В связи с небольшим объемом легких, особенно у новорожденного, верхняя часть грудной клетки более узкая, а нижняя, вследствие высокого стояния диафрагмы и прилегания к ней печени, расширена. Это определяет форму груди, суженную в верхних отделов и расширенную внизу. Постепенно грудь приобретает форму, свойственную взрослому человеку.
Купол плевры у новорожденного выстоит над I ребром на 0,5 см. С возрастом, в связи с опусканием передних отделов ребер, этот участок плевры увеличивается и у пятилетнего ребенка высота выстояния купола плевры достигает 2-3 см. Особенностью плевральных листков у новорожденного и детей первых лет жизни является тонкость их, непрочность соединения с околоплевральной клетчаткой и смещением передних границ париетальной плевры с образованием относительно больших внеплевральных участков (верхнего и нижнего). Это объясняется наличием в переднем средостении больших размеров тимуса и поперечным положением сердца у детей. Плевральные синусы у детей относительно глубоки. Из-за наличия большой вилочковой железы выделяются дополнительные бухтообразные углубления плевральных полостей: грудино-вилочковое и перикардиально-вилочковое. С возрастом ребенка по мере расправления тканей легких в результате дыхательных экскурсий происходит выравнивание этих плевральных заворотов.
Топография средостения
Средостение, mediastinum — пространство, включенное между внутренними поверхностями легких с покрывающей их плеврой. Оно делится на верхний и нижний этажи.
К верхнему средостению относятся все анатомические структуры, лежащие выше верхнего края перикарда; границами верхнего средостения являются верхняя апертура грудной клетки и линия, проведённая между углом грудины и межпозвонковым диском Th4-Th5.
Нижнее средостение ограничено верхним краем перикарда сверху и диафрагмой снизу. Оно делится на передний, средний и задний отделы.
Переднее средостение
Переднее средостение ограничивается грудиной спереди, перикардом и плечеголовными сосудами сзади. В нем расположены сердце с перикардом, тимус, восходящая аорта, дуга аорты, артериальный проток легочной артерии, верхняя и нижняя полые вены, легочные вены, а также грудобрюшные нервы и сосуды.
Вилочковая железа, glandula thymus, залегает в area interpleurica superior, за рукояткой грудины. Она достигает полного развития у ребенка 2—3 лет, а далее претерпевает процесс обратного развития. Сверху на некотором расстоянии от вилочковой железы располагается щитовидная железа; снизу передневерхняя поверхность сердечной сумки; с боков она граничит со средостеночной плеврой. В окружности железы в толще жировой клетчатки, больше спереди, располагаются передние средостеночные лимфатические узлы, l-di mediastinales anteriores, в количестве 10—12.
Перикард,pericardium. Полость сердечной сумки, cavum pericardii имеет конусовидную форму, основание которого, его диафрагмальная поверхность, facies diaphragmatica, расположено внизу и приращено к сухожильной части диафрагмы. Постепенно суживающаяся кверху вершина окружает начальный отдел аорты.
Различают следующие части сердечной сумки:
1. Pars sternocostalis pericardii - грудиннореберная часть сердечной сумки - направлена вперед и прилежит к нижнему отделу тела грудной кости, а также к внутренним участкам четвертого и пятого межреберных промежутков.
2. Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra - правая и левая средостеночные части сердечной сумки - располагаются по бокам от сердца и граничат со средостеночными частями плевры. Здесь залегают диафрагмальные нервы, nn. phrenici и перикардиально-грудобрюшные сосуды, vasa pericardiacophrenica.
З. Pars vertebralis pericardii - позвоночная часть сердечной сумки - направлена назад в сторону позвоночника. К задней поверхности прилежат пищевод, непарная вена, грудной проток и грудная часть аорты.
4. Pars diaphragmatica - грудобрюшная поверхность сердечной сумки - прочно приращена к сухожильному центру и частично к мышечной части диафрагмы.
Сердечная сумка укреплена в своем положении:
1. Диафрагмальная поверхность сердечной сумки прочно сращена с сухожильной частью диафрагмы. Здесь образуется так называемое ложе сердца.
2. Перикард вверху приращен к аорте, легочной артерии и верхней полой вене.
3. В укреплении сумки участвует особый связочный аппарат:
а) lig. sternocardiacum superius - верхняя грудиносердечная связка - тянется от рукоятки грудины к сердечной сумке;
б) lig. sternocardiacum inferius – нижняя грудиносердечная связка — тянется между задней поверхностью мечевидного отростка и передней поверхностью перикарда.
Кровоснабжение перикарда осуществляется за счет следующих сосудов:
1. А. pericardiacophrenica - перикардо-диафрагмальная артерия является ветвью а. mammaria interna, сопровождает n. phrenicus и разветвляется в сердечной сумке и диафрагме, снабжая кровью ее боковые и переднюю стороны.
2. Rami pericardiaci - перикардиальные ветви - отходят непосредственно от грудной аорты и снабжают кровью заднюю стенку сердечной сумки.
Венозный отток осуществляется через перикардиальные вены, vv. pericardiaci, непосредственно в систему верхней полой вены.
Иннервация сердечной сумки осуществляется за счет веточек от блуждающего и диафрагмального нервов, и симпатических ветвей от сердечных сплетений.
Лимфоотток от сердечной сумки осуществляется в следующие лимфоузлы:
1. L-di sternales - грудинные лимфатические узлы - располагаются сбоку от грудины по ходу vаsа mammaria interna.
2. L-di mediastinales anteriores - передние средостеночные лимфатические узлы - залегают на передней поверхности дуги аорты.
3. L-di phrenici anteriores - передние диафрагмальные лимфатические узлы — под этим названием выделяются передние средостеночные лимфатические узлы, залегающие на диафрагме на уровне мечевидного отростка.
4. L-di mediastinales posteriores - задние средостеночные лимфатические узлы собирают лимфу от задней стенки перикарда.
Лимфатические сосуды от передних и задних средостеночных узлов слева достигают грудного протока, а справа - правого лимфатического протока.
Топография сердца. Сердце своей большей частью располагается в левой половине грудной клетки в пределах переднего средостения. С боков оно ограничено листками средостеночной плевры. Треть сердца располагается правее срединной линии и заходит в правую половину грудной клетки.
Верхняя граница сердца проходит по хрящам III ребер. Нижняя граница идет косо от места прикрепления хряща V ребра к пятому межреберному промежутку левой стороны. Правая граница начинается под верхним краем III ребра на 1,5-2 см кнаружи от края грудины, затем продолжается до места прикрепления хряща правого V ребра к грудине. Левая граница идет выпуклой на З-3,5 см кнаружи от края грудины, а внизу 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Синтопия сердца. Спереди - оно в различной степени покрыто листками средостеночной плевры. Наружные отделы сердца с той и другой стороны прикрыты легкими, заполняющими передние реберно-средостеночные пазухи. Сзади к сердцу прилежат органы заднего средостения: пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа - непарная вена, слева - полунепарная вена и в непарно-аортальном желобке, sulcus azygoaortalis - грудной проток, ductus thoracicus. С боков к сердцу прилежат пристеночные листки средостеночной плевры, а за ними - легкие. Сверху у сердца находятся крупные сосуды. В переднем отделе к нему прилежит также вилочковая железа, glandula thymus, у взрослых - ее остатки. Внизу сердце расположено на переднем листе сухожильного центра folium anterius diaphragmaticum. Система венечных артерий и венозные сосуды сердца формируют третий круг кровообращения у человека.
Врожденные дефекты перегородки предсердий и желудочков сердца. Величина отверстий варьирует от нескольких миллиметров до 2 см и больше. Они могут быть закрыто функционирующими клапанами, имеющим chorda tendinea и специальную для него сосочковую мышцу. При отсутствии межпредсердной и межжелудочковой перегородки оба предсердно-желудочковых отверстия сливаются в одно. Дефект межпредсердной перегородки с сужением двустворчатого клапана характеризуется гипоплазией левого желудочка. В правой половине сердца и в малом круге кровообращения в таких случаях имеется избыток крови.
Восходящая аорта. Aorta ascendens начинается из левого желудочка сердца на уровне третьего межреберного промежутка. Она располагается позади грудины. Длина ее 5—6 см. На уровне второго правого грудино-реберного сочленения она поворачивает влево и назад, переходя в дугу аорты, arcus aortae. Из трех крупных сосудов основания сердца восходящая аорта является по порядку вторым сосудом: справа от нее v. cava superior, а слева — а. pulmonalis.
Дуга аорты, arcus aortae. Дуга аорты начинается на уровне второго правого грудинно-реберного сочленения и образует дугу, верхняя часть которой соответствует центру рукоятки грудины. Сверху к дуге прилежит левая безымянная вена, v. аnonyma sinistra, снизу проходят поперечная пазуха сердца, sinus transversus pericardii, бифуркация легочной артерии, левый возвратный нерв, n. recurrens sinister, и облитерированнвый артериальный проток, ductus arteriosus (Bоtаlli).
Коарктация аорты. Сужение перешейка аорты имеет различные вариации. У детей сужение может иметь место на протяжении нескольких сантиметров. У взрослых он исчисляется миллиметрами, при этом резко увеличены в диаметре обе аа. subclaviae до размеров аорты. Затем увеличиваются в диаметре все ветви аа. subclaviae, особенно truncus thyreocervicalis, truncus costocervicalis, a. transversa colli, a. mammaria interna, - ветви брюшной стенки, резко расширены все межреберные и поясничные артерии, а также сосуды спинномозгового канала и спинного мозга.
Артериальный проток. Ductus arteriosus (Bоtаlli) или боталлов проток – это анастомоз между дугой аорты и легочной артерией, имеющий большое значение в утробном кровообращении. У ребенка к 3-6 месяцам жизни он запустевает и превращается в облитерированную артериальную связку, lig. arteriosum.
При не заращении протока через отверстие часть крови из аорты сбрасывается в легочную артерию. В результате в большой круг кровообращения поступает недостаточное количество крови, а в малый круг - избыточное.
Легочная артерия. A. pulmonalis выходит из артериального конуса, conus arteriosus, правого желудочка. Она лежит слева от восходящей аорты. Ее начало соответствует второму межреберному промежутку слева.
Стеноз легочной артерии. При возникновении данного порока повышается давление в правом желудочке, что вызывает гипертрофию миокарда, увеличивается время выброса в легочную артерию крови и происходит нарушение всего цикла.
Тетрада Фалло. Врожденный порок сердца включающий в себя: обструкцию исходящего отдела правого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки, декстрапозицию аорты и гипертрофию правого желудочка. При этом венозная кровь из полых вен большей частью через дефект попадает в аорту. Происходит смешивание артериальной и венозной крови, что ведет к появлению цианоза, одышки и ряду других характерных для данного порока симптомов.
Верхняя полая вена. V. cava superior образуется слиянием двух плечеголовных вен, vv. brachiocephalicae dextra et sinistra, на уровне прикрепления первого реберного хряща к грудине. Длина ее 4-5 см. Клапаны ее встречаются в большом количестве у места соединения подключичных вен с внутренними яремными. На уровне третьего реберного хряща она вливается в правое предсердие. Нижний ее отдел вдается в полость сердечной сумки ниже впадения в неё v. azygos.
Нижняя полая вена. V. cava inferior прободает диафрагму, проходя через отверстие нижней полой вены или четырехугольное отверстие, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum, и проникает в полость сердечной сумки. Выше она впадает в нижний отдел правого предсердия.
Грудобрюшные нервы. Диафрагмальный нерв, n. phrenicus – отходит от шейного сплетения, по передней поверхности передней лестничной мышцы спускается вниз и проникает через верхнее грудное отверстие в грудную полость.
Правый грудобрюшной нерв, ложась рядом с а.pericardiacophrenica, проходит между правой средостеночной плеврой и верхней полой веной.
Левый грудобрюшный нерв, сопровождаемый также а.pericardiacophrenica, проникает в грудную полость спереди от дуги аорты и ложится между левой средостеночной плеврой и сердечной сумкой.
Трахея и бронхи. Трахея отстоит от грудной стенки у вырезки грудины на 3-4см, а в области бифуркации на 6-12 см. Она делится позади дуги аорты на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи, которая проецируется на IV-V грудные позвонки (этот уровень разделяет верхнее средостение и три нижних).
Правый бронх короче и шире левого, его направление почти совпадает с направлением трахеи. Спереди от бифуркации проходит правая легочная артерия, книзу расположено правое предсердие. Позади задней и верхней стенки правого главного бронха проходит v. azygos,. Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен n. vagus dexter
Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его спереди назад, а него позади располагаются: пищевод, дуга аорты и n. vagus sinister. Спереди к обоим бронхам частично примыкает соответствующая легочная артерия.
Заднее средостение
Передней границей заднего средостения являются перикард и трахея, задней — позвоночник. В нем заключены: грудная аорта, непарная и полунепарная вены, грудной проток, пищевод, блуждающие нервы и симпатические пограничные стволы с отходящими от них внутренностными нервами.
Пищевод, oesophagus, простирается от VI шейного до ХI грудного позвонка. Он представляет собой мышечную трубку с внутренним кольцевым и наружным продольным мышечными слоями. Около 15 см занимает расстояние от зубов до начала пищевода. Если 3- 4 см приходятся на шейную часть пищевода, 1-1,5 см на брюшную часть, то средняя длина пищевода в грудном отделе равняется приблизительно 20 см.
Синтопия пищевода. При переходе пищевода из шеи в грудную полость впереди него располагается трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево и на уровне V грудного позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода. Вверху до IV грудного позвонка пищевод лежит между позвоночником и прилежащей спереди трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает желобок между непарной веной и аортой, sulcus azygoaortalis. Сзади к пищеводу прилежит грудной проток и позвоночник; спереди его прикрывают сердце и сосуды; справа - v. azygos; слева - грудная часть аорты.
Атрезия пищевода - порок развития, при котором верхний отрезок пищевода заканчивается слепо. Нижний отрезок органа чаще сообщается с трахеей. Анатомические формы атрезии пищевода бывают как без сообщения с трахеей, так и с трахеопищеводным свищем. При втором варианте атрезии верхний отрезок пищевода находится на уровне II-III грудного позвонка, а нижний отрезок соединяется свищевым ходом с задней или боковой стенкой трахеи или бронха.
Свищи пищевода. Следует различать свищи с органами дыхания, средостением, плеврой и наружные. Наружные свищи в шейном отделе сообщаются с пищеводом, в грудном отделе - через плевральную полость. Свищи бывают ракового происхождения, травматические, инфекционные и послеоперационные.
Нисходящая аорта. Aorta descendens является третьим отделом аорты. Она подразделяется на грудную и брюшную. Грудная аорта, aorta thoracalis, тянется от IV до ХII грудного позвонка. На уровне ХII грудного позвонка аорта через аортальное отверстие диафрагмы, hiatus aorticus, уходит в забрюшинное пространство. Грудная аорта справа граничит с грудным протоком и непарной веной, слева - с полунепарной веной, спереди - перикард и левый бронх, а сзади - позвоночник. От грудной аорты отходят ветви к органам грудной полости - внутренностные ветви, rami visceralis, и пристеночные ветви, rami parietales. К пристеночным ветвям относятся 9-10 пар межреберных артерий, aa. intercostales.
К внутренностным ветвям относятся:
1. Rami bronchiales - бронхиальные ветви - в числе 2-4, чаще З снабжают кровью бронхи и легкие.
2. Rami oesophageae - пищеводные артерии - в числе 4-7 снабжают кровью стенку пищевода.
З. Rami pericardiaci - ветви сердечной сумки снабжают кровью ее заднюю стенку.
4. Rami mediastinales - средостеночные ветви - снабжают кровью лимфатические узлы и клетчатку заднего средостения.
Непарная вена, v. azygos, является непосредственным продолжением правой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens dextra. Она пройдя между внутренней и средней ножками диафрагмы в заднее средостение, восходит вверх и располагается справа от аорты, грудного протока и тел позвонков. На своем пути она принимает 9 нижних межреберных вен правой стороны, а также вены пищевода, vv. оеsophagеа, задние бронхиальные вены, vv. bronchiale posteriores, и вены заднего средостения, vv. mediastinales posteriores. На уровне IV-V грудных позвонков непарная вена, обогнув правый корень легкого сзади наперед, открывается в верхнюю полую вену, v cava superior. Она может впадать в правое предсердие, в правую подключичную вену, в правую безымянную вену, в левую безымянную вену или в левую верхнюю полую вену при sinus inversus.
Полунепарная вена, v. hemiazygos - яляется продолжением левой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens sinistra, проникает через щелевидное отверстие между внутренней и средней ножками диафрагмы и направляется в заднее средостение. Она идет позади грудной аорты, далее вверх по левой стороне тел позвонков и принимает большую часть межреберных вен с левой стороны.
Верхняя половина межреберных вен открывается в добавочную вену, v. hemiazygos accessoria, которая вливается непосредственно в непарную вену. Перекрещивание полунепарной веной позвоночника осуществляется в разных вариантах: на уровне VIII, IХ, Х или ХI грудных позвонков.
Грудной лимфатический проток. В пределах заднего средостения располагается грудная часть грудного протока, pars thoracalis ductus thoracici, которая идет от аортального отверстия диафрагмы до верхней грудной апертуры. Затем грудной проток ложится в непарно-аортальный желобок, sulcus azygoaortalis. Близ диафрагмы грудной проток остается прикрытым краем аорты, выше он спереди покрывается задней поверхностью пищевода. В грудном отделе в него впадают справа и слева межреберные лимфатические сосуды, собирающие лимфу от заднего отдела грудной клетки, а также бронхо-средостенный ствол, truncus bronchomediastinalis, отвлекающий лимфу от органов левой половины грудной полости. Дойдя вверх до III-IV-V грудного позвонка, проток делает поворот влево к левой подключичной вене позади пищевода, дуги аорты и далее к VII шейному позвонку через aperture thoracis superior. Длина грудного протока достигает обычно 35-45 см при диаметре 0,5-1,7 см. Наиболее тонок грудной проток в средней своей части, на уровне IV-VI грудных позвонков. Наблюдаются грудные протоки в виде одного ствола - мономагистральные, парные грудные протоки - бимагистральные, вилообразно раздваивающиеся грудные протоки или образующие одну или несколько петель на своем пути - петлистые. Встречаются одинарные, двойные и тройные петли и даже в редких случаях четыре петли. Кровоснабжение протока осуществляется за счет ветвей межреберных артерий и артерий пищевода.
Блуждающие нервы. Левый блуждающий нерв проникает в грудную полость в промежутке между общей сонной и левой подключичной артериями и пересекает дугу аорты спереди. На уровне нижнего края аорты левый n. vagus отдает левый возвратный нерв, n.recurrens sinister, который огибает дугу аорты сзади и возвращается в область шеи. Ниже левый блуждающий нерв следует по задней поверхности левого бронха и далее по передней поверхности пищевода.
Правый блуждающий нерв вступает в грудную полость, располагаясь в промежутке между правыми подключичными сосудами - артерией и веной. Обогнув спереди подключичную артерию, блуждающий нерв отдает n. recurrens dexter, который позади правой подключичной артерии также возвращается на шею. Ниже правый блуждающий нерв проходит позади правого бронха, а затем ложится на заднюю поверхность пищевода.
Блуждающие нервы на пищеводе образуют петли и их прочные натянутые ветви получили название пищеводных струн, chordae oesophageae.
От грудного отдела блуждающего нерва отходят следующие ветви:
1. Rami bronchiales anteriores – передние бронхиальные ветви - направляются по передней поверхности бронха к легкому и с ветвями симпатического пограничного ствола формируют переднее легочное сплетение, plexus pulmonalis anterior.
2. Rami bronchiales posteriors – задние бронхиальные ветви - также анастомозируют с ветвями симпатического пограничного ствола и вступают в ворота легких, где образуют заднее легочное сплетение, plexus pulmonalis posterior.
3. Rami oesophagei - пищеводные ветви - на передней поверхности пищевода формируют переднее пищеводное сплетение, plexus oesophageus anterior (за счет левого блуждающего нерва). Аналогичное сплетение - plexus oesophageus posterior (за счет правого блуждающего нерва) - располагается на задней поверхности пищевода.
4. Rami pericardiaci - ветви сердечной сумки - отходят мелкими веточками и иннервируют сердечную сумку.
Симпатические стволы. Truncus sympathicus - парное образование - располагается сбоку от позвоночника. Из всех органов заднего средостения он расположен наиболее латерально и соответствует уровню реберных головок.
Каждый узел пограничного ствола, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, отдает белую соединительную ветвь, ramus communicans albus и серую соединительную ветвь, ramus communicans griseus. Белая соединительная ветвь представлена центробежными мякотными нервными волокнами, проходящими через передний корешок, radix anterior, к клеткам ganglion vertebrale. Эти волокна называются предузловыми волокнами, fibrae praeganglionares. Серая соединительная ветвь, ramus communicans griseus, несет безмякотные волокна из ganglion vertebrale и направляется в составе спинномозгового нерва. Эти волокна называются послеузловыми волокнами, fibrae postganglionares.
Внутренностные нервы
1. N. splanchnicus major - большой внутренностный нерв - начинается пятью корешками от V до IХ грудного узла. Соединившись в один ствол, нерв направляется к диафрагме и проникает в полость живота между crus mediale и crus intermedium diaphragmatis и участвует в формировании солнечного сплетения, plexus solaris.
2. N. splanchnicus minor- малый внутренностный нерв - начинается от Х до ХI грудных симпатических узлов и проникает вместе с n. splanchnicus major в полость живота, где частично входит в состав plexus solaris, а главным образом формирует почечное сплетение, plexus renalis.
3. N. splanchnicus imus, s. minimus, s. tertius - непарный, малый или третий внутренностный нерв - начинается от XII грудного симпатического узла и также вступает в plexus renalis.
Особенности органов средостения у детей. Сердце новорожденного ребенка округлой формы, из-за высокого стояния диафрагмы сердце расположено горизонтально, позднее оно принимает косое положение. Трахея относительно широкая, поддерживается незамкнутыми хрящевыми кольцами и широкой мышечной мембраной. Бронхи у детей узкие, угол отхождения обоих бронхов от трахеи одинаков и инородные тела могут попадать как в правый, так и в левый бронх. Затем угол меняется, и инородные тела чаще обнаруживаются в правом бронхе, так как он является как бы продолжением трахеи. Пищевод у новорожденных начинается на уровне хряща между III и IV шейными позвонками. В возрасте 2 лет верхняя граница на уровне IV - V позвонков, а к 12 годам устанавливается как у взрослого на уровне VI - VII шейных позвонков. Пищевод имеет неправильно цилиндрическую форму. Тимус у новорожденного составляет 12 г и растет до наступления половой зрелости. Он проецируется вверху на 1 - 1,5 см над рукояткой грудины, внизу достигает III, IV или V ребра.
Клетчаточные пространства средостения. Клетчатка переднего средостения окружает трахею и бронхи, образуя околотрахеальное пространство, нижнюю границу которого образует фасциальный футляр дуги аорты и корень легкого. В нем заключены кровеносные сосуды, лимфатические узлы, ветви блуждающего и симпатического нервов и внеорганные нервные сплетения.
В заднем средостении находится околопищеводное клетчаточное пространство. Оно ограничено спереди предпищеводной фасцией, сзади - позадипищеводной и с боков - медиастинальными фасциями. От пищевода к стенкам фасциального ложа идут фасциальные отроги, в которых проходят кровеносные сосуды. Околопищеводное пространство является продолжением ретровисцеральной клетчатки шеи и локализуется в верхнем отделе между позвоночным столбом и пищеводом, а ниже - между нисходящей частью дуги аорты и пищеводом. При этом клетчатка не спускается ниже IX-Х грудных позвонков.
Париетальные лимфатические узлы. Париетальные узлы располагаются на задней стенке грудной клетки - предпозвоночные, nodi lymphatici prevertebrales, и межреберные, nodi lymphatici intercostales; на передней стенке - окологрудные, nodi lymphatici paramammarii, и окологрудинные, nodi lymphatici parasternals; на нижней стенке - верхние диафрагмальные, nodi lymphatici phrenici superiores.
Висцеральные узлы. Различают предперикардиальные и латеральные перикардиальные узлы, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles; передние средостенные узлы, nodi lymphatici mediastinals anteriores, и задние средостенные узлы, nodi lymphatici mediastinals posteriores.
