Местные поствакцинальные реакции
«Холодные» подкожные инфильтраты (при попадании вакцины в подкожную кле-етчатку) текут торпидно, их рассасывание иногда ускоряется местным применением -медовых лепешек», бальзамических мазей, троксерутина, мази и крема с ибупрофе-ном. Вскрытие «холодных» инфильтратов недопустимо. Абсцессы и нагноения тре-
5. Поствакцинальные осложнения
буют антибактериальной терапии (оксациллин, цефазолин и др.), а по показаниям -хирургического вмешательства.
Лихорадка
При температуре 38-39° назначают парацетамол в разовой дозе 15 мг/кг внутрь, доза ибупрофена - 5-7 мг/кг. При упорной лихорадке выше 40° вводят 50%-ный Анальгин в/м (0,015 мл/кг); прием его внутрь, как и нимесулида (Найз, Нимулид) и ацетилсалициловой к-ты (Аспирина) не рекомендован ввиду токсичности. На фоне жаропонижающих при хорошем кровоснабжении (покраснение кожи) раскрывают ребенка, направляют на него струю вентилятора, обтирают водой.
При гипертермии с резкой бледностью кожи, ознобом для устранения спазма периферических сосудов растирают кожу теплой водой, 40% спиртом, раствором уксуса (1 ст. ложка на стакан воды), дают внутрь эуфиллин (0,008-0,05), никотиновую кислоту (0,015-0,025). Ребенок должен пить - 80-120 мл/кг/сутки - глюкозо-солевой раствор пополам с другими жидкостями - сладким чаем, соками, морсом.
Профилактическое применение парацетамола (или другого жаропонижающего) сразу после введения инактивированной вакцины не рекомендуется, поскольку при этом значимо снижается иммунный ответ. Назначение жаропонижающего после подъема температуры на иммунный ответ не влияет [133].. Авторы связывают это действие с возможным влиянием парацетамола на взаимодействие дендритных клеток, Т- и В-лимфоцитов, участвующих в первичном ответе на вакцины вследствие снижения воспалительных импульсов из места инъекции. С этим согласны не все. т.к. парацетамол - слабый ингибитор циклооксигеназы (СОХ-2). Как бы то ни было, эти наблюдения следует принять к сведению.
Мерой профилактики температурной реакции в поствакцинальном периоде является грудное вскармливание, на фоне которого она встречаются вдвое реже. В наблюдениях над 450 детьми в Италии показано, что повышение температуры в течение 3 дней после прививки наблюдалось у 53% детей на искусственном, 31% (ОР - 0,58. ДИ 0,44-0,77) на смешанном и 25% (ОР -0,46, ДИ 0,33-0.66) исключительно на грудном вскармливании [134].
Острый вялый паралич
Диагноз вакцино-ассоциированного полиомиелита (ВАЛ) вероятен при развитии его с 4-го до 36-го дня после ОПВ, до 60-го дня (редко больше) у контактного с привитым и до 6 мес. и более у иммунодефицитного контакта. Критерии ВАЛ: остаточный парез через 60 дней, отсутствие контакта с больным полиомиелитом, вакцинный вирус в 1 или 2 пробах кала (берут как можно раньше с интервалом 1 день) и отрицательный результат 2 проб на дикий вирус. Лечение проводится в стационаре.
Изолированный парез лицевого нерва (паралич Белла) в качестве ОВП не регистрируется. Травматические повреждения седалищного нерва при инъекции в ягодицу проходят спонтанно за нескольких дней и лечения не требуют.
Судороги
Кратковременные судороги, как правило, не требуют терапии. При непрекращающихся и повторных судорогах показана люмбальная пункция. Для
5. Поствакцинальные осложнения
купирования судорог применяется диазепам 0,5% р-р в/м или в/в по 0,2-0,4 мг/кг на введение (не быстрее 2 мг/мин) или ректально - 0.5 мг/кг, но не более 10 мг. При отсутствии эффекта можно ввести повторную дозу диазепама (макс. 0,6 мг/кг за 8 ч) или в/в натрия оксибутират (ГОМК) 20% р-р (на 5% р-ре глюкозы) 100 мг/кг или дают наркоз.
Энцефалопатия
При энцефалопатии (энцефалической реакции) показана дегидратация: 15-20% р-р маннитола в/в в (1-1.5 г/кг сухого вещества), мочегонные в/м или в/в - фуросемид (1-3 мг/кг/сутки в 2-3 приема) с переходом на ацетазоламид (Диакарб внутрь 0,05-0,25 г/сут в 1 прием), действующий медленнее. При более стойких изменениях со стороны ЦНС - стероиды.
Аллергические реакции
У склонных к аллергическим реакциям детей их предупреждают введением анти-гистаминных средств (лучше 2-3 поколения) до и после прививки (см. Главу 4). На первом году жизни из новых поколений пока используют только Зиртек. В какой степени эта мера помогает, сказать трудно, однако даже с психологической точки зрения она оправдана.
В качестве профилактической меры у детей с атопией следует рекомендовать воздержаться от потенциально вызывающих обострение продуктов - сладкого, особенно шоколада, цитрусовых, меда и т.д.; по нашим данным до половины обострений аллергического процесса после прививки связано с введением таких продуктов.
В тяжелых случаях аллергических осложнений назначают кортикостероидные препараты - преднизолон внутрь (в дозе 1-2 мг/кг/сут) или парентерально - 2-5 мг/кг/сут, дексаметазон внутрь (0,15-0,3 мг/кг/сут) или парентерально (0,3-0,6 мг/кг/сут). По эффективности 0,5 мг дексаметазона (1 табл.) соответствует примерно 3.5 мг преднизолона или 15 мг гидрокортизона.
Анафилактический шок
Анафилактический шок является основной формой предотвратимой летальности, связанной с вакцинацией, в его лечении решающей является готовность оказать помощь. В прививочном кабинете (или в наборе для вакцинации) должен быть противошоковый набор. При шоке (а также при тяжелых анафилактоидных реакциях) немедленно вводят дозу адреналина (эпинефрина) гидрохлорида (0,1%) или норадре-налина гидротартрата (0,2%) п/к или в/м 0,01 мл/кг. максимально 0,3 мл, повторно при необходимости каждые 20 мин до выведения больного из тяжелого состояния. При развитии реакции на подкожное введение вакцины вторую дозу адреналина вводят в место инъекции для сужения подкожных сосудов. Если вакцина была введена внутримышечно, то вводить симпатомиметики в место инъекции нельзя, т.к. они расширяют сосуды скелетных мышц. Для снижения поступления антигена при возможности накладывают жгут (на плечо).
Если состояние больного не улучшается, то симпатомиметик вводят внутривенно в 10 мл 0,97с раствора натрия хлорида (0,01 мл/кг 0,1% раствора адреналина, или 0.2% раствора норадреналина, или 0,1-0,3 мл 1% раствора мезатона). Одновременно в/м вводится антигистаминный препарат в возрастной дозе.
5. Поствакцинальные осложнения
Более эффективно капельное в/в введение этих средств, что способствует и коррекции гиповолемии. Для этого 1 мл 0,1 % раствора адреналина разводят в 250 мл 5'7с раствора глюкозы, что дает его концентрацию 4 мкг/мл. Инфузию начинают с 0,1 мкг/кг/мин и доводят до требуемой для поддержания кровяного давления - не более 1,5 мкг/кг/мин. В ряде случаев для поддержания кровяного давления требуется введение инотропного средства, например, дофамина в/в в дозе 5-20 мкг/кг/мин.
Ребенка укладывают на бок (рвота!), обкладывают грелками, старшим дают горячий чай или кофе с сахаром и обеспечивают доступ свежего воздуха; по показаниям -Oj через маску; кофеин п/к или в/м; внутривенно коргликон или строфантин.
При развитии бронхоспазма ингалируют рг-миметик через дозированный ингалятор или через небулайзер или внутривенно вводят зуфиммин в дозе 4 мг/кт в 10-20 мл физраствора. При коллапсе переливают плазму или ее заменители. При остром отеке гортани показана интубация или трахеотомия. При нарушениях дыхания - ИВЛ.
Кортикостероидные препараты для борьбы с первыми проявлениями шока не заменяют адреналин, их введение, однако, может снизить в течение последующих 12-24 часов тяжесть более поздних проявлений - бронхоспазма, уртикарий, отеков, спазма кишечника и других гладкомышечных органов. В/в или в/м вводят половину суточной дозы раствора преднизалона (3-6 мг/кг/сут) или дексаметазона (0,4-0,8 мг/кг/сут), при необходимости эту дозу повторяют. Дальнейшее лечение, если необходимо, проводят оральными препаратами (преднизалон 1-2 мг/кг/сут, дексаметазон 0,15-0,3 мг/кг/сут). Целесообразно назначение комбинации Нг и Hi- блокаторов (Зиртек 2,5-10 мт/сут или Супрастин 1-1,5 мг/кг/сут в комбинации с циметидином 15-30 мг/кг/сут).
Всех больных после оказания им первой помощи и выведения из угрожающего состояния следует срочно госпитализировать, лучше специальным транспортом, так как в пути состояние их может ухудшиться и потребовать срочных лечебных мер.
При коллаптоидных (гипотензивно-гипореспонсивных) реакциях вводят адреналин, стероиды. Более легкие формы анафилактоидных реакций - зуд, сыпи, отек Квинке, крапивница требуют введения адренапина подкожно (1-2 инъекции) или Нг блокатора на 24 часа - лучше в сочетании с Hi-блокаторами внутрь (циметидин 15-30 мг/кг/сут, ранитидин по 2-6 мг/кг/сут).
Инструкции по лечению шока должны быть в каждом прививочном кабинете.
Терапия при неправильном введении вакцин
Ошибочное п/к или в/м введение БЦЖ требует специфической химиотерапии (см. ниже), и наблюдения противотуберкулезного диспансера. При увеличении дозы других живых бактериальных вакцин показаны соответствующие антибиотики в течение 5-7 дней в лечебной дозе. При ошибочном подкожном введении живых вакцин против чумы и туляремии, разведенных для накожной аппликации показан 3-дневный курс антибиотика.
Увеличение дозы ЖПВ, ЖКВ, ОПВ, парентеральное введение последней, а также разведение живой коревой вакцины инактивированной (АКДС, АДС) обычно не дает клинических проявлений и не требует терапии. При увеличении дозы АКДС, АДС и АС, ВГА и ВГВ, других инактивированных вакцин, показаны антипиретики и анти-гистаминные препараты в первые 48 ч.
5. Поствакцинальные осложнения
Осложнения после введения вакцины БЦЖ1
Осложнение после БЦЖ в России рассматриваются как локальный туберкулезный процесс и подлежат лечению у детского фтизиатра. Другие прививки во время лечения по поводу осложнения категорически запрещаются.
Противотуберкулезная химиотерапия. Детям с осложнениями БЦЖ назначаются согласно Приказу Минздрава от 21. 03.2003 №109. три препарата:
- стрептомицин 20 мг/кг (вводится в виде одной инъекции),
- изониазид 15-20 мг/кг (в 2-3 приема внутрь до еды, через 30 минут вводят витамин В6 в возрастной дозе),
- пиразинамид 25 мг/кг - один прием внутрь через 30 минут после еды. Необходимость специфического лечения генерализованных осложнений БЦЖ несомненна. Однако, специфическая терапия БЦЖ-лимфаденита, по крайней мере, небольшого - 10-15 мм, не бесспорна, т.к. рядом контролируемых испытаний показано отсутствие ее влияния на течение и частоту его нагноения [135, 136]. Смущает рекомендация по лечению БЦЖ-ита пиразинамидом, поскольку штамм М. bovis БЦЖ. также как и М. bovis к нему устойчив.
Табл. 5.5. Диспансерные группы детей с БЦЖ-итами
Лимфадениты. Терапия 3 препаратами, при свищевой форме у ребенка до 3 лет изониазид 15 мг/кг/сут внутрь, а 5 мг/кг в виде 10% р-ра обкалывают лимфоузел в 1 инъекции через день - всего 10 инъекций. Гной отсасывается шприцем до введения изониазида. При продолжении скопления гноя через 2 нед. повторяют курс инъекций, кроме того, на 5-7 дней используются компрессы с раствором, приготовленным из 0.45 г рифампицина, 15,0 мл димексида и 85.0 мл дистиллированной воды.
Через 1,5-2 месяца при уменьшении лимфоузла стрептомицин отменяют, 2 препарата вводят до полного излечения. Мы видели быструю регрессию подчелюстного БЦЖ-лимфаденита при лечении амикацином. При отсутствии динамики через 3 месяца решают вопрос об удалении казеозно-измененных лимфоузлов. Удаляют и
Рекомендации взяты из Приказа МЗ РФ от 21. 03.2003 №109. Санитарных правил «Профилактика туберкулеза». СП 3.1.1295-03 г и материалов Пособия для врачей «Профилактика осложнений противотуберкулезной вакцинации». МЗ и СР РФ, 2005
5. Поствакцинальные осложнения
крупный (>10 мм) кальцинат на фоне лечения 2 препаратами.
Инфильтраты с изъязвлением в центре >20-30 мм и холодные абсцессы >20
мм лечат 1 месяц 3 препаратами, далее - двумя до полного рассасывания. Местно при абсцессе до 20 мм - пункция с отсасыванием гноя: вводят стрептомицин 20 мг/кг. Абсцесс >20 мм вскрывают, повязки с гипертоническим раствором меняют каждый день.
Язвы. Внутрь 2 препарата, местно при грануляциях присыпание порошком изо-ниазида 0,1 -0,3 г 2 раза в день, на ночь - гидрокортизоновая мазь.
Келоидные рубцы. Радикальные методы отсутствуют, категорически противопоказано хирургическое их удаление, так как оно ведет (через 3 месяца) к бурному росту келоида. Также противопоказана криотерапия. Рассасывающая терапия включает в/м введение пирогенала с последующим обкалыванием лидазой, а также ультразвуковое (УЗ) воздействие с последующим электрофорезом тиосульфата натрия. Эффект от лечения - прекращения роста рубца.
Остеиты. Лечение проводят в детской клинике костно-суставного туберкулеза Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии или в Республиканском санатории "Кирицы" Рязанской области по отработанной поэтапной схемы терапии.
Диспансерное наблюдение детей с осложнениями после иммунизации БЦЖ ведется по схемам, приведенными в Табл. 5.5.
