1) нарушения обмена веществ
2) психогенные и органические нарушения ЦНС
3) нарушения иммунитета
4) наследственные и врожденные дефекты
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ (аллергический дерматит, токсикодермия, профессиональная крапивница,экзема, фотодерматит)
В развитии профессиональных аллергических заболеваний кожи принципиальное значение придается образованию комплексных соединений промышленных веществ с белками кожи. Понятно, что многие химические вещества являются гаптенами и лишь после присоединения к белку образуют полный антиген. Простые химические вещества при содействии их с тканями кожи могут получать характеристики сложных по структуре антигенных комплексов и по аналогии с истинными антигенами, представляющими сложные азотистые соединения с большими молекулами, вызывать образование специфичных антител.
В настоящее время исследовано существенное количество химических веществ, владеющих аллергенными качествами: соли хрома, никеля, кобальта, парафенилендиамин (урсол), многие полимеры, соединения формалина, золота, лекарственные препараты, разные лекарства и др. Путь введения промышленного аллергена в организм оказывает определенное влияние на характер развивающегося аллергического процесса. В развитии профессионального аллергического дерматита и экземы преимущественную роль играет контактный (трансдермальный) путь проникновения химических и остальных аллергенов, чаще всего через кожу тыльной поверхности кистей. Наряду с контактным имеют значение ингаляционный, пероральный и парентеральный пути поступления промышленного аллергена (токсикодермия, крапивница).
Патогенез
В патогенезе аллергических реакций большую роль играется антигенные свойства промышленных химических веществ, которые зависят от физико-химических черт (величины ионного радиуса, энергии электронных оболочек, свободно-радикальных действий), определяющих способность к соединению с белками кожи.
Установлено, что антитела могут фиксироваться на лейкоцитах, либо детерминантные группы антигенов могут включаться в мембрану клетки, сохраняя способность реагировать с антителом. Низкомолекулярные и ряд остальных химических веществ в итоге трансдермальной абсорбции попадают в эпидермис и дерму, соединяются с белками, формируя депо аллергена. В последующем при повторных контактах кожи с аллергеном процесс усиливается, аллерген захватывают отростчатые клетки Лангерганса, макрофаги, моноциты и передают его присутствующим в эпидермисе Т-лимфоцитам, которые играют основную роль в развитии реакции чувствительности замедленного типа.
Активация Т-лимфоцитов после повторного контакта с профессиональным аллергеном сопровождается пролиферацией лимфоидных клеток. В механизме патогенеза контактных аллергодерматозов наряду с Т-клеточным звеном играет роль В-клеточный иммунитет, простагландины, а также генетические причины. Токсичные вещества действуют методом ингибиции ферментов, нарушая клеточное строение на молекулярном уровне. Возникновение определенного типа аллергической реакции (замедленного либо немедленного типа) зависит от характеристики антигена (гаптена), путей проникания его в кожу и ряда остальных факторов. В случае проникновения антигена в кожу контактным (трансдермальным) методом, который более распространен при работе с вредными веществами, традиционно развивается аллергическая реакция замедленного типа; в случае же проникновения через дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт характерно возникновение аллергической реакции немедленного типа.
Важную роль в развитии профессиональных аллергических заболеваний кожи играют нейрогуморальные нарушения, изменения реактивности организма. К числу факторов, предрасполагающих к развитию аллергодерматозов, относится микробная сенсибилизация, возникающая при пиодермиях и в особенности микозах (чаще микозах стоп).
Диагностика
Главным принципом медицинской диагностики профессиональных заболеваний кожи является комплексный анализ клинических и анамнестических данных с учетом профессионального маршрута больного, оценкой особенностей течения дерматоза, наличия аналогичных заболеваний у остальных рабочих данного компании и результатов функциональных исследований.
Для доказательства профессионального характера заболевания нужна подробная санитарно-гигиеническая характеристика условий труда больного. Принципиальное значение придается непосредственному выезду врача-дерматолога с целью исследования условий труда на рабочем месте, характера производственных вредностей, степени контакта с ними. Профессиональная природа заболевания выявляется более отчетливо при возникновении однотипных поражений кожи у нескольких лиц одной и той же профессии, либо у представителей разных профессий, подвергающихся действию одного и того же производственного раздражителя. Постановку диагноза профессионального дерматоза упрощает выявление профессиональных стигм, т.е. признаков, примет, которые появляются в результате физиологической (приспособительной, или адаптационной) реакции на вредные производственные воздействия и не препятствуют выполнению работы; к ним относят омозолелости, рубцы, изменения пигментации кожи и др.
В профессиональной дерматологии применяется комплекс лабораторных и функциональных способов, позволяющих выявить этиологию и особенности патогенеза профессиональных дерматозов. В диагностике аллергодерматозов используют аллергологические кожные испытания, иммунологические инвитровые и цитохимические способы исследования.
Капельный способ аллергологических кожных тестов достаточно чувствителен, несложен в техническом отношении и поэтому обширно применяется в профессиональной дерматологии.
Для его выполнения употребляют спиртовые растворы испытуемых веществ разных концентраций (к примеру, солей хрома 0,2-0,5 %, кобальта 1-5 %, каптакса 2 %, аминазина 2,5 % и др.). Приготовленные растворы наносят пробкой от флакона на непораженную кожу живота. Место постановки пробы обводят чернильным карандашом. В случае положительной реакции на месте нанесения капли развиваются эритема, отек, папулы либо везикулы. При высокой чувствительности развиваются конфигурации, выходящие за пределы круга. Итог регистрируют спустя день с момента постановки капельного теста. Положительные результаты капельных тестов могут отмечаться также через 48 либо 72 ч, а реакция на месте нанесения проб может сохраняться в течение долгого времени. С целью установления специфичности действия исследуемого вещества, аллергологические пробы тем же способом проводят нескольким здоровым людям, не имеющим с ним производственного контакта (контроль).
Обладая достаточной чувствительностью, капельные кожные испытания в отличие от компрессных, скарификационных и внутрикожных в определенной степени воспроизводят естественный производственный контакт вещества с кожей. При отрицательных результатах капельных кожных проб рекомендуется продолжить обследование, последовательно применяя компрессный и остальные способы кожных тестов, а также иммунологические исследования с подходящим производственным аллергеном.
При постановке компрессных аппликационных кожных тестов на поверхность кожи (в области плеча, спины) кладут сложенный вчетверо квадрат марли размером 2 на 2 см, смоченный веществом испытуемого вещества, поверх марли накладывают компрессную бумагу и заклеивают липким пластырем. Для постановки используются водные растворы химических веществ в низких концентрациях (к примеру, солей хрома 0,1-0,25 %, солей кобальта 1-2%, никеля 2-5%, каптакса 1 %, аминазина 2,5-5 % и др.). Результаты кожных тестов учитывают спустя 24-48 ч. При положительном кожном тесте на месте постановки отмечают развитие воспалительной реакции:
-гиперемия (+),
-гиперемия, отечность, образование папул (2+),
-выраженная гиперемия, отечность, образование множественных папул и пузырьков (3+),
-образование больших пузырей либо поверхностных некрозов (4+).
При трактовке результатов компрессных кожных тестов учитывают данные санитарно-гигиенической экспертизы, анамнеза, особенностей клинической картины и течения дерматоза. При профессиональных аллергических дерматитах, токсикодермии, экземе наблюдается моновалентная сенсибилизация, при непрофессиональной экземе - поливалентная. При анализе результатов кожных тестов учитывается возможность развития неспецифических положительных реакций кожи, обусловленных действием липкого пластыря и рядом остальных обстоятельств. Отрицательные результаты аппликационных кожных проб не постоянно подтверждают отсутствие завышенной чувствительности к испытуемому веществу, так как предпосылкой этого могут быть техническая погрешность, возрастные особенности больного и остальные факторы. При отрицательных результатах рекомендуются иммунологические исследования in vitrо. В процессе специфичной диагностики могут возникать осложнения, выражающиеся в местных (на месте аппликации), а время от времени и в общих реакциях организма, к которым врач обязан быть подготовлен. Поэтому в кабинете специфичной диагностики обязан постоянно находится набор инструментов и медикаментов для оказания первой медицинской помощи.
При появлении симптомов местной аллергической реакции нужно:
1) удалить аллерген с поверхности кожи с помощью ватно-марлевого тампона и наложить жгут выше места аппликации аллергена;
2) ввести 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина в место аппликации и такое же количество подкожно в другую руку;
3) ввести внутримышечно либо внутривенно 1-2 мл раствора антигистаминного препарата (супрастин, пипольфен, димедрол).
В случае возникновения общей реакции, сопровождающейся явлениями бронхоспазма либо падением артериального давления, тактика определяется характером симптоматики и не имеет особенностей, связанных с методом нанесения аллергена.
В диагностике профессиональных аллергодерматозов обширно употребляют способы исследования лейкоцитов крови, которые, как понятно, владеют чувствительностью к веществам антигенной природы и высокой иммунологической активностью.
Специфическим способом установления реакции замедленного типа, в особенности к низкомолекулярным аллергенам, являются реакция торможения передвижения лейкоцитов (РТМЛ), реакция специфичной аггломерации лейкоцитов (РСАЛ), реакция специфического повреждения базофилов (РСПБ), завышенная чувствительность к лекарствам определяется с помощью теста специфичной дегрануляции базофильных лейкоцитов (тест Шелли).
Преимущество исследовательских иммунологических способов исследования (выполняемых in vitrо) по сравнению с кожными тестами состоит в способности установления диагноза аллергического дерматоза еще при клинически не достаточно выраженных проявлениях заболевания, а также в выявлении латентной аллергии - сенсибилизации организма к определенному веществу без клинических признаков заболевания. Не считая того, данные способы исследования не вызывают реакции обострения заболевания, часто наблюдаемые при аллергологическом исследовании с применением кожных проб.
В последние годы показана возможность выявления повышенной чувствительности организма в цитохимической реакции восстановления нитросинего тетразолия с внедрением промышленных аллергенов - стимулированный НСТ-тест нейтрофилов и моноцитов.
Во взаимодействии кожи с факторами производственной среды важную роль играет её функциональное состояние, определяемое величиной реакции кожи (рН), состоянием сальных желез и некоторыми другими показателями. Величина рН поверхности кожи разных участков тела варьирует в пределах 4,5-5,9. Изменение этих характеристик и замедление восстановления рН поверхности кожи до кислой наблюдается при уменьшении поступления на поверхность кожи молочной кислоты и жирных кислот, в особенности при нарушении действий пото- и салоотделения под действием химических веществ в условиях производства и рассматривается как один из факторов, способствующих развитию профессиональных заболеваний кожи.
