Принято 41 Всемирной Медицинской Ассамблеей. Гонконг, сентябрь 1989
Преамбула
В настоящее время трудно точно оценить, сколько людей на земле находится в персистирующем вегетативном состоянии (ПВС). 10 лет назад в Японии частота ПВС была оценена, как 2 -3 случая на 100 тысяч жителей. Вследствие совершенствования средств интенсивной терапии (искусственной вентиляции легких, методов искусственного кровообращения, парентерального питания) и лечения инфекционных заболеваний у лиц с тяжелыми повреждениями мозга, число больных, находящихся в ПВС, прогрессивно нарастает. Врачам все чаще приходится принимать болезненные решения о моменте прекращения дорогостоящего искусственного жизнеобеспечения.
Персистирующее вегетативное состояние
Патологическая утрата сознания может сопровождать различные повреждения мозга, включая недостаток питания, отравления, нарушения мозгового кровообращения, инфекции, физические повреждения или дегенеративные заболевания. Из комы - острая потеря сознания, похожая на сон, но больного нельзя разбудить - можно выйти с различной глубиной неврологического дефекта. При тяжелых повреждениях полушарий головного мозга обычен исход в вегетативное состояние, при котором пациент периодически засыпает и просыпается, однако его сознание не восстанавливается. Вегетативное состояние может быть как исходом комы, так и развиваться исподволь, в результате прогрессирования неврологических нарушений, например, в ходе болезни Альцгеймера. Если вегетативное состояние длится несколько недель, говорят о ПВС, поскольку тело сохраняет вегетативные функции, необходимые для поддержания жизни. При адекватном питании и уходе, лица в ПВС могут существовать годами, но вероятность выхода из него тем меньше, чем больше времени прошло с момента его возникновения.
Восстановление
Если квалифицированные клиницисты установили, что пациент проснулся, но находится в бессознательном состоянии, то прогноз восстановления сознания определяется степенью повреждения мозга и длительностью комы. Лица в возрасте до 35 лет после черепно-мозговой травмы и некоторые больные после внутричерепного кровоизлияния могут восстанавливаться очень медленно; пробыв в ПВС от одного до трех месяцев, некоторые из них частично реабилитируются через полгода после острого эпизода. Как правило, шансы восстановления по истечении трех месяцев ПВС крайне низки, хотя известны и исключения, в части из которых речь идет, видимо, о нераспознанном переходе в состояние сурдомутизма вскоре после выхода из комы. Впрочем, в любом случае они не могут жить без постоянной квалифицированной медицинской поддержки.
Общие рекомендации
За редким исключением, если больной не пришел в сознание в течение шести месяцев, шансов на восстановление крайне мало, вне зависимости от природы повреждения мозга. Поэтому гарантированным критерием необратимости ПВС можно считать 12 месяцев бессознательного состояния, а для лиц после 50 лет восстановление практически невозможно и через 6 месяцев.
Риск прогностической ошибки приведенного критерия практически отсутствует, что позволяет основывать на нем врачебное решение о прекращению жизнеподдерживающего лечения лица, находящегося в ПВС. Если семья пациента поднимет вопрос об отключении систем жизнеобеспечения до рекомендуемого срока, последнее слово должно остаться за врачом, которому придется учесть местные юридические и этические нормы.
Ноябрь 1983 Оригинал: Английский
СИДНЕЙСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО
КОНСТАТАЦИИ ФАКТА СМЕРТИ
Принята 22ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Сидней, Австралия, август 1968,
дополнена 35ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983
1. Законодательство большинства стран справедливо возлагает ответственность за определение момента наступления смерти на врача. Как правило, врач констатирует смерть на основании общеизвестных критериев.
2. Однако, развитие таких современных направлений медицины, как:
а) искусственное поддержание кровообращения в необратимо поврежденном теле,
б) использование трупных органов для трансплантации переводят вопрос констатации момента наступления смерти в новую плоскость.
3. Смерть есть последовательный процесс гибели отдельных клеток и тканей, неодинаково устойчивых к кислородному голоданию. Задача лечащего врача - не забота об отдельных группах клеток, а борьба за сохранение целостности личности. С этой точки зрения, важен не момент гибели отдельных клеток, а момент, когда, несмотря на все возможные реанимационные мероприятия, организм необратимо теряет свою целостность.
4. В этом смысле момент наступления смерти соответствует моменту необратимого прекращения интегративных функций головного мозга, в частности, стволовых функций. Определение этого момента основано на клинической оценке, дополняемой, при необходимости, диагностическими пробами. На современном уровне развития медицины не существует удовлетворительного универсального критерия определения этого момента и в настоящее время никакая техника не может заменить врачебного решения. Если предполагается пересадка органа, то факт смерти должны независимо констатировать минимум два врача, не заинтересованные напрямую в проведении трансплантации. Медицинская этика позволяет прекратить все реанимационные мероприятия в момент наступления смерти, а также, изъять трупные органы, если получено необходимое согласие и законодательство страны не запрещает этого.
ВСЕРОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ СОЦИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА «РАВНОЕ ПРАВО НА ЖИЗНЬ»
Всероссийская онкологическая социальная программа «Равное право на жизнь» - это негосударственная программа, основной целью которой является привлечение внимания всех слоев российского общества к решению проблем, связанных с профилактикой, диагностикой и лечением онкологических заболеваний.
Согласно определению, принятому Всемирной Организацией здравоохранения (ВОЗ), а также зафиксированного в Приложении к приказу Министерства здравоохранения РФ от 29.01.97 № 30, к постановлению Министерства труда и социального развития РФ от 29.01.97 №1, п.1.1. «Основные понятия», п.1.1.3., «здоровье» - это «состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не отсутствие болезни или анатомических дефектов». Здоровье каждого из граждан России напрямую зависит от здоровья общества в целом, от того, насколько полно все мы можем использовать данные нам конституцией, законами и моралью общества права на достойную жизнь, качественное здравоохранение, социальную защиту и информацию.
Философия «Равное Право на Жизнь» базируется на том, что:
§ Необходимо приложить все силы и средства государства на борьбу с раком, как с признанным социально-значимым заболеванием
§ На сегодняшний день уровень выявляемости онкологических заболеваний на стадиях недопустимо низок
§ •.Стандарты лечения онкологических и онкогематологических заболеваний требуют регулярного обновления в соответствии с лучшими достижениями мировой науки
§ • Онкологическое заболевание наносит серьезную психологическую травму пациенту, обуславливающую необходимость повышенного внимания к нему со стороны общества
§ Не все врачи-специалисты имеют достаточный опыт и знания в области последних достижений мировой онкологии
§ • Необходимо проводить пропаганду возможностей решения медицинских социальных проблем, связанных с раком, всеми допустимыми методами и средствами
§ Важно участие ведущих представителей политических, медицинских, культурных деловых элит в пропаганде необходимости проведения мероприятий по ранней диагностике онкологических заболеваний
§ Необходимо безусловное признание права онкологических больных для получение необходимого им безвозмездного лечения на самом высоком уровне
§ Необходимо безусловное признание права врача на проведение необходимого пациенту лечения на уровне мировых стандартов
§ Деятельность неправительственных, общественных и религиозных организаций по оказанию социальной и гуманитарной поддержки больных и их семей крайне значима
§ Важно оказание поддержки действиям политических деятелей всех уровней, направленных на помощь онкологическим больным на всей территории Российской Федерации
§ Необходимо бороться с псевдонаучными, непроверенными и шарлатанскими способами «излечения» онкологических заболеваний
§ Нужно признать за ответственными представителями деловых стуктур (бизнеса) право на оказание финансовой помощи в решении проблем онкологических заболеваний, поддержку отдельных медицинских учреждений, научных и региональных программ
§ Необходимо создать региональные и федеральный регистры онкологических больных
§ Небходимо принять Декларацию прав онкологического больного (пациента)
Главный лозунг Всероссийской онкологической социальной программы «Равное право на жизнь»:
«ИНФОРМАЦИЯ – ЭТО ЖИЗНЬ, И ВСЕ ИМЕЮТ
НА НЕЕ РАВНЫЕ ПРАВА!»
Для содействия решения проблем, существующих в российской онкологии и лежащих в основе Философии Программы, всероссийская онкологическая социальная программа «Равное право на жизнь» будет использовать в соответствии с законодательством и Конституцией РФ все допустимые средства, которые обеспечат на национальном уровне решение проблем, связанных с онкологическими заболеваниями.
К сотрудничеству с Программой уже на этапе ее создания были приглашены (и начали активную работу) многие политические деятели федерального и регионального уровня, деятели науки и культуры, ведущие онкологи России. Никому не приходится объяснять значимость проблемы рака, хотя многие (в силу традиционного умалчивания или преступного сокрытия информации и статистики) считают ее неразрешимой. Но с этой проблемой столкнулась или может столкнуться практически каждая российская семья, а значит, и решать её необходимо всем обществом - от медицинской сестры в районной больнице до Президента Российской Федерации.
Пройдёт совсем немного времени, и из лидеров общественного мнения, которые поддержат «Равное право на жизнь» на всех уровнях - от Федерального до регионального и профессионального сообщества врачей-онкологов -сформируются общественные советы, которые в силу доступных им информационных каналов и механизмов воздействия на общество и принятия решений, смогут существенно повлиять на ход борьбы с раком.
Люди, которым небезразлично здоровье нации и здоровье каждого гражданина, смогут и должны выступить гарантами Равного Права на Жизнь. Это означает, что в ближайшее время, используя методы агитации, пропаганды, информирования и влияния, используя новейшие средства массовой информации, результаты мирового опыта и научных исследований в области излечения онкологических заболеваний, Всероссийская онкологическая социальная программа «Равное право на жизнь» обеспечит:
Российским онкобольным:
· Право на своевременное использование новейших методов диагностики онкологических заболеваний;
· Право на получение противоопухолевой терапии на уровне международных стандартов лечения;
· Право на получение психологической поддержки и гуманитарной помощи, достойное качество жизни;
Российском онкологам и онкогематологам:
· Право на использование самых эффективных противоопухолевых препаратов в повседневной практике;
· Право на использование самой современной медицинской техники для диагностики онкологических заболеваний;
· Право на получение на бесплатной основе теоретических и практических знаний о современных методах диагностики, лечения и реабилитации онкологических больных;
· Право на получение достоверной информации об уровне онкологической заболеваемости и смертности как во всей России, так и в каждом конкретном регионе;
Всем Российским гражданам:
· Право на современную бесплатную диагностику возможных онкологических заболеваний;
Российскому обществу:
· Право называться страной, которая, наконец, осознала проблему рака и вступила с ней в бескомпромиссную борьбу в интересах своих граждан.
