МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ.С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО
КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ, ИНТЕРНОВ И ОРДИНАТОРОВ
НА ТЕМУ:
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОНЕЧНОСТЕЙ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
СИМФЕРОПОЛЬ 2015
СОДЕРЖАНИЕ
Введение. 3
1. Терминология и классификация. 3
2Алгоритм действий при подозрении на перелом. 8
3. Противошоковая терапия. 11
4.Алгоритм действий по оказанию помощи пострадавшим. 21 Литература 28 31
Введение
В структуре поражений при чрезвычайных ситуациях наиболее часто доминируют механические повреждения, которые за последние 20 лет составили около 80 % всех поражений, полученных в ЧС, произошедших на территории Российской Федерации. Наиболее же часто при механических повреждениях, полученных в ЧС, страдают конечности.
Механические повреждения конечностей могут привести к возникновению:
- ран мягких тканей;
- переломов, вывихов и переломо-вывихов (закрытые повреждения);
- закрытых повреждений связок и мышц;
- сочетанию переломов или вывихов с ранами (открытые повреждения);
- синдрому длительного сдавления.
Терминология и классификация
Раной называют повреждение кожи или слизистой оболочки любой площади и глубины.
Раны классифицируют по ряду признаков:
- по причинам возникновения — хирургические (операционные), случайные (травматические) и боевые (огнестрельные, минно-взрывные);
- количеству (одиночные, множественные);
- анатомической локализации (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности);
- виду поврежденных тканей (мягких тканей, мозговые с повреждением вещества мозга, костные при открытых переломах, раны с повреждением сосудов, нервов, сухожилий);
- характеру раневого канала (слепые, сквозные, касательные, проникающие и не проникающие в полости тела);
- морфологическим особенностям — колотые (как правило, с глубоким каналом), резаные (с ровными краями), скальпированные (поверхностные с отделением кожи и подкожной клетчатки), рубленые (со значительной травматизацией кожных краев), ушибленные (рваные, размозженные), укушенные (загрязненные специфической микрофлорой или ядом — отравленные) и смешанные (например, колото-резаные, рвано-скальпированные).
К особому виду относят огнестрельные раны, образовавшиеся в результате применения огнестрельного оружия (самодельного, охотничьего, боевого), а также взрывов мин и боеприпасов. Они отличаются тяжестью повреждений ввиду воздействия на ткани значительной кинетической энергии ранящего снаряда и ударной волны. Выделяют три зоны огнестрельной раны: раневого канала, первичного травматического некроза и молекулярного сотрясения.
Зона раневого канала – это собственно дефект тканей. Разрушения тканей в зоне прямого удара могут быть различны. Осколок вращается в нескольких плоскостях, и его зазубренные края повреждают ткани больше, чем гладкая пуля. Встретив на пути плотную кость, ранящий снаряд вызовет перелом с образованием множества костных осколков, а сам изменит траекторию и деформируется. Образовавшиеся по этим причинам искривления раневого канала принято называть первичными девиациями раневого канала. В то же время в силу различной сократительной способности поврежденных тканей после ранения происходит их неодинаковое смещение, что приводит к вторичной девиации раневого канала. Раневой канал при этом может оказаться не только искривленным, но даже разделенным на отдельные слепые замкнутые полости-«отсеки», что особенно опасно из-за возможности развития анаэробной инфекции. Таким образом, огнестрельная рана имеет особую, присущую только этому виду повреждений, внутреннюю структуру. Разрушение тканей обычно выходит далеко за пределы раневого канала и при сквозном ранении диаметр входного отверстия всегда больше диаметра выходного. Костные отломки при огнестрельных переломах также приобретают поступательное движение и могут сами вызвать образование в мягких тканях дополнительных слепых раневых полостей — вторичных раневых каналов. Через образовавшееся входное отверстие в раневой канал засасываются воздух, бактерии, инородные тела (обрывки одежды, обуви, земля), чему способствует зона пониженного давления, образующаяся позади ранящего снаряда. Происходит первичное загрязнение раны. Таким образом, в просвете раневого канала находятся кровяные сгустки, фрагменты некротических тканей, инородные тела, а также микроорганизмы.
Зона первичного травматического некроза. В стенках раневого канала всегда образуются некротические ткани. Глубина этого первичного некроза различна. Она зависит от величины переданной тканям кинетической энергии и колеблется обычно в пределах от 0,1—0,2 до 1—2 см. Некротические ткани наряду с кровяными сгустками являются благоприятной средой для развития микрофлоры. Кроме того, пояс некротических тканей служит барьером, препятствующим воздействию защитных тканевых механизмов на содержимое раневого канала. Как можно более раннее освобождение раны от некротических тканей является главной задачей при оказании медицинской помощи пострадавшим.
Зона молекулярного сотрясения. В результате воздействия ударной волны и энергии бокового удара в прилегающих к зоне первичного некроза тканях развиваются патологические изменения с выраженным нарушением жизнедеятельности клеток, но без их механического разрушения. Эта область наиболее обширна и по своему диаметру может превышать диаметр ранящего снаряда в 30-40 раз. Изменения происходят на субклеточном уровне, поэтому внешне пораженные ткани в этой зоне сохраняют свою структуру и непосредственно после ранения определить визуально их жизнеспособность не представляется возможным. В ряде случаев эти нарушения впоследствии приводят к образованию вторичного некроза. Причиной этого может служить также воздействие токсических веществ, всасывающихся из некротических тканей, или микробных токсинов. Возможно и восстановление жизнеспособности части пораженных тканей, особенно при условии своевременно и полноценно оказанной хирургической помощи.
Взрывная травма. Взрывной травмой называют боевое многофакторное поражение, возникающее вследствие сочетанного воздействия ударной волны, газовых струй, пламени, токсических продуктов, осколков корпуса боеприпаса и вторичных ранящих снарядов (камней, песка, комьев земли, осколков соседних предметов). В подавляющем большинстве случаев сочетание этих факторов вызывает комбинированные повреждения: обширные раны (вплоть до травматических отрывов конечностей), множественную скелетную травму, ожоги, поражения ударной волной, отравление продуктами горения. У таких пострадавших развиваются выраженный болевой и геморрагический шок, интоксикация, иммунные и метаболические нарушения.При взрывных повреждениях раневой процесс протекает с большим количеством осложнений, обязательным развитием раневой инфекции вплоть до сепсиса.
Каждая рана является бактериально загрязненной, что может привести к развитию инфекционных осложнений, которые наблюдаются в среднем в 16 % случаев. Чем больше повреждены ткани, тем чаще возникают гнойно-раневые осложнения. Наибольшую опасность развития таких осложнений представляют огнестрельные и минно-взрывные поражения, а также открытые переломы. У пострадавших с повышенным риском развития раневой инфекции следует как можно раньше применять комплекс профилактических мероприятий.
Повреждения костей и суставов могут быть закрытыми и открытыми, осложненными (когда костными отломками или смещенным суставным концом кости повреждаются или сдавливаются крупные сосуды, нервы, внутренние органы) и неосложненными; изолированными или множественными. Закрытыми называют такие переломы или вывихи, при которых кожные покровы не повреждены. Проникающими считают такие открытые переломы или вывихи, при которых костные отломки или суставные поверхности сообщаются с внешней средой. Даже если перелом и рана в пределах одного сегмента имеют разную локализацию и нет явных признаков сообщения раны с областью перелома, данный перелом все равно считают открытым(так называемый непроникающий открытый перелом). Такая классификация имеет важное клиническое значение, так как развитие возможных раневых осложнений даже при непроникающем открытом переломе с большой вероятностью приведет к инфицированию зоны повреждения.
Следует различать первично открытые переломы, при которых повреждения кости и мягких тканей происходят одновременно под воздействием травмирующей силы, и вторично открытые переломы, при которых целостность кожи нарушается изнутри острыми концами костных отломков. Повреждение кожи при вторично открытом переломе может произойти у пострадавших с закрытыми переломами при неумело осуществляемой транспортной иммобилизации, попытке пострадавшего изменить положение конечности или неадекватных лечебных манипуляциях. К вторично открытым переломам относятся также случаи, когда вследствие тяжелой закрытой травмы или в результате давления смещенными отломками изнутри развивается некроз мягких тканей с постепенным обнажением кости. Под открытыми внутрисуставными переломами подразумевают повреждения в метаэпифизарной зоне, при которых вскрывается полость сустава. При этом наряду с травмой кости разрушаются хрящевые поверхности, капсула сустава и т.д.
При открытых переломах крайне важно правильно оценить степень повреждения мягких тканей, так как именно от обширности их поражения и степени жизнеспособности во многом зависит прогноз. Кожная рана и зона повреждения глубжележащих мягких тканей часто не совпадают. Даже небольшая кожная рана (особенно это характерно для огнестрельной травмы) может скрывать обширное поражение подкожной жировой клетчатки, фасции, мышц, кости. В некоторых случаях возможна отслойка кожи на значительном протяжении от краев самого раневого кожного дефекта, что особенно характерно для минно-взрывных ранений.
Переломы относятся к тяжелым повреждениям, часто сопровождающимся шоком, кровопотерей, опасностью развития жировой эмболии. Острая кровопотеря может развиться даже при закрытых переломах при формированиях внутритканевых или межмышечных гематом большого объема (например, при переломах бедра или таза).
Проникающими ранениями суставов являются все повреждения, при которых вскрывается их полость.
Многообразие возможных повреждений костей и суставов конечностей обусловливают необходимость их своевременной и точной диагностики.
