной дозе.

Детям назначают азитромицин внутрь по 10 мг/кг в 1-й день, затем по 5 мг/кг 4 дня. При хламидийном конъюнктивите и пневмонии назначают эритромицин внутрь по 50 мг/кг/сут, разделив на 4 приема, в течение соответственно 2 и 3 недель.

Критерии излеченности: первый контроль проводится сразу после завершения лечения; у женщин контрольное исследование проводится также во время 1-2 ближайших менструальных циклов; мужчины на клинико - лабораторном контроле находятся в течение 1-2 мес. Критериями излеченности урогенитального хламидиоза являются отсутствие клинических симптомов и отрицательные результаты лабораторного исследования.