Характеристика острой лучевой болезни, обусловленной внешним, относительно равномерным гамма- или гамма-нейтронным облучением

Острая лучевая болезнь характеризуется совокупностью синдромов поражения тканей и органов человека, имеющих фазовое течение. Выделяют костно-мозговой, орофарингеальный, кишечный синдром и др.

Облучение приводит к гибели наиболее радиочувствительных активно пролиферирующих клеток и родоначальных (стволовых) клеток тканей. Как следствие этой гибели через некоторое время (латентный период) развивается дефицит зрелых клеток органов и тканей. Связанные с этим дефицитом осложнения формируют период разгара заболевания.. При очень больших дозах облучения слишком позднее восстановление или невозможность такового приводит к смерти больного.

В формировании ОЛБ выделяют 4 периода[1]:

1) общая первичная реакция;

2) скрытый или латентный период (кажущегося клинического благополучия);

3) период разгара болезни (выраженных клинических проявлений);

4) раннее восстановление / исход.

После однократного относительно равномерного гамма – облучения в дозе выше 1 Гр развивается костно-мозговая форма ОЛБ. Название «костно-мозговая» обусловлено тем, что в основе главных клинических проявлений этой формы болезни лежит недостаточность костного мозга.

При облучении в дозе более 10 Гр прогнозируется развитие других форм лучевой болезни: кишечная, токсемическая или сосудистая и церебральная. Облучение в дозе до 1 Гр не приводит к развитию ОЛБ, но у облученных возможно транзиторное снижение числа нейтрофилов (до нижней границы нормы) и тромбоцитов (до 80‑100 х10⁹/л) соответственно через 6‑7 и 9‑15 нед – без каких-либо клинических проявлений.

Классификация ОЛБ от внешнего относительно равномерного облучения по степени тяжести и вероятному исходу заболевания представлены в табл.. Таблица 1

Степень тяжести ОЛБ в зависимости от дозы при относительно равномерном

Гамма-облучении

Степень тяжести ОЛБ	Доза, Гр	Вероятность выживания
I –легкая	1-1,9	Выживание гарантировано
II – средняя	2-3,9	Лечение должно обеспечить выживание всех больных
III – тяжелая	4-5,9	Современное лечение должно привести к выживанию большинства больных
4крайне тяжелая	6-10	Современное лечение может привести к выживанию части больных
> 12	Выживание маловероятно (невозможно)

Характеристика основных синдромов ОЛБ

Синдром первичной реакции (ПР) – это общая реакция организма, развивающаяся в течение первых суток после относительно равномерного облучения тела человека, а также в случае воздействия проникающей радиации на область головы и абдоминальную зону в дозе свыше 1 Гр. В случае выраженной ПР наблюдаются диспепсические симптомы (тошнота, рвота, понос), нейромоторные (утомляемость, слабость, астения) и нейрососудистые (потливость, гипертермия, головные боли, артериальная гипотензия) синдромны. Часто появляются ощущения жжения и сухости слизистых и т.д.

Время, прошедшее от момента внешнего облучения до возникновения симптомов ПР, зависит от величины воздействующей дозы, используется для определения прогноза ОЛБ и подлежит обязательной документальной регистрации. Наибольшее значение имеет время возникновения, интенсивность и длительность тошноты и рвоты, при этом патогенез возникновения тошноты и рвоты – возбуждение рвотного центра в ЦНС, определяет особенности клинических проявлений и соответственно подходы к лечению (табл. 2). Таблица 2

Диагностика степени тяжести ОЛБ по интенсивности проявления

Первичной реакции (рвоты)

Интенсивность рвоты	Время появления рвоты от момента облучения	Степени тяжести прогнозируемой ОЛБ
g-облучение малой мощности <5-10 сГр/мин	g- и g-n°-облучение большой мощности >>5-10 сГр/мин
Однократная	4-6 ч	2-4 ч	I
Повторная	2-4 ч	1-2 ч	II
Многократная	1-1,5 ч	30 мин-1 ч	III
Очень частая, неукротимая	30-40 мин	10-20 мин	IV

Рвота, возникшая после общего облучения тела (может возникать при изолированном облучении головы и живота), не приносит облегчения, при этом саливация мало выражена, нет исходного вздутия живота и признаков диспепсии, обычно нет болевых симптомов в животе, рвота может продолжаться после опорожнения желудка достаточно длительное время. Интенсивная рвота плохо переносится пациентом, редко сопровождается обезвоживанием, плохо купируется лекарственными препаратами рутинной практики, может иметь волнообразный характер течения, усиливаясь или появляясь вновь после принятия пищи.

Синдром ПР тяжелой степени тяжести (шокоподобное состояние с падением АД, кратковременная потеря сознания, фебрильная лихорадка, понос) является прогнозом тяжелого течения ОЛБ. Прогнозируется суммарная доза облучения свыше 10 Гр, неблагоприятное течение и, соответственно, исход болезни.

В течение первых суток после воздействия на участках, подвергшихся внешнему гамма-бета облучению в дозах 6-10 Гр, может наблюдаться гиперемия слизистых и кожи по типу загара, в течение 24-36 ч после облучения – возможно увеличение околоушных желез. Изолированное поражение слизистых рта, глотки, пищевода не является симптомами ПР[2]. В периферической крови в первые сутки от момента облучения могут наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз и абсолютная лимфопения

В течение первых 24‑48 ч после облучения одним из показателей дозы является количество клеток с хромосомными аберрациями, для этого исследуют количество дицентриков лимфоцитов периферической крови и/или (реже) количество аберрации в прямых препаратах костного мозга. Данный метод информативен при облучении в диапазоне от 0,2 до 5,0‑6,0 Гр однократного относительно равномерного облучения тела (костного мозга) человека с высокой мощностью дозы. Латентный период. После исчезновения клинической симптоматики ПР наступает скрытый период – «мнимого клинического благополучия». Чем короче этот период по времени – тем тяжелее прогноз ОЛБ у пациента. В течение данного периода по ряду клинических и лабораторных признаков можно продолжить диагностику (прогнозирование) степени тяжести ОЛБ. Оценка дозы облучения и прогноз степени тяжести ОЛБ в течение первых 3–7 дней после облучения является основой для выбора адекватных методов лечения. Период разгара. Костно-мозговой синдром (КМС)..

Для костно-мозгового синдрома средней или тяжелой степени тяжести характерно[3] критическое снижение количества нейтрофилов и тромбоцитов периферической крови.Выраженность костномозгового синдрома, как правило, определяет тяжесть течения костномозговой формы ОЛБ человека

При КМС легкой степени тяжести (ОЛБ I) клинических проявлений цитопении не наблюдается, в большинстве случаев выявляются только лабораторные признаки временного подавления кроветворения. Фаза основного снижения лейкоцитов – с 30-го по 40-й день. Минимальное содержание тромбоцитов в крови отмечается с 26-го по 34-й день болезни.

При КМС II степени тяжести начало периода агранулоцитоза ожидается с 20-х до 30-х суток после облучения, но уже через 4‑5 сут возможен прирост числа нейтрофилов. Тромбоцитопения возникает на 18‑25-е сутки, но критического уровня снижения тромбоцитов и тромбоцитопенической кровоточивости, как правило, не наблюдается. При КМС III степени тяжести агранулоцитоз возникает в период с 10 до 20 суток после облучения, критическая тромбоцитопения – с 12 по17 сутки. Восстановление уровней нейтрофилов и тромбоцитов отмечается после 22‑24 суток. При КМС IV степени тяжести у всех пациентов наблюдаются ранние тяжелые, повторные инфекционные осложнения и выраженный геморрагический синдром. Ожидаемые сроки развития критических цитопений – более ранние, чем для III степени тяжести. Инфекционные и геморрагические осложнения являются причиной смерти пациента. Орофарингеальный синдром (ОФС). При облучении в дозе более 1 Гр в течение первых суток слизистая полости рта и зева краснеет, отекает, опалесцирует «жемчужным» цветом, на щеках появляются «отпечатки зубов». Далее интенсивность гиперемии уменьшается и обычно к концу недели исчезает.

При ОФС I степени ожидается повторное появление на слизистых рта зон только гиперемии и десквамации эпителия.

К проявлениям ОФС II степени относится появление множественных эрозий на слизистой щек, мягкого неба, подъязычной области через 1‑2 нед после облучения, что почти всегда осложняется вторичной инфекцией. Длительность проявлений составляет около 3 нед с последующим полным восстановлением слизистых. У ряда больных эрозии возникают повторно, также с полной последующей репарацией.

При ОФС III степени поражение начинается через 1 нед от момента облучения. На всех участках слизистой полости рта возникают достаточно крупные (в диаметре до 5 мм) множественные язвы и эрозии, покрытые некротическим налетом. Выражен болевой синдром. По мере заживления одних язв и эрозий, появляются другие. Эрозивно-язвенный процесс всегда осложняется смешанной бактериально-грибковой и вирусной (герпес) инфекцией, продолжается до 1 мес и дольше, имеет рецидивирующий характер. После регенерации слизистых остаются рубчики на местах бывших глубоких язв.

При ОФС IV степени после стихания интенсивности первичной гиперемии уже на 4-6-й день она рецидивирует. Слизистая становится синюшной с белыми налетами, отекает. Вскоре развиваются обширные язвенно-некротические поражения слизистых. Некрозы распространяются и на подслизистый слой, язвы инфицируются. Отмечаются сильные боли, снижено слюноотделение. Некротические массы отходят пластами, обнажая глубокие язвенные дефекты. Выражен местный геморрагический синдром. Течение синдрома длительное, до 1,5 мес, повторно рецидивирующее, с неполной и часто дефектной репарацией: слизистая истончена, суха, имеет множественные, легкоранимые рубцы.

Кишечный синдром (КС). Под КС понимают совокупность клинических признаков поражения функции кишечника. Под термином «лучевой эзофагит» подразумевают постлучевые поражения слизистой оболочки пищевода, выявляемые методом эндоскопии. Клиническое значение КС имеет после гамма-облучения области живота в интервале доз от 5 до 10 Гр, при этом первые клинические симптомы КС появляются на 6–12-й день. Сначала при пальпации живота в илеоцекальной области определяется шум плеска, урчание, сама пальпация несколько болезненна. Стул имеет тенденцию к послаблению со снижением функции переваривания. Затем – в зависимости от дозы облучения – стул становится полужидким или водянистым, зеленовато-черного цвета, частым, большого объема за сутки, возможна примесь крови.

При ОЛБ IV степени данную клиническую картину можно наблюдать уже с начала 2-й недели болезни. Длительная диарея истощает больных, ведет к большой потере веса, значимым расстройствам электролитного баланса. Морфологическая картина соответствует денудации слизистых кишки, возможны перфорации, которые могут явиться причиной смерти пациента, особенно при локальном облучении области живота.

Лучевой пневмонит (ЛП). ЛП возникает при облучении лёгких в диапазоне доз 8–16 Гр в зависимости от мощности дозы однократного облучения. Развиваются клинические проявления трахеобронхита, признаки поражения легочных ацинусов и межальвеолярных пространств (собственно интерстициальный пневмонит). Синдром проявляется с 10-го по 22-й день с гипоксемией, одышкой, может присоединяться кашель, сухой или со скудным отделяемым..

Синдром поражения кожи и подлежащих тканей. При дозе облучения менее 10 Гр латентный период продолжается более 3-х недель, поражение обычно бывает неглубоким, ограничивается лишь кожей. В фазу разгара клинических проявлений может развиться вторичная эритема (кожа приобретает цвет загара). В дальнейшем наблюдается шелушение без формирования каких-либо дефектов.

На участках, подвергшихся облучению в дозах 6–10 Гр, первичная эритема кожи появляется в течение первых суток и обычно исчезает через 1–2 дня. При продолжительности первичной эритемы до 5 сут можно прогнозировать последующие тяжелые язвенно-некротические изменения кожи.Эпиляция на волосистой части головы начинается на 14–17-й день (пороговая доза – 3 Гр). Выпадение волос бровей, ресниц, усов и бороды, туловища возникает позже, чаще при облучении в дозе порядка 5 Гр. При воздействии в дозе до 12–15 Гр эпиляция преходящая, рост волос возобновляется через 1,5–2 мес. 2.3.3. Местные лучевые поражения Под термином местное лучевое поражение подразумевают острое радиационное поражение, возникающее при локальном облучении от точечного источника. При этом доза на кожу значительно превышает дозу облучения костного мозга. Факт возникновения лучевого ожога и прогноз тяжести поражения устанавливается по характерной закономерности развития признаков поражения кожи. При локальном облучении кожи в дозе более 10 Гр возникает сухой радиодерматит: к концу 3-й недели от облучения появляется застойная эритема, кожа становится сухой, болезненной. При воздействии в дозе более 15 Гр застойная синюшно-багровая эритема выявляется через 2 нед. В толще несколько отечной кожи можно обнаружить мелкие пузырьки, развивается влажный (мокнущий) радиодерматит, отторжение эпидермиса происходит пластами, без формирования в последующем дефектов. Облучение в дозе более 20 Гр приводит к появлению через 1‑1,5 нед, вторичной эритемы, отечности, мелких геморрагий. Возникают один или несколько наполненных жидкостью больших пузырей с множеством мелких по периферии – буллезный радиодерматит. При этом покрышка пузыря толстая, пузырь не напряжен, содержит скудное количество мутного и густого экссудата. После разрыва стенок пузыря и отторжения покрышки обнажаются большие и глубокие участки поражения со вторичным инфицированием. При дозах свыше 30 Гр к концу 1-й недели развивается язвенно-некротический радиодерматит (поражение дермы с формированием после ее отторжения некрозов и глубоких язв). После воздействия в дозах >100 Гр с конца первых суток может возникнуть парадоксальная ишемия: кожа, подкожная клетчатка, мышцы образуют плотный единый конгломерат, обескровленная кожа становится белой. Очаг окружен валиком отека. Через 3–4 дня кожа становится угольно-черной (сухой коагуляционный некроз) с развитием по периферии крайне тяжелого радиодерматита.