Владикавказ 2012
Цель занятия: приобретение современных знаний по лабораторной диагностике сифилиса, выбору оптимальных методов терапии и профилактики.
Содержание обучения
1. Клиническая диагностика сифилиса
2.Лабораторная диагностика сифилиса:
- микроскопия в «темном поле»
- КСР
- трепонемные реакции
3. Специфическая терапия сифилиса
4.Понятие о профилактическом и превентивном лечении
5.Клинико-серологическмй контроль
6.Критерии снятия с учета.
Информационный блок
Диагностика сифилиса должна быть комплексной и включать:
- клиническое обследование больного,
- обязательное микроскопическое подтверждение диагноза обнаружением возбудителя в серозном отделяемом с поверхности высыпаний (сифилидов) на коже и слизистых оболочках или в пунктате регионарных лимфатических узлов;
- постановку серологических реакций на сифилис в крови,
а при необходимости и в спинномозговой жидкости.
В Российской федерации рекомендованы к применению:
- нетрепонемные: РМП с кардиолипиновым антигеном в качественном и количественном варианте, а также зарубежные тесты (тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой, VDRL и др. аналоги) и
- трепонемные: ИФА, РПГА, РИФ (РИФС, РИФ-200, РИФ-ц), РИБТ, Иммуноблотинг.
Иногда требуется использование гистологического, рентгенологического и других методов лабораторной диагностики; обследование больного различными специалистами (терапевтом, невропатологом, окулистом и др.).
Крайне редко диагноз сифилиса подтверждается результатами пробного лечения. Этот метод диагностики используется только при поздних формах сифилиса, когда другие способы подтверждения диагноза невозможны. При ранних формах сифилиса пробное лечение недопустимо.
Диагностика начинается с изучения жалоб пациента. Жалобы больного сифилисом обычно сосредоточены на появлении на коже и слизистых оболочках высыпаний, которые были обнаружены им самим или окружающими его людьми. В большинстве случаев сифилитические сыпи не сопровождаются выраженными субъективными ощущениями и нарушением общего состояния больного. Этим сифилис отличается от других общих инфекционных заболеваний, с которыми он имеет известное клиническое сходство.
Учитывая, что высыпания на коже и слизистых оболочках являются первыми и в течение более или менее длительного периода времени единственными симптомами сифилиса, клиническое обследование больного необходимо производить по правилам, принятым в дерматологии.
Сразу же после выяснения жалоб приступают к осмотру больного. Осмотр больного следует проводить в теплом, хорошо освещённом помещении, лучше всего при дневном свете. При осмотре необходимо обращать внимание не только на очаги поражения, на которые указывает больной, но и исследовать весь кожный покров и видимые слизистые оболочки.
Большое значение имеет пальпация очагов поражения, позволяющая определить консистенцию элементов кожной сыпи, глубину их залегания, подвижность.
При необходимости используют дополнительные методы исследования:
- диаскопию,
- послойное поскабливание шелушащихся высыпаний,
- надавливание тупым зондом,
- смазывание поверхности элемента растительным маслом и т. п.
Сбор анамнеза у больного с подозрением на сифилис представляет известные трудности, поскольку заболевание носит интимный характер. Нередко требуются данные конфронтации (обследование половых партнёров).
Объективными признаками поражения кожи являются различные морфологические элементы кожной сыпи, представляющие собой клиническое отображение развивающихся в коже патологических процессов. Они позволяют с определённой долей вероятности составить представление о патологоанатомических изменениях, которые лежат в основе морфологических элементов, и тем самым дать объективную оценку клинической форме заболевания.
Морфологические элементы кожной сыпи подразделяются на первичные, возникающие на неизмененной коже, и вторичные, образующиеся из первичных в процессе их эволюции. Это деление является условным, так как некоторые первичные элементы могут появляться вторично, и наоборот.
У больных сифилисом встречаются практически все первичные и вторичные морфологические элементы кожной сыпи, и поэтому знание их клинических проявлений и патологической сущности является наиболее важным критерием профессиональной деятельности врача-дерматовенеролога.
Современные методы лечения и профилактики сифилиса базируются на новых подходах:
- приоритет амбулаторных методов лечения,
- сокращение сроков лечения клинико-серологического контроля,
- исключение из обязательного набора методов неспецифической и
иммунной терапии.
Принципы лечения:
- Лечение больных сифилисом осуществляется в соответствии с действующими метод. рекомендациями,
- специфическое лечение назначается после установления диагноза на основании клинических проявлений, обнаружения возбудителя заболевания и результатов серологического обследования (РСК, МРП, РПГА, ИФА, РИБТ),
- рекомендуется начинать лечение возможно в более ранние сроки (при ранних активных фирмах сифилиса - в первые 24 часа), поскольку «чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз и эффективнее его результаты»,
- в качестве основного средства лечения сифилиса используются различные препараты пенициллина. Пенициллин остаётся препаратом выбора в терапии сифилиса,
- дифференцированное назначение различных препаратов пенициллина (дюрантных, средней дюрантности и растворимого) в зависимости от стадии заболевания,
- противопоказанием к применению препаратов пенициллина для лечения сифилиса может служить их индивидуальная непереносимость. До на-чала лечения следует выяснить переносимость препаратов пенициллина, сделать запись об этом в истории болезни,
- перед первой инъекцией пенициллина и перед инъекцией дюрантных препаратов назначается таблетка из антигистаминных,
- в случаях, когда имеются анамнестические указания на непереносимость пенициллина, рекомендуется подобрать для пациента альтернативный (резервный) метод лечения,
- при лечении больного сифилисом и проведении превентивной терапии необходимо исследование КСР (МРП) до и после лечения,
- на случай возникновения шоковой аллергической реакции на пенициллин в процедурном кабинете необходимо иметь противошоковую аптечку.
Виды лечения:
1. Специфическое лечение проводят при установленном и подтверждённом диагнозе с целью микробиологического излечения пациента путём создания трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата в крови и тканях, а при нейросифилисе – в ЦСЖ.
Препараты для лечения больных сифилисом называются противосифилитическими.
2. Превентивное лечение применяют с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом или тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 мес.
3. Профилактическое лечение для предупреждения врождённого сифилиса проводят:
а) беременным, лечившимся по поводу сифилиса до беременности, но у которых в нетрепонемных серологических тестах сохраняется позитивность;
б) беременным, которым специфическое лечение проводилось во время беременности;
в) новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченной либо неадекватно леченной во время беременности матери (специф. лечение начато после 32-й нед беременности, при нарушении или изменении утверждённых схем лечения);
г) новорожденным, мать которых, при наличии показаний, во время беременности не получила проф. лечение.
4. Пробное лечение (лечение ex juvantibus) в объёме специфического назначают при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, НС, опорно-двигательного аппарата, когда диагноз не представляется возможным подтвердить убедительными серологическими и клиническими данными.
5. Дополнительноелечение проводится при возникновении серорезистентности.
Реакция на лечение.Пациентов предупреждают о возможных реакциях организма на лечение.
А н а ф и л а к т и ч е с к и й ш о кхарактеризуется страхом наступающей смерти, чувством жара во всём теле, потерей сознания, бледностью кожи, холодным липким потом, заострёнными чертами лица, частым поверхностным дыханием, нитевидным пульсом, низким АД.
Лечение:
1. Адреналин 0,5 мл 0,1% ввести в место инъекции препарата и
0,5 мл 0,1% р-р в\в или в\м.
3. Преднизолон 60 – 90 мг или дексаметазон 4 – 8 мг в\в или в\м.
4. Супрастин (хлорфенирамин) или димедрол 1 мл 1% р-р в\м.
5. Кальция глюконат 10 мл 10% р-р в\м.
6. Эуфиллин при затруднении дыхания 10 мл 2,4% р-р в\в медленно.
Р е а к ц и я о б о с т р е н и я (Яриша – Герксгеймера)возникает у большинства больных сифилисом в начале специфического лечения после 2-3 инъекций водорастворимого пенициллина и является следствием массового распада бледных спирохет и высвобождением эндотоксина.
Наблюдаются острая температурная реакция, головная боль, миалгия и озноб, проходящие в течение нескольких часов. Обычно наблюдается при ранних формах сифилиса. Опасна при неврологической симптоматике и беременности, когда эта реакция может вызвать нарушение жизнедеятельности плода и мёртворождение.
Лечение симптоматическое.
Для лечения взрослых по поводу сифилиса (включая беременных) применяются следующие антибиотики:
Пенициллины, в\м:
1. Бензилпенициллина натриевая соль – (препарат выбора для лечения сифилиса) по 1 млн ЕД на физ. р-ре, в\м через каждые 4 часа (6 млн ЕД \сутки).
2-х моментно вводят:
Дюрантные:
1. Бензатин бензилпенициллины (экстенциллин и ретарпен)
- 2,4 млн ЕД 1 раз\нед.
2. Бициллин-1 - по 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней.
3. Бициллин-3 - по 1,8 млн ЕД 2 раза в нед.
4. Бициллин-5 – по 1,5 млн ЕД 2 раза в нед.
Средней дюрантности:
5. Бензилпенициллина новокаиновая соль (отечественный)
- 600 тыс ЕД 2 раза \день.
6. Прокаин бензилпенициллин (зарубежный) - 1,2 млн ЕД 1 раз \день.
Антибиотики резерва - при непереносимости пенициллинового ряда; их применение, как правило, менее эффективно:
- Цефтриаксон - в/м по 0,5 – 1,0 г 1 раз \день.
- Доксициклин - по 0,1 – 2 раза \день, внутрь.
- Тетрациклин - по 0,5 – 4 раза \сутки, внутрь, через 6 час.
- Эритромицин - по 0,5 – 4 раза \сутки, внутрь. Рекомендуется беременным. Он не проникает через плаценту, поэтому ребёнка после рождения необходимо пролечить пенициллином.
5. Оксациллин и ампициллин
– в\м по 1 млн ЕД – 4 раза \день в 5-6 мл дист. воды.
У д е т е й для лечения сифилисаприменяются, в\м:
-Бензилпенициллина натриевая соль.
Для специфического, профилактического и превентивного лечения расчёт препаратов пенициллина проводится в соответствии с массой тела и возрастом ребенка:
- до 6 мес из расчёта 100 тыс. ЕД/кг \сутки,
- после 6 месяцев - 50 тыс. ЕД/кг \сутки.
Суточная доза делится на 6 инъекций.
-Прокаин бензилпенициллин - 50 тыс ЕД на кг массы тела \сутки,
1 раз \сутки, ежедневно.
-Бензилпенициллина новокаиновая соль – из расчёта 50 тыс ЕД на кг массы в сутки, разделённых на 2 инъекции в день (через 12 час).
П р е п а р а т а м и р е з е р в а у д е т е й являются:
1. Цефтриаксон – 80 - 50 тыс ЕД на кг массы на 1 инъекцию \сутки.
2. Оксациллин или ампициллин (полусинтетические препараты пенициллина) из расчёта 100 тыс ЕД \кг массы тела \сутки, разделённые на 4 инъекции \сутки.
П р е в е н т и в н о е лечение.
Лечение проводят амбулаторно:
- одной инъекцией экстенциллина, ретарпена или бициллина-1 или
- двумя инъекциями бициллина-3, или бициллина-5,
или 7 дней:
- бензилпенициллина новокаиновой соли, или
- прокаин пенициллина.
Примечание:
1.Наиболее предпочтительным является однократная инъекция бензатин пенициллина
2.Лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом прошло от 2 до 4 мес, проводится двукратное клинико-серологическое обследование с интервалом в 2 мес.
3.Если с момента контакта прошло более 4 месяцев, проводится однократное клинико-серологическое обследование.
Лечение больных первичным сифилисом:
1. Экстенциллином или ретарпеном, № 2 – 3.
2. Бициллином-1, № 3.
3. Бициллином-3 или бициллином-5, № 5.
4. Прокаин пенициллин, новокаиновая соль пенициллина - 10-20 дней.
5. Бензилпенициллина натриевая соль - 10-20 дней.
Примечание:
1. Препаратом выбора является бензатин пенициллины (п 1 и 2).
2. Препараты средней дюрантности или бензилпенициллин
(п 3 и 4) используют при лечении больного в стационаре
(при осложнениях и соматически отягощённых больных).
Лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом:
1. Прокаин пенициллин, новокаиновая соль пенициллина или
натриевой солью бензилпенициллина - 20 дней
2. Экстенциллином или ретарпеном, № 3.
3. Бициллином-1, № 6.
4. Бициллином-3 или бициллином-5, № 10.
Примечание. У больных с давностью заболевания более 6 мес рекомендуется использовать бензилпенициллина новокаиновую соль, прокаин пенициллин или бензилпенициллина натриевую соль
Лечение позднего скрытого и третичного сифилиса (2 курса терапии пенициллинами):
1. Водорастворимый бензилпенициллин или новокаиновая соль бензилпенициллина в течение 28 дней и через 2 нед - второй курс тем же препаратом в течение 14 дней либо
2. Прокаин бензилпенициллин № 20 и
3. через 2 нед – ещё второй курс прокаин пенициллином, № 10.
С е р о р е з и с т е н т н о с т ь и дополнительное лечение.
Серорезистентность - это сохранение стойкой позитивности КСР (МРП) после полноценного лечения по поводу ранних стадий приобретенного и раннего врождённого сифилиса. При возникновении серорезистентности проводят дополнительное лечение.
Показания для проведения дополнительного лечения:
- Через год после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло 4-х кратного снижения титра РМП;
- Через 1,5 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса нет тенденции к дальнейшему снижению титров \степени позитивности РМП;
- Через 2 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло полной негативации РМП;
- Через 6 мес после полноценного лечения раннего врождённого сифилиса не произошло 4-х кратного снижения тира РМП;
- Клинический \серологический рецидив.
При выявлении указанных состояний до 2 лет после основного лечения проводится 1 курс дополнительного лечения по схеме раннего скрытого сифилиса, после 2 лет – 2 курса по схеме позднего сифилиса.
В случае возникновения клинического или серологического рецидива дополнительное лечение проводится по схеме позднего сифилиса.Перед дополнительным лечением показано проведение повторного клинико-лабораторного обследования пациентов врачами-специалистами (дерматовенеролог, окулист, невропатолог, терапевт, отоларинголог) и исследование ЦСЖ, даже при отсутствии неврологической симптоматики. В случае выявления специфической патологии НС и внутренних органов устанавливается диагноз нейро- или висцерального сифилиса и проводится соответствующее их специфическое лечение.
Для дополнительного лечения, включая беременных, предпочтительно применение:
- бензилпенициллина натриевой соли ежедневно в течение 20 дней или
- цефтриаксона 1,0 г в/м 1 раз /сут ежедневно № 20.
Дополнительное лечение у детей проводится по методике лечения взрослых, исходя из возрастных доз антибиотиков.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ (РЕЗЕРВНЫЕ) МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА
применяются при непереносимости пенициллинового ряда:
Цефтриаксон (роцефин) - цефалоспорин 3-го поколения, хорошо проникает в органы,ткани и в спинномозговую жидкость, обладает высокой трепонемоцидной активностью.
Вводят в\м:
- при превентивном лечении по 0, 5 г ежедневно, № 5,
- при первичном сифилисе по 0,5 г ежедневно, № 10.
- При вторичном и раннем скрытом сифилисе по 1,0 г ежедневно, № 20.
Для больных ранним нейросифилисом, в тяжёлых случаях (сифилитический менингоэнцефалит, острый генерализованный менингит) возможно в\в применение препарата и увеличение суточной дозы до 4,0 г
- При поздних формах сифилиса – 2 курса терапии по 1,0 г в\м:
первый курс - № 20 и через 2 нед – ещё второй курс, № 10
Доксициклин, Тетрациклин и Эритромицин:
- превентивное лечение- 10 дней,
- первичный сифилис- 15 дней,
- вторичный и скрытый ранний - 30 дней.
Оксациллин и Ампициллин (натриевые соли):
- превентивная терапия- 10 дней,
- первичный сифилис- 14 дней,
- вторичный и скрытый ранний - 28 дней.
Примечание:
1. При лечении доксициклином и тетрациклином в летнее время больным следует избегать длительного облучения прямыми солнечными лучами ввиду возможного проявления фотосенсибилизирующего побочного действия.
Не рекомендуются препараты тетрациклиновой группы при лечении детей до 8 лет, т.к. как эти препараты взаимодействуют с костной тканью.
2. Эритромицин рекомендован для беременных в связи с противопоказанием препаратов тетрациклинового ряда, и, поскольку эритромицин
не проникает через плаценту, ребёнка после рождения необходимо пролечить пенициллином.
3. Детям терапия препаратами резерва проводится по методике лечения взрослых в соответствии с диагнозом и исходя из возрастных дозировок антибиотиков.
ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ.
В настоящее время, в связи с наличием эффективных и краткосрочных методов лечения, выявление сифилиса перестало играть роль медицинского показания для прерывания беременности.
Решение о сохранении или прерывании беременности принимает женщина.
Роль врача состоит в проведении своевременного адекватного лечения (начато до 32 нед беременности и проведено препаратами пенициллина средней дюрантности, натриевой солью пенициллина, полусинтетическими пенициллинами или цефтриаксоном) и оказании психологической поддержки беременной.
С п е ц и ф и ч е с к о е лечениебеременныхвне зависимости от сроков гестации проводят натриевой солью пенициллина, новокаиновой солью пенициллина или прокаин бензилпенициллином так же, как лечение небеременных в соответствии с установленным диагнозом.
П р о ф и л а к т и ч е с к о е лечениебеременных проводится начиная с 20 нед беременности, но при поздно начатом специфическом лечении - непосредственно вслед за ним.
Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении.
Длительность терапии составляет 10 дней, при неполноценном предшествующем специфическом лечении 20 дней (как дополнительное).
При установлении беременной женщине диагноза «поздний сифилис или сифилис неуточнённый» второй курс специфического лечения следует считать за профилактическое.
В случаях проведения в полном объёме адекватного специфического лечения родоразрешение может происходить в роддоме общего профиля на общих основаниях.
Ребёнок, родившийся без признаков врождённого сифилиса от женщины, получившей полноценную специфическую и профилактическую терапию, в лечении не нуждается.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ С ДРУГИМИ ИППП.
При выявлении у больного сифилисом гонореи, хламидиоза или других урогенитальных инфекций, их терапию проводят параллельно с лечением сифилиса.
При выявлении у больного ВИЧ-антител он направляется для дальнейшего обследования, лечения и постоянного наблюдения в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом с соответствующими рекомендациями по лечению сифилиса.
В связи с высоким риском раннего вовлечения в патологический процесс НС всем ВИЧ-инфицированным больным сифилисом рекомендовано проводить исследование спинномозговой жидкости.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА У ДЕТЕЙ.
Специфическое лечение приобретенного сифилиса у д етей проводится по схеме лечения взрослых, исходя из возрастных дозировок антибиотиков с учётом того, что отечественные бициллины противопоказаны детям до 2 лет, а тетрациклины – до 8 лет.
Расчёт препаратов пенициллина проводится в соответствии с массой тела ребенка: в возрасте до 6 месяцев натриевую соль пенициллина применяют из расчёта 100 тыс. ЕД/кг, после 6 месяцев - 50 тыс. ЕД\кг \сутки.
Суточную дозу новокаиновой соли \прокаин пенициллина и разовую дозу дюрантных препаратов рассчитывают из расчёта 50 тыс. ЕД/кг массы тела.
Превентивное лечение показано всем детям до 3 лет.
Для детей более старшего возраста вопрос о лечении решается индивидуально с учётом формы сифилиса у контактного взрослого, локализации высыпаний, степени контакта ребёнка с больным.
Лечение проводят по методике превентивного лечения взрослых и исходя из возрастных доз антибиотиков.
Профилактическое лечение сифилиса у детей показано:
- новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченной или неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32-й недели беременности, с нарушением или изменением утверждённых схем лечения);
- новорожденным, мать которых, при наличии показаний, во время беременности не получила профилактического лечения.
Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении.
Длительность терапии:
- у новорожденных, мать которых при наличии показаний во время беременности не получила проф. лечения или получила неадекватное лечение, составляет 10 дней,
- у новорожденных, родившихся без проявлений сифилиса от нелеченной матери, - 14-20 дней
Специфическое лечение детей, больных ранним врождённым сифилисом (манифестным и скрытым):
- Бензилпенициллина натриевая соль из расчёта 100 тыс ЕД\ кг массы тела \сутки в\м, разделённых на 4 инъекции детям в возрасте до 1 мес и разделённых на 6 инъекций детям старше 1 мес, ежедневно в течение 14-20 дней
или
- Прокаин бензилпенициллин из расчёта 50 тыс ЕД\кг массы тела \сутки в\м 1 раз в сутки ежедневно № 14 – 20,
или
- Бензилпенициллина новокаиновая соль из расчёта 50 тыс ЕД\кг массы тела \сутки в\м, разделённых на 2 инъекции (каждые 12 час), ежедневно в течение 14 – 20 дней.
Специфическое лечение позднего врождённого сифилиса
(2 курса терапии)
- Бензилпенициллина натриевая соль из расчёта 50 тыс ЕД\ кг массы тела \сутки в\м, разделённых на 6 инъекций (каждые 4 час), ежедневно в течение 28 дней; через 2 нед - второй курс бензилпенициллина натриевая соль в аналогичной дозе в течение 14 дней
или
- Прокаин бензилпенициллин из расчёта 50 тыс ЕД\кг массы тела \сутки в\м 1 раз в сутки ежедневно № 28, через 2 нед - второй курс прокаин бензилпенициллин в аналогичной дозе № 14,
или
- Бензилпенициллина новокаиновая соль из расчёта 50 тыс ЕД\кг массы тела \сутки в\м, разделённых на 2 инъекции (каждые 12 час), ежедневно в течение 28 дней; через 2 нед – второй курс бензилпенициллина новокаиновая соль в аналогичной дозе в течение 14 дней.
КЛИНИКО-СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ
КСК – клинико-серологический контроль
НТТ – нетрепонемные тесты
ТТ – трепонемные тесты
СМЖ – спинномозговая жидкость
Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными ранними формами сифилиса, подлежат однократному клинико-серологическому обследованию через 3 месяца после окончания лечения.
Клинико-серологический контроль (КСК) после окончания специфического лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения и 1 раз в 6 месяцев в последующие годы с постановкой НТТ, 1 раз в год — с постановкой соответствующего ТТ, который использовался при диагностике заболевания.
Больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты РМП, должны находиться на КСК до негативации серологических НТТ, а затем ещё в течение 6—12 месяцев (в течение которых необходимо провести 2 обследования). Длительность КСК определяется индивидуально в зависимости от результатов лечения.
Больные поздними формами сифилиса, у которых результаты НТТ после лечения нередко остаются положительными, должны находиться на КСК не менее 3 лет. Решение о снятии с учёта или продлении контроля принимается индивидуально.
Больные нейросифилисом независимо от стадии должны находиться на КСК не менее 3 лет с обязательным контролем состава СМЖ 1 раз в 6— 12 месяцев. Сохранение патологических изменений (с учётом НТТ) является показанием к дополнительному лечению.
Стойкая нормализация состава СМЖ, даже при сохранении остаточных клинических проявлений, является показанием к снятию с учёта.
Дети, родившиеся от серопозитивных матерей, но не болевшие врождённым сифилисом, вне зависимости от того, получали они профилактическое лечение или нет, подлежат наблюдению в течение 1 года. Первое клинико-серологическое обследование проводится в возрасте 3 месяцев и включает осмотр педиатра, консультации невропатолога, окулиста, отоларинголога, комплексное серологическое обследование. Если результаты серологического обследования отрицательные и клинические симптомы заболевания отсутствуют, обследование повторяют перед снятием с учёта в возрасте 1 года. В иных случаях обследование проводят в 6-, 9- и 12-месячном возрасте.
Дети, получавшие специфическое лечение, состоят на КСК в течение 3 лет.
При возникновении клинического или серологического рецидива, а также в случаях сохранения стойкой позитивности или замедленной негативации серологических реакций показаны консультации терапевта, невропатолога, окулиста, отоларинголога, спинномозговая пункция, клинико-серологическое обследование полового партнёра. Лечение проводят по методикам, указанным в разделе «Дополнительное лечение».
Снятие с диспансерного учёта
По окончании срока наблюдения проводится полное серологическое обследование, включающее: МРП, РПГА, ИФА, при необходимости - РИТ, РИФ и консультации терапевта, невропатолога, окулиста и ЛОР-врача.
Ликворологическое обследование при снятии с учёта показано пациентам, лечившимся по поводу нейросифилиса.
К работе в детских учреждениях, предприятиях общественного питания больные сифилисом, получившие стационарное лечение, допускаются после выписки из стационара, а получающие амбулаторное лечение - после регресса клинических симптомов заболевания.
Дети, получающие специфическое лечение по поводу приобретенного сифилиса, могут посещать детское учреждение после исчезновения клинических проявлений.
Пациенты с положительными нетрепонемными тестами (серорезистентностью) могут быть сняты с учёта при соблюдении следующих условий:
1.Полноценное специфическое лечение.
2.Клинико-серологический контроль не менее 3 лет.
3.Благоприятные результаты исследования ликвора перед снятием с учёта.
4.Отсутствие специфической клинической патологии по консультациям специалистов (невропатолога, окулиста, отоларинголога, терапевта \пе-диатра.
5.Отсутствие подозрения на кардиоваскулярный сифилис при ультразвуковом исследовании сердца и аорты.
В качестве к р и т е р и е в и з л е ч е н н о с т и должно учитывать:
1. Полноценность проведенного лечения.
2. Данные клинического обследования (осмотр кожных покровов и слизистых, при показаниях - состояние внутренних органов и НС).
3. Результаты лабораторного исследования (серологического и
при показаниях - ликворологического).
Литература:
1. О.Л. Иванов, В.А. Молочков, Ю.С. Бутов, С.С. Кряжева. Кожные и венерические болезни. Учебник. –М.: «Шико», 2002. С.131-143
2. Ю.К. Скрипкин, А.А. Кубанова, В.Г. Акимов. Кожные и венерические болезни. Учебник. -М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. С.223-234
3. Клиническая дерматовенерология. Руководство для врачей. Под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т.1. С. 264-282
4. Клинические рекомендации. Российское общество дерматовенерологов. Дерматовенерология. -М.: «ДЭКС-ПРЕСС», 2010. С.367-383
5. Инфекции, передаваемы половым путем под ред В.А. Аковбяна и соавт. М., «МедиаСфера»; 2007.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
ГОНОРЕЯ.
Владикавказ 2012
Цель занятия: приобретение современных знаний по течению гонореи, практических навыков и умений по и клинической, лабораторной и дифференциальной диагностике, выбору оптимальных методов терапии и профилактики.
Содержание обучения
На занятии разбираются вопросы:
1. Эпидемиология гонореи
2. Характеристика гонококка
3. Гонорея мужчин
4. Гонорея женщин и девочек
5. Экстрагенитальная гонорея
6. Диагностика гонореи
7. Лечение гонореи
Информационный блок:
Инфекционное заболевание человека, относящееся к инфекциям, передающимся в основном половым путем. Вызывается гонококком Нейссера. Поражаются в первую очередь половые органы, выстланные цилиндрическим и железистым эпителием (уретра, цервикальный канал). Слизистые оболочки, покрытые многослойным плоским эпителием (влагалище, вульва), в детском возрасте и в период менопаузы также восприимчивы к гонококковой инфекции. Патологические изменения наблюдаются в прямой кишке, глотке, конъюнктиве глаз. Кожа поражается редко.
Гонококк Нейссера - грамотрицательный диплококк Neisseria gonorrheae, открыт в 1879 г. А. Нейссером. Имеет форму кофейных зерен, обращенных вогнутой поверхностью друг к другу, длиной 1,25 - 1,6 мкм и 0,7- 0,8 мкм в поперечнике.
Пути передачи инфекции
- Половой (в т.ч. при аногенитальных и орогенитальных контактах)
- Бытовой (общая постель, губки, полотенца и т.д.)
- При прохождении через родовые пути инфицированной гонореей матери.
Классификация
- Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без осложнений
- Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез
- Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов (эпидидимит, орхит, простатит, ВЗОМТ у женщин)
- Гонококковая инфекция глаз
- Гонококковый фарингит
- Гонококковая инфекция аноректальной области
- Гонококковая инфекция другой локализации
Клиника
Инкубационный период
- у мужчин – 3–5 дней (варьирует от 12ч до 3 мес)
- у женщин - около 10 дней
При смешанной гонорее инкубационный период увеличивается.
Гонококковая инфекция распространяется по протяжению (per continuitatem) по слизистой оболочке мочеполовых органов или по лимфатическим сосудам в более отдаленные отделы мочеполового тракта: заднюю уретру, предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек, фаллопиевы трубы, яичники и т. д.
ГОНОРЕЯ МУЖЧИН
Протекает чаще в виде переднего или тотального уретрита (определяется по 2-х стаканной пробе Томпсона).
- В первом случае моча будет мутной из-за гнойных включений только в первом стакане, так как последующая моча вымывает уретру и остальная порция остается не измененной.
- При тотальном уретрите гной из задней уретры попадает в мочевой пузырь. В результате моча в обеих порциях будет мутной с гнойными хлопьями.
Уретрит
- Острый (обильные гнойные
- и гнойно-слизистые выделения, чувство жжения, боль при мочеиспускании,
- губки уретры отечны).
- Подострый (выделения менее обильные, больше в утренние часы).
- Торпидный (вялотекущий).
- Хронический– протекает мало - или бессимптомно, сопровождается мягким или твердым инфильтратом, грануляциями, а также
- эндоуретральными осложнениями.
Осложнения гонореи у мужчин:
- литтреит - воспаление желез Литтре уретры. Они могут быть закупорены и пальпироваться в виде плотных болезненных узелков;
- морганит (воспаление лакун Морганьи) - проявления, сходные с литтреитом, но более крупных размеров, линейной формы;
- колликулит (воспаление семенного бугорка) проявляется болями с иррадиацией в верхнюю часть бедер, низ живота, поясницу, penis, а также половыми расстройствами (болезненной, ранней или поздней эякуляцией);
- куперит – воспаление бульбоуретральных желез; проявляется болью в промежности;
- простатит острый - проявляется учащением позывов на мочеиспускание, его затруднении, пульсирующими болями в промежности, общим недомоганием, гипертермией до 39°С;
- хронический простатит может явиться как исходом острого, так и развиться первично. Протекает торпидно, проявляется периодическими болями, иррадиирующими в низ живота, промежность, penis, а также дизурическими и сексуальными расстройствами (слабая эрекция; преждевременная эякуляция, утрата оргазма), нарушениями со стороны нервной системы и психики, исчезающими после излечения простатита.
Примерно у 2/3 больных хронический простатит протекает бессимптомно.
Различают:
1.Катаральный простатит - поражаются выводные протоки долек железы. Пальпаторно – объем не увеличен, имеется боль;
2.Паренхиматозный - всяжелеза или одна из ее долей увеличена, уплотнена, резко болезненна;
3.Фолликулярный - определяются болезненные узлы размером с горошину и более.
4.Везикулит – воспаление семенных пузырьков, острая форма встречается редко, проявляется высокой температурой тела, гематурией; чаше диагностируется хронический везикулит, который нередко протекает бессимптомно;
5.Эпидидимит – воспаление придатка яичка, начинается с резких болей в области яичка, повышения температуры тела до 39–40°С, гиперемии и отека соответствующей стороны мошонки. Острота стихает через 2–5 дней и в области хвоста или тела придатка определяется плотный, слегка бугристый инфильтрат, замещающийся рубцом, который вызывает обтурационную аспермию и бесплодие.
Гонорея у женщин
Характеризуется многоочаговостью и в подавляющем большинстве случаев бессимптомностью, пока не разовьются осложнения – воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ).
Именно поэтому только 10–20% женщин обращаются к врачу самостоятельно, остальные привлекаются к лечению после обнаружения гонореи у полового партнера. Выявления - при профосмотрах или при обращении в связи с развитием осложнений.
Ггонорея нижнего отдела:
Уретрит - у 90% женщин. При остром уретрите больные жалуются на болезненность и жжение при мочеиспускании, учащение мочеиспускания (уретроцистит); губки уретры гиперемированы, отечны, после массажа уретры из нее выделяется капля гноя. При свежем торпидном и хроническом гонорейном уретритах субъективные ощущения, как правило, отсутствуют, признаков воспаления губок уретры нет. Могут появляться скудные слизисто ‑ гнойные выделения из наружного отверстия уретры;
Вагинит – воспаление стенок влагалища, развивается у беременных, у женщин во время менопаузы и у девочек (вульвовагинит). В острой стадии беспокоят обильные выделения, зуд, жжение, покровы влагалища отечны, гиперемированы. При торпидном и хроническом процессах проявления слабые или отсутствуют;
Эндоцервицит – встречается наиболее часто. При остром процессе жалобы на бели; шейка отечна, гиперемирована, из цервикального канала - гнойные выделения, вокруг зева ярко‑красная эрозия; при хроническом процессе шейка матки уплощена, вокруг нее формируется эрозия, выделения менее обильные;
Бартолинит – воспаление больших желез преддверия, чаще бывает двусторонним, воспаление может ограничиваться только выводным протоком, захватывать просвет железы или распространяться за ее пределы. При остром процессе проток железы пальпируется в виде болезненного тяжа или продолговатой припухлости. При надавливании из него может выделяться гной. В случае нарушения оттока развивается ретенционная киста или ложный абсцесс.
Восходящая гонорея:
Эндометрит – воспаление слизистой матки.
В острых случаях: схваткообразные боли внизу живота, повышение температуры тела до 39°С, нарушения менструального цикла, маточные кровотечения, обильные слизисто ‑ гнойные выделения. При пальпации матка увеличена, болезненна.
При хроническом процессенарушается менструальный цикл, выделения из шеечного канала скудные, чаще жидкие или слизисто ‑ гнойные;
Сальпингит – воспаление маточных труб
Острый процесссопровождается:
- усилением болей при движении, дефекации, мочеиспускании;
- температурой до 38–39°С, тошнотой;
- учащением мочеиспускания, задержкой стула;
- слизисто‑гнойными выделениями;
- нарушением менструального цикла.
Хронический процессхарактеризуется:
- болезненностью в подвздошной области;
- слизистыми выделениями;
- нарушением менструального цикла.
