Предвосхищение групповых проблем

Один из важных источников трудностей и упадка духа пациентов в начале курса групповой терапии — это осознание ими целевой несовместимости: часто они не могут различить согласованность между целями группы (объединение группы, построение атмосферы доверия и очага межличностного противостояния) и своими собственными целями (облегчение страданий). Им интересно, какое отношение имеет обсуждение их межличностной реакции с другими членами группы к их симптомам тревожности, депрессии, фобии, импотенции, бессонницы?

Высокая текучесть состава на ранних этапах групповой психотерапии, как мы уже говорили, является главным препятствием повышения эффективности. Психотерапевт с самых первых своих контактов с пациентами должен отбить у них желание пропускать встречи и покидать группу преждевременно. Этот вопрос гораздо более серьезен для групповой, чем для индивидуальной психотерапии, где непосещаемость и медлительность могут быть проработаны с пользой. На начальных стадиях психотерапии нерегулярное посещение наблюдается в вялых и несобранных группах. Существует настолько много факторов давления, которые группа должна преодолеть совместно, что сопротивление, выражающееся в физическом отсутствии, является особенно нежелательным.

«Образование подгрупп и вне групповое общение», названные «ахиллесовой пятой» групповой психотерапии, — это проблема, столкновение с которой возможно на любом этапе. Этот вопрос очень сложный, и мы позже рассмотрим его подробнее (см. главу 11). В настоящий момент достаточно будет отметить, что психотерапевт может начинать формировать групповые нормы в отношении образования подгрупп уже с самых первых контактов с пациентами.

Система подготовки

Теперь обсудим используемые процедуры систематизированной подготовки пациентов к групповой психотерапии, которая была создана для обращения к каждому из упомянутых выше ошибочных представлений, ложных ожиданий и первых проблем групповой психотерапии. Ошибочные представления и ожидания должны быть детальны изучены вместе с пациентами и исправлены не просто на словах, но через доскональное обсуждение каждого. Первые проблемы терапии могут быть предсказаны терапевтом уже во время подготовительного сеанса, и идейные рамки и четкое руководство по эффективному поведению могут быть представлены пациентам. Несмотря на то, что подготовка каждого пациента должна быть индивидуальной в соответствии с его жалобами и уровнем опыта терапии, я обнаружил, что подготовительная беседа, конспект которой представлен ниже, является очень важным этапом.

Пациентам кратко объясняют межличностную теорию психотерапии, начиная с утверждения, что, несмотря на то, что каждый обнародует свои проблемы по - разному, все ищущие помощи в психотерапии имеют основную общую проблему — трудности в установлении и сохранении близких и теплых отношений с другими. Многие случаи из жизни напоминали им о том, что они, конечно же, хотели бы прояснить свои взаимоотношения, стать действительно честными в выражении своих положительных и отрицательных чувств и иметь такое же честное отношение к себе. Но общее устройство общества, однако, не так уж часто позволяет нам до конца открытые коммуникации: затрагиваются наши чувства, взаимоотношения разрушаются, растет непонимание, и, в конце концов, общение прерывается. Терапевтическая группа описывается как особый микрокосм, в котором такой тип честных отношений с другими членами группы не только разрешается, но и поощряется. Если люди не подходят друг другу по своим способам установления отношений, то такая социальная ситуация, где поощряется открытое межличностное изучение, может дать им возможность узнать много ценных вещей о самих себе. Акцент делается на том, что открыто работать над взаимоотношениями с другими будет нелегко, фактически, такая работа может быть стрессовой, но очень важной, так как, если человек научится полностью понимать и строить свои отношения с другими членами группы, это и будет для него самой большой пользой на будущее. Они смогут сами обнаружить путь к более ценным взаимоотношениям со значимыми для них людьми, которые есть и еще будут в их жизни. Терапевт делает ударение на то, что терапевтическая группа работает не только под лозунгом «искреннее самораскрытие», напротив, в ней поощряются как самораскрытие, так и ответственность за продолжение общения, несмотря на боль и раздражительность.

Пациентам советуют избрать лучший путь к помощи самим себе — быть искренними и правдивыми в своих чувствах, особенно с чувствами в отношении к другим членам группы и к терапевту. На это «ядро групповой терапии» делается постоянный акцент. Пациентам говорят, что они могут по мере развития доверия в группе раскрывать какие-то интимные аспекты, но что встреча не является вынужденной исповедью и что все люди имеют различные уровни доверия и саморазоблачения. Предполагается, что группа должна рассматриваться как форум рискующих, и что, по мере научения, могут быть испробованы новые типы поведения.

Итак, некоторые камни преткновения предсказаны. Пациентов предупредили о возможном упадке духа и возникновении чувства неловкости во время первых встреч. Не всегда будет ясно, каким образом проработка групповых проблем и внутригрупповых взаимоотношений может помочь в разрешениях проблем, которые и привели пациентов в группу. Их убедили остаться в группе и не скрывать своих намерений уйти. Почти невозможно предсказать конечную эффективность групповой терапии во время первых двенадцати встреч. Пациентов просят подождать с выводами и посетить хотя бы двенадцать занятий, прежде чем пытаться оценить полезность групповой терапии. Им объясняют, что многим пациентам кажется мучительно трудным полностью раскрываться и прямо выражать свои положительные и отрицательные чувства и эмоции. Склонность некоторых пациентов скрывать свои чувства, образовывать тайные соглашения с другими членами группы — все это обсуждается в группе. Цели групповой психотерапии довольно претенциозны, так как мы хотим изменить поведение и отношения, которые формировались многие годы, поэтому лечение будет постепенным и длительным, никаких серьезных перемен не произойдет в течение месяцев, и на все это понадобится по меньшей мере год. Я обсуждаю с пациентами возможность развития у них чувства разочарования или раздражения по отношению к психотерапевту, предупреждаю их, что он не сможет давать ответы на все их вопросы. Источником помощи часто могут быть другие пациенты, хотя им самим трудно признать этот факт.

Затем им нужно рассказать об истории развития групповой терапии, начиная со Второй мировой войны, когда она высоко ценилась из-за экономических факторов (так как она позволяла психотерапевту набирать большое количество пациентов), до ее положения в настоящем, где от нее ждут чего-то уникального. Цитируются результаты исследований в психотерапии, в которых эта форма терапии представляется такой же эффективной, как и любая форма индивидуальной. Мои замечания в этой области направлены на вселение веры в групповую терапию и рассеивание ложных представлений о ней как о второстепенной.

Я объясняю пациентам, что конфиденциальность очень важна для групповой терапии, так как она имеет место во всех формах взаимоотношений доктор — пациент. Для того, чтобы участники могли обо всем говорить свободно, они должны быть уверены, что это останется в пределах группы. Из своего опыта я едва ли припомню хотя бы один случай нарушения конфиденциальности, поэтому могу с полным на то основанием успокаивать своих пациентов по этому поводу. Иногда пациенты спрашивают, могут ли они обсуждать какие-то вопросы групповой терапии со своими супругами или друзьями. Лучшая политика психотерапевта в этом случае — никогда ничего не запрещать, а вместо этого дать пациентам достаточно информации, чтобы они могли разобраться в конструкции процедурного руководства. Часто принимается решение, позволяющее пациентам делиться своими переживаниями с кем - либо, но только личными, и, конечно же, ни в коем случае не разглашать имена друг друга.

Вопросы о внутригрупповом общении можно тактично и эффективно рассматривать с двух точек зрения:

1. Группа дает возможность побольше узнать о своих проблемах из взаимоотношений, это не просто встреча людей для дружеского общения. А если использовать терапевта для этой цели, то группа теряет свою продуктивность и терапевтическую эффективность. Иными словами, в группе мы учимся строить близкие, длительные отношения, но она не строит их сама.

2. Однако если по каким-либо причинам участники встречаются вне группы, то они обязаны обсуждать самые яркие аспекты встречи в группе.

Особенно бесполезно будет терапевту устанавливать правила, запрещающие общение вне группы, скорее всего участники все равно когда - нибудь да встретятся вне группы, но тогда, помня о запрете, они не захотят говорить о своей встрече. В следующей главе мы поподробнее остановимся на внутригрупповом общении и увидим, что оно не такое уж нежелательное, фактически, оно может быть очень важным в процессе психотерапии. Что особенно вредит терапии, так это соглашение об умолчании, которое связано с такими встречами. Более того, такие запрещающие правила могут привести пациентов к непродуктивной дискуссии об их нарушении, тогда как утверждение, что это может осложнить терапию, даст пациентам возможность для конфронтации при обсуждении вопроса, почему они пытаются навредить своей же собственной терапии. Повторю еще раз, что лучше сообщить пациентам необходимую информацию, чем задавать официальные правила сверху. Терапевт, например, может объяснить пациентам, что дружба между двумя членами группы может помешать им говорить открыто с другими и что чувство верности может привести к диадным взаимодействиям, что несовместимо с открытостью и прямотой, такими необходимыми в процессе терапии.

Процедура подготовки состоит из гораздо большего, чем просто передача ведущим информации членам группы. В ее основе лежит передача сути и еще более важные сообщения о том, что психотерапевт уважает мнения и взгляды пациентов, что терапия — это рискованный процесс совместной работы, что психотерапевт — это эксперт, оперирующий рациональными основами, который желает поделиться своими знаниями с пациентами.

Исследования

В 1966 году я и мои сотрудники проверили надежность такого подготовительного сеанса в контрольном эксперименте. Половина пациентов из подготовительной группы (составом в 60 человек) наблюдались в течение получасового сеанса, тогда как другая половина наблюдалась в течение того же времени во время интервью, целью которого было узнать предысторию. Шесть терапевтических групп, три из которых состояли из подготовленных пациентов, а три — из неподготовленных, велись психотерапевтами, которые ничего не знали об этом эксперименте. Изучение первых двенадцати встреч показало, что в подготовленной группе наблюдалась большая вера в терапию, что в свою очередь положительно влияло на результаты, и большее количество межличностных взаимодействий, чем в неподготовленной группе, и эта разница была значительной как во время второй, так и во время двенадцатой встречи. Исследование требует одинакового уровня подготовленности для каждого пациента. Мы можем предположить, что если бы подготовка была более тщательной и более индивидуализированной, то ее эффективность могла бы возрасти. Хотя передаваемая информация может показаться сложной, сама процедура подготовки к групповой терапии очень проста и вполне укладываема в одну беседу.

Некоторые используют «предварительную социализирующую беседу» для того, чтобы подготовить пациентов из высших слоев общества к интеракциональной групповой терапии. Экспериментальная выборка состояла из 55 пациентов, включенных в групповую терапевтическую программу. Пациентам предлагалась на выбор подготовительная или традиционная беседа. Обычные наблюдатели, оценивающие группы с ежедневными встречами, сделали вывод, что прошедшие предварительную подготовку пациенты принимали более активное участие в работе группы и их поведение было более самоисследовательским. Групповой терапевт оценил предварительно подготовленных пациентов как хорошо включенных в процесс, как близких к его идеальной социальной модели и как более активных в попытках самоисследования. Хотя контроль в этом эксперименте и не был точным, две недели — это слишком короткий период времени для того, чтобы можно было с уверенностью утверждать, что предварительная подготовка пациентов значительно улучшает конечный результат, есть несомненные свидетельства того, что прохождение пациентами начальной стадии психотерапии проходило легче. Наша уверенность укрепится, если мы обратим внимание на убедительные данные исследований, посвященных индивидуальной терапии, которые подтверждают эффективность предварительной беседы.