Оценочный лист заполнения амбулаторной карты женщины с гинекологической патологией

№	Перечень шагов.
1.	Записывает паспортную часть пациентки: фамилию, имя, отчество, дату рождения, телефон, адрес места жительства, место работы, профессию, должность.
2.	Записывает жалобы пациентки: - наличие жалоб; - детально причины возникновения обстоятельств, при которых они усиливаются или ослабевают;
3.	Записывает anamnesis morbid: -с какого дня появились симптомы и как они проявлялись; - какие методы лечения пациентка принимала до обращения в поликлинику; - с чем связывает данное заболевание;
4.	Записывает anamnesis vitae: - перенесенные заболевания с детства, в том числе инфекционного генеза. -перенесенные травмы и операции (когда, по поводу чего); - состоит ли она на диспансерном учете (у какого врача, с какого времени); -если есть группу инвалидности; - переливание донорской крови (когда по какой причине, как перенесла); - наследственные заболевания в семье; -аллергические реакции;
5.	Записывает: - о менструальной функции: время появления первой менструации, время установления, цикличность, периодичность, количество теряемой крови, боли (до и во время), изменения с началом половой жизни, после родов, абортов; дата первого дня последней менструации; -о половой функции: начало половой жизни (возраст), в каком браке. -количество беременностей: из них родов – своевременных, преждевременных, искусственных и самопроизвольных абортов, и их исход; -метод контрацепции, использовавший женщина; - наличие или отсутствие белей, цвет, запах, количество, раздражение наружных половых органов; -функцию мочеиспускания, частота мочеиспускания, боли, рези при мочеиспускании, - функцию кишечника – запоры, поносы.
6.	Записывает объективное исследование женщины: -измеряет рост, вес, высчитывает ИМТ; -особенности телосложения (астеническое, нормастеническое, гиперстеническое); - состояние молочных желез (состояние сосков, симметричность, отсутствие нагрубаний);
7.	Записывает гинекологический осмотр: -состояние наружных половых органов; - шейку матки на зеркала(коническая, цилиндрическая, деформированная), окраску слизистой, разрывы, эрозия, воспалительные процессы, состояние наружного зева (симптом «зрачка»); -состояние слизистой влагалища (складчатость, секрет); -влагалищное исследование форму матки, её размеры, консистенцию, подвижность, болезненность; - положение, величину, консистенцию, форму, подвижность, болезненность придатков матки; - особенность влагалищных сводов (сглаживание, уплотнение, выпячивание, болезненность, флюктуацию); -характер выделений (слизистые, гноевидные, пенистые и т.д.)
8.	Записывает предварительный диагноз.
9.	Записывает назначения данные пациентке. Ставит дату и подпись.
10.	Записал статистический талон.
11.	Записал лист уточненных диагнозов.

Участник признан __________ квалифицированным ________________ неквалифицированным_____________ по проведению компетенции.

Заполнение документации диспансерных больных.

№	Перечень шагов
1.	Заполните паспортную часть контрольной карты диспансерного больного (форма N 030/у):- фамилия, имя, отчество;-пол; -дату рождения; - адрес, места жительства; -место работы, профессию; -телефон;
2.	Заполните графу: - фамилия врача; -дата взятия на учет; -дата снятия с учета; -причину снятия; - № медицинской карты амбулаторного больного; - Заболевание-диагноз, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение;
3.	Заполните графу контроля посещений: -назначено явиться; -явился;
4.	Заполните обратную сторону карты: -Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях; -проведение лечебно - профилактических мероприятий (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность).
5.	Поставьте дату; - подпись врача.