Целесообразность предварительной подготовки к групповой терапии

Я умышленно посвятил так много времени подготовке пациентов, потому что верю, что это очень важная, но часто пренебрегаемая функция психотерапевта. Давайте кратко обсудим рациональность этого процесса. Первые двенадцать встреч еще очень ненадежны, но в то же время жизненно важны: не все члены группы обязательно испытывают чувство разочарования и покидают группу.

Группа находится в подвешенном состоянии и очень подвержена влиянию психотерапевта, и если он достаточно чуток, он может достичь больших успехов в своем влиянии на развитие терапевтических норм. Первые встречи — это время сильного напряжения для пациентов, как неизбежного внутреннего, так и необязательного внешнего.

Внутренняя тревожность проистекает из самой природы группы: человек, столкнувшийся с трудностями в своих взаимоотношениях с другими людьми, несомненно испытывает давление в терапевтической группе, в которой необходимо не только вступать в глубокие взаимоотношения, но и обсуждать эти взаимоотношения с абсолютной искренностью. Фактически, как мы поняли из групповых исследований, описанных в главе 8, тревожность выглядит как необходимое для начала изменений состояние. Тревожность повышается не только из - за межличностных конфликтов, но и из - за диссонанса, происходящего от желания остаться в группе, и, в то же время, переживания несовместимости с главными задачами и требованиями группы.

Существует ряд данных, доказывающих, что есть пределы адаптивной ценности напряжения. Оптимальный уровень напряжения усиливает мотивацию, повышает активность нервной системы, но при чрезмерном уровне справится с давлением пациенту становится очень тяжело. Уайт, делая обзор данных, подтверждающих концепцию исследовательских импульсов, отмечает, что тревожность и страх препятствуют внешнему исследованию, они ослабляют научение и приводят его к объемам, коррелирующим со степенью интенсивности страха. Вредный уровень тревожности может препятствовать межличностному исследованию и испытанию новых способов поведения, которые, в свою очередь, являются важнейшими составляющими терапевтического процесса.

В большинстве случаев тревожность, которую испытывают пациенты в начале групповой терапии, — это не внутренняя тревожность, вызванная требованиями группы, а внешняя, необязательная и иногда имеющая лечебный эффект. Эта тревожность является естественным следствием того, что человека поместили в ситуацию, где он не до конца понимает ожидаемого от него поведения, целей группы и их отношения к его собственным целям. Лабораторные исследования терапевтических групп показали, что при неясных целях, способах достижения этих целей и ожидаемом ролевом поведении группа будет менее сплоченной, более тревожной, ее члены чаще испытывают состояние фрустрации и склонны преждевременно уходить из группы. Эффективная подготовка к групповой терапии поможет уменьшить внешнюю тревожность, происходящую из неопределенности. Снизить неясность и внешнюю тревожность можно с помощью прояснения целей групповой терапии, объяснения пациентам, что личные и общие цели группы едины, а также предоставлением четкого руководства по эффективному поведению и объяснению группового процесса.

Несомненно, систематическая подготовка к групповой терапии подразумевает четкое структурирование групповых ситуаций. Я не предлагаю дидактический, директивный подход к групповой терапии, но, напротив, предлагаю технику, которая будет способствовать формированию свободного взаимодействия и автономии группы. Избегая длительного ритуального поведения на первых сеансах и снижая начальную тревожность, группа, таким образом, получает возможность быстрее окунуться в серьезную работу. С моей точки зрения, в тревожности, намеренно вызываемой с помощью создания атмосферы неопределенности, вовсе нет необходимости, надо уберечь группу от погружения в излишне комфортное состояние. Пациенты, по определению, очень конфликтны в отношении собственных межличностных взаимоотношений, и в группах, имеющих высокую долю межличностных интеракций, будет постоянно присутствовать стимулирующая и порождающая тревогу межличностная конфронтация. Слишком комфортные терапевтические группы — это те группы, которые избегают заданий на прямое межличностное противостояние.

Несмотря на то, что предварительную подготовку используют довольно редко (большинство источников даже не упоминают ее), все таки все групповые терапевты пытаются прояснить суть терапевтического процесса и объяснить пациентам, какое от них требуется поведение. Разница между психотерапевтами или между психотерапевтическими направлениями заключается в основном в структурировании рабочего времени и в стиле подготовки. Некоторые психотерапевты готовят пациентов, обеспечивая их письменным материалом о групповой терапии, дают им прослушать записи встреч, просят их посетить отборочную встречу или проводят длительную серию подготовительных лекций. Однако даже терапевты, умышленно избегающие проведения предварительной подготовки и ориентации пациентов, все же постоянно держат терапевтические цели в уме и предпочитают такие формы работы, при которых они со временем передаются пациентам. Даже самый не дерективный психотерапевт пытается убедить своих пациентов принять ценности терапевтического процесса с помощью едва уловимых невербальных подкреплений. Приведем пример таких действий из клинической практики. События происходили во время второй встречи группы, которую вел не дерективный британский аналитик.

«Сделали ли вы что - нибудь стоящее за последние 30 — 40 минут? Благодаря этому нелегкому молчанию и моим последующим комментариям вы уже приступили к обдумыванию своего восприятия проблем вы как будто бы почти что разглядели ситуацию более реалистично, потому что с этих пор вы можете говорить, что изучали друг друга. Вспомните, мисс Н. стала расспрашивать мисс А., и это показало нам, что мы можем рассказывать о себе что угодно и никто к нам не будет настроен враждебно. Таким образом, вы могли узнавать мнения друг друга способом, который мог быть даже полезен. Но это означало довольно резкую перемену по сравнению с тем, что вы делали в первые несколько минут, так как вы начали процесс. Теперь вы, наверно, можете почувствовать друг друга, может быть, вы можете думать друг о друге, может быть, вы даже можете заглянуть в мысли и чувства друг друга таким способом, который может к чему - нибудь привести. Конечно же, большая часть исследований исходит из вашей собственной позиции. Это делается обычным способом в зависимости от ситуации, но возможно также с целью определения вашего положения по отношению друг к другу, чтобы вы могли относиться к трудностям более личностно».

Этими словами психотерапевт выражает нечто большее, чем просто резюмирование произошедшего в последние тридцать минут. Он игнорирует одни поступки, но поощряет другие, показывая тем самым, какое поведение будет желаемым во время будущих сеансов.

Некоторые психотерапевты выступают категорически против подготовки пациентов к групповой психотерапии и считают, что неопределенность в ролевых ожиданиях как пациентов, так и терапевта является желанным состоянием на начальных этапах. Их аргумент состоит в том, что развитие и окончательная передача искажений от пациента к терапевту являются ключевым лечебным фактором групповой психотерапии и что на ранних стадиях терапии мы должны стремиться к усилению развития переносов. Тайна, неопределенность, отсутствие когнитивного постоянства и фрустрация, испытываемая от неудовлетворения осознанных и неосознанных желаний, — все это ослабляет регрессивные реакции на психотерапевта и помогает создавать атмосферу, благоприятную для развития переноса. Такие психотерапевты поощряют этот регрессивный феномен и появление подсознательных импульсов для того, чтобы они могли быть выявлены и проработаны в ходе терапии.

Как я уже отмечал в шестой главе, я не отрицаю важность переноса в групповой терапии. Вопрос состоит в приоритете и технике. Перенос — очень сложный феномен, он пускает корни и расцветает вне зависимости от того, готовим мы для него почву специально или нет. Он не может быть подавлен с помощью правильной подготовки к групповой терапии. Более того, как уже неоднократно говорилось, разрешение переноса и интерперсональное влияние — это не единственные пути групповой психотерапии. Возможность ослабления развития терапевтических факторов не должна приноситься в жертву сомнительному предположению, что это будет препятствовать развитию переноса.

Должны быть сделаны по порядку два практических наблюдения за подготовкой группы. Первое: терапевт должен преднамеренно повторить и акцентировать основные пункты подготовки. Пациенты, отчасти из - за высокого уровня тревожности непосредственно перед началом терапии, имеют невероятную склонность к избирательной «невнимательности» или к непониманию ключевых аспектов первых комментариев терапевта. Некоторые из моих пациентов забывали о том, что им говорили, что за группой будут наблюдать через зеркальное стекло, другие, когда им говорили остаться в группе по крайней мере на двенадцать сеансов, прежде чем пытаться оценить терапию, понимали эти слова психотерапевта, как будто весь курс терапии будет продолжаться только двенадцать сеансов. Психотерапевты, занимающиеся индивидуальной терапией с пациентом в течение ограниченного количества сеансов, часто сталкиваются с тем, что в конце курса терапии пациент утверждает, что он ничего не знал о заранее определенном количестве сеансов.

Второе наблюдение состоит в том, что групповые психотерапевты часто чувствуют давление при выборе членов группы. Внезапная потеря пациентов может вынудить терапевта к поспешной деятельности по восстановлению группы, результатом которой часто является выбор неподходящих, плохо подготовленных пациентов. Терапевт затем вынужден принять позицию продажи группы пациентам — позицию в общем очевидную для пациентов. Психотерапевту лучше продолжать работать с уменьшенной группой, подбирать дополнительных пациентов более осторожно и представлять их группе в таком виде, чтобы максимально увеличить желание пациентов вступать в группу. Фактически, исследования показывают, что чем сложнее процедура вступления в группу и чем больше пациент хочет этого, тем более привлекательной будет казаться группа в дальнейшем. Это ведущий принцип, лежащий в основе обрядов инициации, жесткого отбора и критериев вступления во многие организации.

Пациенту не остается ничего другого, как прийти к выводу, что если так сложно вступить в группу, то она действительно должна быть очень важной.

Глава 10. Начало

Работа группового психотерапевта начинается еще до первой встречи группы. В действительности, как мы уже отмечали ранее, успех зависит в основном от эффективности выполнения терапевтом его предтерапевтических обязанностей. В предыдущих главах я писал о чрезвычайной значимости правильного выбора участников группы, составления группы и предварительной подготовки пациентов. В этой главе мы поговорим о рождении и развитии группы. Сначала я опишу естественную историю терапевтической группы, а затем проблемы посещаемости и изменения состава группы — естественные вопросы в жизни и развитии группы.