Возраст
Предпосылки:
1.1. Диагноз
срок начала заболевание/травмы время
констатация симптомов и ответ (да или нет)
1 исследование 2 исследование
1.2. Интоксикация исключена
Релаксанты исключены
Снотворные исключены
Экзогенная интоксикация исключена
Первичная гипотермия исключена
Гиповолемический шок исключен
Метаболическая кома исключена
Эндокринная кома исключена
АД (мм рт. ст.)
Руководящие симптомы выпадения функции мозга:
2.1. Кома
2.2. Отсутствие спонтанного дыхания
2.3. Зрачки (диаметр)
2.4. Отсутствие реакции зрачков на яркий свет с обеих сторон
2.5. Отсутствие окулоцефалического рефлекса
2.6. Отсутствие окуловестибулярного рефлекса
2.7. Отсутствие корнеального рефлекса с обеих сторон
2.8. Отсутствие болевых тригеминальных точек
2.9. Отсутствие фаринготрахевльных рефлексов
3.0. Апноэтический тест (указать уровень раС02 и срок отключения от аппарата)
4.0. Дополнительные исследования
4.1. Изоэлектрическая (нулевая линия) ЭЭГ 30 мин
проводили часов Врач
4.2. Церебральная ангиография
Отсутствие кровообращения в мозге с обеих сторон констатировано.
Дата Час Врач
5.0. Истинное время регистрации смерти мозга с час. Материалы протокола позволяют регистрировать смерть мозга и смерть больного.
Диагностировали (день, час)
Врачи:
ХОСПИС И ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ [15]
Н.Ф.Плавунов, В.В.Миллионщикова
«Что бы ни случилось, мы не оставим Вас.
Вы умираете, но мы по-прежнему с Вами»
Роберт Дж.Твайкросс
«Введение в паллиативное лечение»
Оксфорд, Великобритания
В этом эпиграфе предельно афористично изложена вся философия хосписа, а если говорить прагматичнее, — цель паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным.
ВОЗ дает такое определение паллиативной (симптоматической) медицины: "Активный целостный уход за пациентами, чьи болезни не поддаются излечению. Первостепенную важность имеют контроль за болью и другими симптомами, а также помощь при психологических, социальных и духовных проблемах. Цель паллиативной медицины — достижение наилучшего качества жизни для больных и их семей. Паллиативный уход утверждает жизнь и рассматривает умирание как нормальный естественный процесс; паллиативный уход не ускоряет и не отдаляет смерть, он обеспечивает систему поддержки семье по время болезни их близких и в период скорби".
Посмотрим правде в глаза: как обстоит дело у нас с теми пациентами, "чьи болезни не поддаются излечению?"
Страх перед болью, страх смерти, одиночество, заброшенность, отсутствие профессиональной медицинской помощи пациенту и такое же полное забвение проблем, тягот и нужд их близких — вот наша горькая реальность.
Целью этой статьи является раскрытие сути хосписа как медицинского учреждения нового типа, его структуры и специфических проблем. Обобщен опыт 2,5 лет работы поликлинического отделения Первого хосписа Комитета здравоохранения, единственного хосписа в Москве.
Надо отметить, что первой попыткой решения проблем этой группы больных в Москве в середине 80-х годов было создание отделения по уходу за умирающими онкологическими больными на базе городской клинической больницы № 64 главным врачом О.Рутковским.
Это опережает по времени инициативы Виктора Зорза по созданию хосписов в России вообще и в Москве в частности. 20 марта 1996 г. Виктор Зорза умер, а дело его жизни — хосписы в России и особенно в Москве — живет. Постановлением мэра Москвы Ю. Лужкова при активном содействии Комитета здравоохранения 5 сентября 1994 г. в Москве был открыт хоспис (выездная служба — хоспис на дому). К сожалению, выездная служба работает в условиях продолжающейся до сих пор реконструкции здания—комплекса "Хоспис". В настоящий момент - функционируют поликлиническое отделение (выездная служба и дневной стационар), организационно-методический отдел. В ближайшее время планируется открыть стационар на 25—30 коек.
Основные характеристики хосписа как новой формы медико-социального учреждения паллиативной медицины сформулированы в "Положении о Первом Московском хосписе Комитета здравоохранения г. Москвы".
"Хоспис является государственным учреждением, предназначенным для инкурабельных онкологических больных с целью обеспечения им паллиативного (симптоматического) лечения, подбора необходимой обезболивающей терапии, оказания медико-социальной помощи, ухода, психосоциальной реабилитации, а также психологической поддержки родственников на период болезни и утраты близкого.
Медицинская помощь и квалифицированный уход за больными в хосписе осуществляется бесплатно. Дотации (оплата) со стороны родственников или больных запрещаются. Не запрещаются благотворительные пожертвования.
Хоспис не занимается коммерческой, хозрасчетной и иной деятельностью, хоспис является бюджетным учреждением.
На хоспис возлагается: создание службы добровольных помощников, обеспечивающих безвозмездный уход за больным в домашних условиях и в стационаре, обучение их". Мы убеждены, что хоспис создает наилучшие условия для реального воплощения в жизнь сформулированных выше принципов паллиативной медицины.
В Первом Московском хосписе проводится следующая медицинская, консультативная, социальная, психологическая и организационно-методическая помощь:
1. Работа по выявлению контингента "хосписных" больных с 12 из 22 поликлиник Центрального административного округа Москвы.
2. Информационная работа в прикрепленных к хоспису поликлиниках (организация и проведение конференций, встреч врачей, социальных работников хосписа с районными онкологами и участковыми терапевтами) для объяснения целей, задач и структуры хосписа.
3. Постановка на учет выявленного контингента больных.
4. Организация первичного визита к больному персонала выездной службы для определения объема медицинской, социальной, психологической и других видов помощи больному и его близким. (Первичный визит к больному — один из самых ответственных и трудоемких процессов в работе с больными и их семьями).
5. Организация консультаций cпeциaлиcтaми (химиотерапевт, радиолог) в онкологических лечебных учреждениях Москвы для решения вопроса о возможном паллиативном лечении (лyчeвaя терапия при метастазах, повторные курсы полихимиотерапии, контрольное обследование). Хоспис решает проблемы транспортировки больных на консультации и амбулаторное лечение в указанные лечебные учреждения. Консультации врачей узких специальностей (уролог, хирург, невропатолог и др.) хосписом организуются на дому и в стационаре.
6. Составление обучающих программ, отбор, обучение персонала хосписа, добровольцев.
7. Работа с персоналом хосписа, организация команд, групп психологической поддержки, создание условий персоналу для снятия психоэмоциональных перегрузок.
8. Психологическая поддержка родственников на всех стадиях умирания и после смерти больного.
9. Оказание социальной помощи пациентам и их близким.
Структура хосписа
Хоспис включает в себя следующие службы: поликлиническое отделение (выездная служба и дневной стационар), стационар на 25—30 коек, организационно-методический кабинет.
Поликлиническое отделение.
1. Выездная служба (хоспис на дому) — это сердце хосписа. Отсюда начинается общение с пациентом и его семьей. Это очень ответственная служба, определяющая успех работы всего хосписа, и она должна работать четко и профессионально. В состав выездной службы входят врачи, медсестры, социальные работники, психолог, юрист, добровольцы. Бригады выездной службы укомплектованы с учетом психологической совместимости их членов. Взаимозаменяемость, преемственность и взаимодействие — необходимые условия работы в бригаде. При этом каждый из членов бригады имеет свои строго очерченные должностные обязанности.
Работа в бригадах осуществляется под контролем врача бригады.
2. Дневной стационар — определение для хосписа слишком формализованное; оно тяготеет к привычным для нас понятиям: койко-день, оборот койки и т. д. Дневной стационар хосписа на 8—10 коек — это дань нашему "статистическому" мышлению. На самом деле дневной стационар — это не 8—10 коек как таковых, а 8—10 пациентов (или/и родственников), которым предоставляется возможность отдыха на койке, диване, в кресле, инвалидной коляске. Дневной стационар — это промежуточная форма оказания амбулаторной, медико-социальной помощи пациенту (родственнику), место их кратковременного пребывания; по существу — дневной хоспис, где обслуживаемый контингент получает психологическую, правовую, социальную или медицинскую реабилитационную помощь (организация досуга, общение по интересам, трудотерапия, арттерапия, участие в концертах, вечерах памяти, выставках, школах и пр.). Дневной стационар предназначен для транспортабельных больных. Больные получают медицинскую помощь, если время приема лекарств или проведения каких-либо медицинских манипуляций приходится на период пребывания пациента в дневном стационаре.
Дневной стационар входит в состав поликлинического отделения хосписа, так как пациенты дневного стационара — это патронируемый контингент выездной службы.
537 больных выездной службы (хосписа на дому) и около 700 пациентов и их близких дневного стационара — количественный показатель работы поликлинического отделения хосписа за 2,5 года его существования. В поликлиническом отделении работают 3 врача, 7 медсестер, 6 социальных работников, психолог, юрист, 12 обученных добровольцев.
Стационар. Стационар рассчитан на 25—30 коек, чтобы обеспечить хосписной помощью 300—400 тыс. населения. Это рекомендации ВОЗ, они признаны оптимальными во всех странах, где развита хосписная служба. По Положению о Первом Московском хосписе госпитализации в стационар подлежат больные при наличии некупируемого в домашних условиях болевого (или иного) синдрома, или социально-психологических показаний.
Отбор больных осуществляется врачами хосписа из прикрепленного контингента. В стационаре условия пребывания максимально приближены к домашним. Обеспечение психологического комфорта осуществляется на основе принципа индивидуального подхода к каждому больному с учетом его состояния, духовных и социальных нужд.
Организационно-методический отдел хосписа. В России пока очень мало специальной литературы по паллиативной медицине. Те книги, которые переведены на русский язык, малодоступны из-за небольшого их тиража.
В Первом Московском хосписе группой переводчиков осуществляются переводы специальной литературы по паллиативному лечению, готовятся памятки пациентам и их родственникам, тиражируются брошюры о симптоматическом лечении. На базе хосписа проведено три семинара для врачей, медсестер, инструкторов по паллиативному лечению с привлечением английских специалистов по линии Британо-Российского благотворительного общества Хоспис. Все сотрудники хосписа прошли это обучение. Хоспис сотрудничает с медицинскими колледжами и медицинскими училищами Москвы для факультативного обучения паллиативному лечению (медицинское училище № 21, 1-й и 2-й медицинские колледжи). В хосписе организован 72-часовой цикл обучения медсестер паллиативной помощи онкологическим больным. Хоспис сотрудничает с фармацевтическим факультетом Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова и Московским государственным социальным университетом.
На базе первого Московского хосписа создается светский добровольческий институт, формируется движение добровольцев. В настоящее время 12 добровольцев работают в поликлиническом отделении хосписа, а 32 — в отдельных структурных подразделениях хосписа. Создаются и разрабатываются программы по отбору добровольцев, их обучению; организуются группы психологической поддержки. К этой трудной, кропотливой работе привлечены психолог, юрист и другие специалисты. Достаточно сказать, что работающие в хосписе около 50 добровольцев отобраны нами более чем из 400 человек. Добровольческие четверги в хосписе — это уже традиция.
Организация и оказание медицинской (симптоматической)
Помощи в хосписе
Боль — один из наиболее частых и устрашающих симптомов рака. 50—60% наших больных страдают от боли в терминальной стадии. Боль у инкурабельных больных эффективно контролируется в большинстве случаев при использовании 3-ступенчатой методики обезболивания, рекомендованной ВОЗ, применяемой в зависимости от интенсивности боли и с учетом фармакодинамики обезболивающих препаратов, адъювантов и коанальгетиков. Боль у наших больных носит многокомпонентный характер, и мы не должны ограничивать понятие боли чисто физиологическим ее аспектом, поэтому при составлении схемы обезболивания необходимо:
— оценить боль по интенсивности, характеру, продолжительности и пр.
— определить удельный вес психосоциальных и духовных факторов в палитре восприятия боли.
Лекарства назначаются не "по требованию", т.е. не на "пике" боли, а "по часам", т.е. строго через регулярные временные промежутки.
Наш опыт лечения болевого синдрома показал, что при правильно подобранной медикаментозной схеме с одновременным решением психологических, социальных проблем пациентов и их близких наркотики (промедол, морфин) использовались лишь у 44,5% больных, причем 15% из них уже получали их до нашего прихода. Мы сократили потребление этих препаратов в среднем на 10%, вплоть до полного их исключения или отсрочки применения. И это при том, что в нашем арсенале отсутствует рекомендованный ВОЗ в паллиативной медицине как анальгетик выбора пероральный морфина сульфат пролонгированного действия (МСПД), применяемый во всех странах с развитой сетью хосписов. Этот препарат пришел на рынок России и даже Комитетом по контролю наркотиков уже определены нормы отпуска и суточная доза МСПД для хосписов — 300 мг. С появлением этого препарата мы сможем почти полностью отказаться от привычных инъекций промедола, омнопона и морфина. МСПД принимают 2 раза в сутки; медленное высвобождение морфина при этом вообще не дает ощущения "одурманивания". Этот препарат качественно улучшает жизнь пациента: больные становятся более самостоятельными, у них сохраняются интерес к жизни, чувство самодостаточности. Все перечисленное является целью паллиативного ухода за нашими пациентами.
52 (9,8%) наших пациента в специализированных учреждениях Москвы прошли амбулаторно лучевую терапию по поводу метастазов в кости. 49 нашим пациентам амбулаторно проведены курсы паллиативной химиотерапии в тех же учреждениях. Тошнота, рвота, икота, запоры, поносы, лимфодемы, задержка (недержание) мочи, кровотечения и другие симптомы также контролируются на дому профессионально обученным персоналом.
Паллиативный уход за онкологическим больным IV клинической группы включает в себя гигиену тела, уход за кожей, полостью рта, кормление стомированных больных, профилактику пролежней, их лечение, обработку разнообразных ран, опорожнение кишечника, катетеризацию мочевого пузыря, обработку стом и многое другое. Все это выполняется персоналом выездной службы хосписа.
Исходя из определения паллиативной медицины как активной заботы о пациентах и их семьях, нельзя игнорировать вопросы взаимодействия в команде, цель работы которой — благополучие пациента и его семьи. Команда — это врачи, медсестры, социальные работники, добровольцы, близкие, друзья и др.
При проведении паллиативного лечения сотрудникам хосписа приходится переосмысливать ряд классических положений обычной медицинской практики.
Так, при оказании паллиативной помощи первостепенная задача не продлить жизнь, а сделать оставшуюся жизнь по возможности комфортной и значимой. Вот почему та помощь, которая подходит "обычному" пациенту, может оказаться неприемлемой для умирающего.
Конечно, за цифрами и сухим изложением фактов стоит огромная кропотливая работа персонала, требующая помимо профессиональных навыков бесконечного душевного тепла, предельной искренности и сопереживания, "лечения собой", по образному выражению А. Гнездилова. Профессионализм, достигаемый постоянным обучением и приобретаемый опытом, милосердие — банальный девиз для всех, посвятивших себя медицине, для хосписа приобретает не декларативный характер, а является повседневной необходимостью.
Социальная помощь
Социальная помощь является в хосписе промежуточным звеном между медицинской и правовой работой с пациентом и его близкими по социально-психологическим аспектам. В хосписе работают 8 социальных работников (трое из них пришли из городской службы социальной защиты, двое обучаются в Московском государственном социальном университете).
Основные задачи социального работника:
— установление и поддержка связи с трудовыми коллективами, где раньше работал больной;
— содействие в оформлении необходимых документов (оформление инвалидности и т. д.);
— помощь в социально-психологической адаптации;
— реабилитационная помощь;
— различного вида услуги больным и их родственникам (организация питания, закупка продуктов, стирка, кормление, чтение книг, переписка с родственниками, друзьями и т. д.).
Социальный работник освобождает медицинский персонал, беря на себя часть его функций и обеспечивая преемственность ухода за пациентом, что резко повышает эффективность работы медицинского персонала. Для решения этих задач столь широкого диапазона социальный работник должен обладать организаторскими способностями, базовыми правовыми знаниями, широким кругозором и жизненным опытом, определенными чертами характера.
