Остеосинтез: экстрамедуллярный, интрамедуллярный, компрессионно-дистракционный (внеочаговый)

Остеосинтез - хирургический метод соединения отломков кости и устранения их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений. Показания: переломы со смещением отломков, несросшиеся или неправильно сросшиеся переломы, дефор-мация трубчатых костей. Доступы и разрезы: в проекции кости, со стороны сво-бодной от крупных сосудов и нервов. Опасности и осложнения: замедление обра-зования костной мозоли и несрастающих костей, кровотечение.

- остеосинтез экстрамедуллярный (внекостный), при котором фиксирующий ма-териал накладывают на кость, прикрепляя его шурупами.

- остеосинтез интрамедуллярный (внутрикостный) – остеосинтез, при котором фиксирующий материал вводят в костномозговую полость обоих отломков.

- остеосинтез компрессионный - соединение отломков кости с помощью метал-лических конструкций, резко увеличивающих фиксацию отломков за счет их сжатия друг с другом.

Остеосинтез у детей. Показания: свежие внутрисуставные и околосустав-ные переломы. Доступы и разрезы: в проекции кости, со стороны свободной от крупных сосудов и нервов. Опасности и осложнения: повреждение крупных сосу-дов и нервных стволов, вторичное смещение отломков, нагноение мягких тканей вокруг спиц. Наибольшее распространение у детей получил остеосинтез с по-мощью спиц Киршнера. Простота и малая частота осложнений обеспечили методу доминирующее положение в детской практике. Преимущество способа: осуществле-ние его открытой и закрытой репозиции. После сопоставления отломков их фикси-руют чрескостно спицами. Спицы проводят с помощью ручной или электрической дрели. В редких случаях для этой цели используют специальную ручку. Для остео-синтеза отломков применяют две или несколько таких спиц или инъекционных игл. Одной спицей фиксируют небольшие костные фрагменты, при переломах коротких трубчатых костей интрамедуллярно применяют также 1 спицу. Наиболее часто ис-пользуют две взаимно перекрещивающиеся спицы. В ряде случаев целесообразно проведение спиц параллельно. При многооскольчатых переломах отдельные кост-ные фрагменты соединяют между собой спицами, проведенными в различных нап-равлениях, здесь используют 3 и более спиц.

Операции по поводу врожденных пороков. Синдактилия кисти — врожденный порок, генная наследственная болезнь, проявляющаяся в полном или неполном сращивании пальцев кисти стопы в резуль-тате не наступившего их разъединения в процессе эмбрионального развития. По-казания: сращение трех пальцев и более. Доступы и разрезы: линейный, зигзаго-образный, тыльный. Опасности и осложнения: вторичные деформации, рубцовые контрактуры. Первый этап операции – разделение пальцев. Разрез на тыльной по-верхности ведут от кончиков пальцев до уровня головой пястных костей, а на ладон-ной – от кончиков пальцев до ладонно-пальцевой складки. Второй этап – тщатель-ный гемостаз.

Врождённый вывих бедра (Дисплазия тазобедренного сустава) — врож-дённая неполноценность сустава, обусловленная его неправильным развитием, ко-торая может привести к подвывиху или вывиху головки бедренной кости — к «врождённому вывиху бедра». Показания: врожденный вывих бедра и дисплазия тазобедренных суставов у детей неонатального и грудного возраста. Доступы и разрезы: открытый, закрытый. Опасности и осложнения: возможность сдав-ливания кровеносных сосудов, снабжающих головку бедра, нарушение кровотока и питания тканей; омертвление, разрушение костей, уча­ствующих в образовании тазо-бедренного сустава.

Операция по способу Колонны. Делают разрез кожи по Олье-Мерфи-Лексеру. Рассекают апоневроз и широкую фасцию бедра. Долотом сбивают большой вертел. Капсулу сустава мобилизируют и вскрывают по заднему краю. Иссекают внутрисус-тавные образования. Головку бедренной кости вправляют во впадину. Капсулу сус-тава ушивают. Большой вертел фиксируют на прежнем месте чрескостными узловы-ми швами. Накладывают узловые швы на фасцию и кожу, затем тазобедренную гип-совую повязку. Ногу фиксируют под углом 45 гр.

Косолапость — деформация стопы, при которой она отклоняется внутрь от про-дольной оси голени. Показания: супинация стопы в возрасте 2-2.5 лет. Доступы и разрезы: вертикальный, продольный. Опасности и осложнения: инфекционные ос-ложнения со стороны мягких тканей, кровотечение. Бывает эквиноварусной (стопа повернута вниз и внутрь), варусной (пятка повернута внутрь), вальгусной (пятка развернута наружу). В зависимости от возраста методы хирургического лечения от-личаются: детям до 5 лет проводят операции на мягких тканях; детям старше 5 лет проводят операции на костях. Детям старше 10 лет проводят артродез или латераль-ную клиновидную тарсэктомию.

Оперативное лечение врождённой косолапости. В течение многих десятилетий операция Т.С. Зацепина остается методом выбора в хирургическом лечении детей с тяжелой врожденной косолапостью. Производят подкожное пересечение подош-венной фасции. Делают вертикальный разрез через середину медиальной лодыжки от места перехода кожи в подошвенные покровы и на 2—5 см выше лодыжки. Сухо-жилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев Z-образно рассекают для удлинения. Пересекают дельтовидную связку, фиксирующую стопу в положении супинации. Скальпелем рассекают связочный аппарат между медиаль-ной лодыжкой и таранной костью, затем с медиальной поверхности между таранной костью и пяточной. Делают продольный разрез кожи по задневнутреннему краю пя-точного сухожилия, которое Z-образно рассекают в сагиттальной плоскости. Вскры-вают заднюю фасцию голени под голеностопным суставом, Z-образно рассекают длинный сгибатель большого пальца. Рассекают капсулу сустава и связки по задней и задневнутренней поверхности между большеберцовой и таранной между таран-ной и пяточной костями. Делают пробную ручную коррекцию стопы. Стопу легко устанавливают в положении небольшой гиперкоррекции. Восстанавливают сухожи-лия. Раны зашивают, не накладывая швов на пересечённые связки и капсулу суставов.

Операции усечения конечностей (ампутация)–удаление дистально расположенной части органа или конечности.

Ампутации. Различают абсолютные и относительное показания к ампутации конечности. 1) Абсолютными показаниям и являются полный или почти полный отрыв сегментов конечности в результате травмы или ранения; обширное повреждение конечности с раздроблением костей и размозжением тканей; гангрена конечности различной этиологии; прогрессирующая гнойная инфекция в очаге поражения конечности; злокачественные опухоли костей и мягких тканей при невозможности радикального их иссечения. 2) Относительными показаниям и к ампутации конечности служат трофические язвы, не поддающиеся консервативному и хирургическому лечению; хронический остеомиелит костей с угрозой амилоидоза внутренних органов; аномалии развития и последствия травмы конечности, не поддающиеся консервативной и хирургической коррекции.

Общие принципы ампутаций. 1) Целью всякой ампутации является: А) предотвратить распространение инфекции и поступление продуктов метаболизма из очага поражения в организм пострадавшего; б) создать работоспособную культю пригодную для протезирования. 2) Обезболивание должно быть полным и адекватным. В настоящее время рекомендуется проводить операцию под эндотрахеальным наркозом. 3)Положение больного на спине, хирург стоит справа от больного. 4) Обезболивание конечности производится с помощью наложения эластического резинового жгута. Перед ампутацией магистральные сосуды должны быть предварительно перевязаны на протяжении. При высокой ампутации бедра и плеча, т.е. в верхней трети, жгут накладывать нельзя и необходимо оперировать с предварительным обнажением и перевязкой сосудов на протяжении. 5)Определение уровня ампутации. Уровень ампутации должен быть таким который наиболее выгоден для раненого, для последующего протезирования культи.

Первичные ампутации (по первичным показаниям) производятся в ранние сроки до развития инфекции, т.е. в течение первых суток. Характер повреждения диктует проведение немедленной ампутации. Например, при травматическом отрыве конечности, при размозжении конечности. Такая ампутация заключается в удалении явно нежизнеспособной части конечности, т.е. практически является первичной хирургической обработкой раны.

Вторичные ампутации, или ампутации по вторичным показаниям производятся при развитии раневой инфекции. В начале травма не давала оснований для ампутации, пока не развился воспалительный процесс. Или для установления уровня ампутации ждут развития воспалительного процесса и некроза вследствие обширных ожогов, отморожения, электротравмы и т.д. Такие ампутации называются отсроченными и производятся через 7-8 дней.

Повторные ампутации (реампутации). Причинами показания к реампутации служат неудовлетворительныерезультаты произведенного ранее усечения конечности. Например, при развитиипорочной культи, или реампутация для протезирования конечности.

Классификация. В зависимости от сроков различают: 1)первичная ампутация – производится в порядке первичной хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособной части конечности в ранние сроки (в течение первых 24 часов) — до развития клинических признаков инфекции; 2) вторичная – проводится в более поздние сроки (до 7-8 дней), т.е. на фоне воспаления или осложнений течения раневого процесса, угрожающего жизни больного; 3)реампутация – повторная ампутация, выполняемая, при наличии порочной культи, каузалгиях и т.п.

В зависимости от способа ампутации: 1)Круговые — применяются на тех отделах конечностей, где кость равномерно окружена мягкими тканями. Различают следующие виды круговых ампутаций:

-гильотинные: все мягкие ткани и кость отсекаются в одной плоскости без оттягивания кожи. Обычно применяются при анаэробной инфекции, особенно при газовой гангрене, так как при таком способе культя хорошо аэрируется. Однако при таком способе удаления пораженных тканей образуется порочная культя, требующая реампутации.

-одномоментные: кожа и подкожная жировая клетчатка оттягивается проксимально, затем весь слой мягких тканей пересекается ампутационным ножом, а кость перепиливается. Единственное преимущество заключается в быстроте исполнения — такая операция проводится в том случае, если ослабленный больной не может перенести более сложный способ ампутации.

-двухмоментные: сначала рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются мышцы (2-й момент) и перепиливается кость.

-трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову: вначале рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем рассекаются поверхностные мышцы (2-й момент), далее рассекаются глубокие мышцы (3-й момент), после чего перепиливают кость;

2)Лоскутные — обычно производятся на голени и предплечье (однолоскутные; двухлоскутные (с передне-задними и кособоковыми лоскутами)) (способ Лоудхэма);

3) Пластические (фасцио-пластические; остео-пластические; кожно-фасциально-мышечные).

Основные этапы: 1)рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции; 2)рассечение мышц; 3)перевязка сосудов, обработка нервных стволов и надкостницы; 4)перепиливание кости; 5)формирование культи.

При выборе уровня первичной ампутации следует руководствоваться принципом Н. И. Пирогова: «ампутировать так низко, как только возможно». Основным принципом следует считать проведение ампутации конечности в пределах здоровой ткани. При злокачественных опухолях границы определяют с учетом распространенности процесса и правил радикальных онкологических операций.

Методы обработки мышц. Мышцы при ампутации следует рассекать послойно. При этом пересеченные края различных по сократимости мышц оказываются расположенными водной плоскости и не образуют слепых карманов. В местах, где расположено много сухожилий (нижняя треть предплечья, голени), можно рассекать мышцы по направлению изнутри кнаружи. При круговых ампутациях мышцы рассекают до кости по окружности одним плавным движение с сильным нажимом (одномоментный способ Пирогова) или послойно.

Методы обработка кости и надкостницы. Различают апериостальный и субпериостальный способы обработки кости. Апериостальный метод не оправдал себя, так как не покрытая надкостницей часть кости страдает от недостаточного кровообращения. В настоящее время обработку костного опила проводят по видоизмененному субпериостальному способу Пти. При этом способе не следует вычерпывать костный мозг, так как это может повлечь за собой серьезное кровотечение и нарушить кровоснабжение дистального отдела кости.

После распиливания кости проводят обработку раны, состоящую из трех этапов: 1)перевязки сосудов; 2) обработку концов нервов; 3) сшивания мягких тканей;

Методы обработки сосудов и нервов. Существует два способа проведения ампутации: под жгутом(на проксимальные отделы конечности) и без жгута (перевязывают основные артериальные стволы).

• В первом случае накладывают эластичный резиновый жгут на проксимальные отделы конечности.

• Во втором случае предварительно перевязывают основные артериальные стволы на протяжении.

Обработка нервов обязательна для всех пересечённых нервных стволов, включая кожные. В ране осторожно выделяют крупные стволы нервов, затем субэпиневрально вводят 2% раствор новокаина (2—5 мл) и пересекают нервы на 4—6 см выше уровня мягких тканей одним ударом лезвия.

По окончании ампутации сшивают мышцы-антагонисты (миодез). После этого приступают к послойному ушиванию раны: собственную фасцию сшивают отдельно, в углы раны вставляют дренаж. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой в функционально выгодном положении, что создаёт полный покой ране, а также в значительной мере предотвращает развитие нагноений и контрактур.

Порочная культя — культя конечности, имеющая неправильную форму или патологические изменения тканей (рубцы, язвы), что исключает возможность протезирования или затрудняет его.

Ошибки и опасности: одна из достаточно частых причин, приводящих к формированию порочной (конической) культи, - недостаток мягких тканей, возникающий вследствие высокого отсечения тканей без учета сократимости или гнойного процесса в ране. Также могут возникнуть кровотечения, остеопороз, остеофиты, остеомиелит, трофические язвы, невромы, каузалгии и фантомные боли. Также может возникнуть порочная культя- это культя конечности, имеющая неправильную форму или патологические изменения тканей (рубцы, язвы), что исключает возможность протезирования или затрудняет его.

Особенности ампутации у детей. Ампутации выполняются в крайних случаях, когда сохранить конечность не представляется возможным. Протезирование детей после ампутации конечностей представляет особые трудности, так как на формирование культи оказывают влияние продолжающийся рост, незавершенность развития психических и двигательных функций, высокая пластичность тканей. С этим связано возникновение ряда пороков и болезненных состояний культи, которые вынуждают прибегать к дополнительным, порою многократным, оперативным вмешательствам. Характерной особенностью «детской» культи является ее отставание в росте в результате удаления дистальной зоны роста кости, а также отсутствия нормальной функции конечности. Кроме того, рост костей, опережающий рост мягких тканей, приводит со временем к образованию так называемой коничности культи. Для детей характерно отсутствие фантомных болей или их чрезвычайная редкость и нестойкость.

Ампутация плеча нижней трети. Показания: травма, гангрена, опухоли.

Доступ и разрез: круговой разрез (циркулярный), трехмоментно, двухлоскутные. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит. Средним ампутационным ножом проводят круговой разрез кожи до собственной фасции. Спереди разрез делают на 2 см длиннее. Затем по краю сократившейся кожи разрезают мышцы. Оттянув кожу и мышцы кверху, второй раз разрезают мышцы до кости. На 0,2 см выше уровня предполагаемого распила рассекают надкостницу и отслаивают ее книзу. Распиливают кость. Перевязывают a. brachialis, a. profunda brachii, a. сollateralis ulnaris superior и высоко отсекают срединный, локтевой и лучевой нервы, также латеральный и медиальный нервы предплечья. Сшивают собственную фасцию. Накладывают кожные швы с дренажом на 2 суток.

Ампутация плеча в средней трети. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: циркулярный разрез, трехмоментный, двухлоскутные. Осложнения: кровотечения, трофические язвы, каузалгии и фантомные боли, невромы, остеомиелит. Ее выполняют двухлоскутным кожно-фасциальным способом. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух лоскутов, отсепаровывают их кверху. На уровне основания пересекают мышцы, при этом двуглавую мышцу плеча (m. Biceps brachii) пересекают дистальнее остальных. Рассекают надкостницу и немного сдвигают ее вниз, затем перепиливают кость. В культе перевязывают сосуды и нервы предплечья.

Ампутация плеча в верхней трети. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: циркулярный разрез, трехмоментный, двухлоскутные. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит. Ее проводят по однолоскутному способу Фарабефа с выкраиванием большого передненаружного лоскута, в состав которого входит дельтовидная мышца. Разрез производят по дельтовидно-грудной борозде (sulcus deltoideo-pectoralis) до нижнего края большой грудной мышцы, которую отсекают у места прикрепления. Вскрывают влагалище клювовидно-плечевой мышцы и оттягивают ее в сторону. Затем производят полукруглый разрез вдоль переднего, нижнего и заднего краев дельтовидной мышцы. При этом надо сохранить в целости подмышечный нерв. Далее соединяют поперечным разрезом вехние точки передненаружного полукруглого разреза. В последующих этапах необходимо рассекать мягкие ткани до кости, разрезать надкостницу и распиливать кость.

Ампутация предплечья. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: циркулярный разрез с манжеткой, двухлоскутный. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит. Ее проводят в нижней трети чаще циркулярным способом с формированием манжетки. Циркулярным разрезом на 4 см ниже уровня предполагаемого распила кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Часть кожи отсепаровывают лоскут в виде манжетки. После этого все мыщцы пресекают в одной плоскости на 3-4 см ниже уровня предполагаемого опила кости. Затем производят распил костей. Перевязывают сосуды и нервы. На кожу накладывают швы.