Клинические наблюдения за формированием группы

Мнения отдельных терапевтов относительно влияний состава группы должны оцениваться с осторожностью. Недостаток языковых средств для описания поведения, проблема оценки результатов терапии, теоретические предубеждения психотерапевта, ограниченное число групп, на опыт работы с которыми он может сослаться, — все это ограничивает валидность клинических выводов в этой области.

Так, существует всеобщее клиническое убеждение, что гетерогенные группы имеют преимущество перед гомогенными в интенсивной групповой терапии. Гомогенным группам приписываются более быстрая «кристаллизация», лучшая сплоченность, более быстрое обеспечение поддержки членов группы, лучшая посещаемость, меньшая конформность и более быстрое снятие симптомов облегчения. Но, с другой стороны, терапевты глубоко убеждены, что гомогенные группы, в противоположность гетерогенным, имеют тенденцию оставаться на поверхностном уровне, такие группы также имеют неблагоприятную среду для изменения структуры характера.

Эта же проблема становится еще более туманной, если спросить: «По какому именно признаку гомогенные и по какому гетерогенные? По возрасту? Полу? Совокупности симптомов? Семейному положению? Социально - экономическому статусу? Навыкам вербального общения? Психосексуальному развитию? Психотерапевтической категории? Межличностным потребностям? Какие переменные являются основными? Является ли группа, состоящая из матерей, одержимых детоубийством, гомогенной из - за однородности симптомов или гетерогенной ввиду широкого спектра личностных характеристик участников?»

Витакер и Либерман помогли прояснить этот вопрос, предположив, что групповые терапевты стремятся добиться максимальной гетерогенности среди участников группы с точки зрения типов конфликта и паттернов их разрешения, и, в тоже время, гомогенности с точки зрения степени уязвимости пациентов и их устойчивости по отношению к состоянию тревожности. Например, они утверждают, что гомогенная группа, состоящая из людей, основные проблемы которых завязаны на враждебности, проявляющейся в отказе, едва ли окажется терапевтически полезной для ее участников. Однако группа с широкой амплитудой чувства уязвимости (неудачно обозначаемого как сила «эго») будет по различным причинам также заторможена: самый уязвимый пациент наложит на группу рамки, которые будут сильно ограничивать остальных участников. Продолжая эту мысль, Фулкс и Энтони предложили собирать «смешанный пакет диагнозов и нарушений» для формирования терапевтически эффективной группы. «Чем больше разрыв между крайними типами, тем больше терапевтический потенциал, если только группа способна его вынести».

Результатом этих клинических наблюдений является правило: между Пациентами и культурой межличностных потребностей группы должна существовать определенная степень несовместимости. Принцип, состоящий в том. что изменению предшествует состояние диссонанса или рассогласованности, опирается на клинические и социально - психологические исследования, и к этой идее мы еще будем возвращаться в дальнейшем. Как бы то ни было, участники группы не извлекут никакой пользы из диссонанса без адекватной силы «эго», следовательно, гетерогенность по линии конфликтов и гомогенность по силе «эго».

Гетерогенность группы не должна достигаться ценой групповой изоляции. Учитывайте разность в возрасте: если в группе молодых людей находится только один пятидесятилетний, то он может выбрать сам или быть вынужденным принять роль персонифицированного старшего поколения. Происходит стереотипизация этой роли и роли молодых пациентов, и необходимая взаимная искренность и близость не возникают. Такая же ситуация и в группе взрослых, где присутствует один юноша, который играет роль непослушного подростка. Тем не менее есть и преимущества в разбросе в возрасте: пациенты, взаимодействуя друг с другом, придут к пониманию своих настоящих, прошлых и будущих взаимоотношений со значимыми людьми — родителями, сверстниками и детьми.

Решением проблемы сохранения гетерогенности без изоляции может быть предоставление пары каждому пациенту. Один из групповых терапевтов предложил использовать принцип «ноева ковчега» в составлении группы, который подразумевает, что каждый член группы должен иметь свою ровню. Другой психотерапевт предложил технику «группового баланса», согласно которой терапевт старается сбалансировать группу по таким факторам, как перенос на терапевта, контрперенос, пассивная агрессивность, способность выражать свои эмоции, инсайт или интроспективная способность, гомосексуальность, гетеросексуальность и сила «эго».

Идея гетерогенности, даже с балансом или парами, все же не без недостатков. Например, если в группе существует слишком большая разница в возрасте, то жизненные проблемы одних могут быть настолько чуждыми и непонятными другим, что сплоченность группы окажется под угрозой. Люди в возрасте, только и думающие о средствах к существованию и бракоразводном процессе, оказываются иногда слишком несовместимы с юношами и молодыми людьми, проходящими через кризис идентичности.

Бах использует идею роли гетерогенности в своем подходе к набору группы. При пополнении группы новым участником он в первую очередь задается вопросом: «Какая роль в группе свободна?» По его мнению, терапевт должен стремиться к «увеличению репертуара групповых ролей». Теоретически такая ориентация привлекательна, но практически у нее есть недостаток — это неопределенность. Какие роли существуют в терапевтической группе? Бах отмечает следующие роли: «хранитель демократии», «хранитель времени», «агрессивный мужчина», «лидер» и человек, обеспечивающий юмористическое ослабление напряжения. Мы добавим: провокатор, козел отпущения, помощник терапевта, отвергающий помощь нытик, самодовольный моралист, «звезда», спорящие, избегающие, зависимые или парные лидеры, истерик, лидер, технический администратор, общественный секретарь, гвоздь группы, критик группы, романтик группы, общественный эмоциональный лидер и т. д. и т.п.

Можем ли мы до бесконечности произвольно расширять список, перечисляя поведенческие черты, или в группе существуют определенные зафиксированные или желанные роли, постоянные в каждой группе и которым все участники вынуждены следовать? Пока мы не имеем хоть сколько - нибудь удовлетворительной системы эталонов для рассмотрения этих проблем, вопрос «какая роль в группе свободна» будет мало содействовать эффективному подходу к формированию группы.

Одно заключительное наблюдение. Как супервизор и исследователь, я имел возможность хорошо изучить полный тридцатимесячный амбулаторный курс групповой терапии, который вели доктор Р. и доктор М., оба компетентные психиатры. Группа состояла из семи двадцатилетних пациентов, шестеро из которых могут быть определены как шизоиды. Одна пациентка, значительно отличающаяся от остальных своей пассивной агрессивностью, была напугана перспективой близости и ушла из группы через пять месяцев. Еще одного пациента призвали в армию в конце года. На замену ушедшим в группу пришли два новых пациента. Самой яркой особенностью этой гомогенно шизоидной группы была ее экстраординарная монотонность. Все, что было связано с группой — встречи, магнитофонные записи, письменные отчеты, супервизорские сессии, — все было тихим, безэмоциональным, медленным и скучным. Казалось, ничего не происходит: не было никаких видимых изменений, как на индивидуальном уровне, так и на уровне группы в целом. Но, тем не менее, посещение было почти идеальное, а групповая сплоченность очень высокой. Так как в то время все группы в Стэнфордской клинике были предметом изучения результатов терапии, то тщательная оценка клинического прогресса проводилась в конце одного года занятий и по истечении тридцати месяцев. Пациенты этой группы — и те, что были в ней с самого начала, и те, что пришли позднее — имели потрясающие успехи, претерпели значительные характерологические изменения и имели полную симптоматическую ремиссию. По правде говоря, немногие из изученных мной групп имели такие же хорошие результаты. Именно эта группа повлияла на мое мнение о формировании групп вообще, и я приписал первостепенную значимость таким характеристикам группы, как сплоченность, посещаемость и стабильность.

Хотя теоретически я и соглашаюсь с идеей формирования группы из людей с различными межличностными акцентами и потребностями, я чувствую, что на практике это может оказаться труднодостижимым. Работая с имеющим ограниченную прогностическую ценность традиционным скрининговым интервью, мы, вероятно, обманываем себя, если думаем, что можем получить тип группы, отличающийся тонким, неуловимым балансом и личностной сплоченностью, который требует реальной дифференциации группового функционирования. Например, хотя шесть пациентов из семи, составляющих группу доктора Р. и доктора М., были диагносцированы как шизоидные личности, между ними было гораздо больше различий, чем сходства. Эта явно «гомогенная» группа, несмотря на официальное клиническое мнение, не сохранялась на поверхностном уровне и привела к значительным личностным изменениям своих участников. Хотя я и изучил много так называемых гомогенных групп (например, состоящих из пациентов с язвой желудка, кожными заболеваниями, из женщин, страдающих ожирением, из родителей детей - преступников), которые действительно оставались на поверхностном уровне, но я полагаю, что это результат не гомогенности, а установки терапевта и ограниченной культуры, которая сформировалась в группе с его помощью.

Объединение людей на основе одинаковых симптомов или одинаковых проблем в их взаимоотношениях с детьми может сообщать сильные скрытые культурно-релевантные импульсы, которые будут способствовать выработке соответствующих групповых норм — ограниченность, поиск сходства, затопление индивидуальности и ослабление самораскрытия и взаимной искренности. Нормы, как мы определили в пятой главе, будучи однажды запущенными в действие, могут стать самосохраняющимися и с трудом поддающимися изменению.