Характерной моделью поврежденного психического развития является органическая деменция.
Ее этиология связана с перенесенными инфекциями, интоксикациями, травмами нервной системы, наследственными дегенеративными, обменными заболеваниями мозга.
В отличие от олигофрении, которая также нередко имеет аналогичное происхождение, деменция возникает либо начинает грубо прогрессировать в возрасте после 2—3 лет. Этим хронологическим фактором в значительной мере определяется отличие патогенеза и клинико-психологической структуры деменции от олигофрении. К 2—3-летнему возрасту значительная часть мозговых структур является относительно сформированной, поэтому воздействие вредности вызывает их повреждение, а не только недоразвитие. Задержка же психического развития церебрально-органического генеза от органической деменции отличается значительно меньшей массивностью поражения нервной системы.
Исходя из критерия динамики болезненного процесса, различают так называемую
1)«резидуальную» органическую деменцию, при которой слабоумие представляет собой остаточные явления поражения мозга травмой, инфекцией, интоксикацией, и
2) прогрессирующую деменцию, обусловленную так называемыми текущими органическими процессами (хронически протекающими менингитами и энцефалитами, опухолевыми, наследственными дегенеративными и обменными заболеваниями, прогрессирующим склерозом мозга и т. д.).
Виды органической деменции классифицируются и по этиологическому критерию (эпилептическая, постэнцефалитическая, травматическая, склеротическая и др.).
Клинико-психологическая картина резидуальной органической деменции будет различной в зависимости от того, в каком возрасте возникло заболевание мозга.
Раннее начало заболевания (в 2—3 года) имеет отрицательное значение еще и потому, что влечет, как указывалось, более выраженную опасность недоразвития онтогенетически наиболее молодых мозговых структур. В этих случаях неумение устанавливать объективные связи явлений, низкий уровень суждений нередко выходят на первый план и особенно затрудняют дифференциальную диагностику с олигофренией.
По данным исследований Л. С. Юсевич (1935) и Г. Е. Сухаревой (1965), при заболевании в преддошкольном и раннем дошкольном возрасте на первый план выступает утрата или обеднение навыков. Нарушения побуждений к деятельности в одних случаях проявляются в апатии и адинамии, в других — в нецеленаправленной двигательной расторможенности.
При заболевании в младшем школьном возрасте, как правило, сохраняются речь (при отсутствии локальных нарушений), навыки самообслуживания и даже элементарные учебные навыки. Запас знаний и представлений может быть значительно больше, чем при олигофрении. Но резко снижаются интеллектуальная работоспособность и учебная деятельность в целом: теряются школьные интересы, нарушается целенаправленность.
При начале заболевания в старшем дошкольном возрасте наиболее демонстративно разрушение либо обеднение игровой деятельности: ее стереотипность, однообразие. Приобретенные навыки страдают меньше, но все же имеется их определенный регресс.
Частный вариант органической деменции — эпилептическая деменция. Эпилептическая деменция формируется при так называемой эпилептической болезни, при которой помимо судорожных припадков имеются специфические особенности мышления, эмоциональной сферы, личности в целом, проявляющиеся в общей психической тугоподвижности, вязкости мышления и аффекта, полярности эмоций (сочетании склонности к экзальтации, ласковости с нередкой злопамятностью и мстительностью), выраженной напряженности аффекта с легко возникающими вспышками ярости и гнева.
При эпилептической деменции, формирующейся в случаях текущего эпилептического процесса, эти качественные особенности мышления и аффекта включены в структуру слабоумия. Так, с тугоподвижностью мышления тесно связаны застревания на малосущественных деталях с неспособностью выделения главного (Б. В. Зейгарник, 1976). Характерны плохая интеллектуальная переключаемость, выраженная замедленность речи. В детском возрасте при обучении даже во вспомогательной школе эти дети испытывают трудности ввиду большой медлительности при, письме, чтении, счете и т. д. Аффективные особенности, типичные для эпилепсии, в случае деменции не корригируются из-за дефектности интеллекта и личности. Поэтому такие дети и особенно подростки вследствие своей резкой взрывчатости, склонности к агрессивным разрядам могут представлять опасность для окружающих.
НАРУШЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ:
ИСКАЖЕННОЕ РАЗВИТИЕ
Основным показателем искаженного развития, в отличие его от дисгармоничного, является не только существенно большая выраженность асинхронии развития отдельных функций или их систем, но и грубое нарушение, искажение адаптационных и приспособительных систем поведения.
Искаженное развитие характеризуется повреждением механизмов эмоциональной регуляции, приводящим к грубому искажению уровневой иерархии базовых составляющих в целом, то есть когда «верхние» уровни не опираются на сформированные «нижние» (которые чаще всего и являются дефицитарными), а функционируют изолированно, не способствуя задачам адаптации. Подобная ситуация характерна не только для развития системы аффективной регуляции поведения и сознания, но и для регуляторных функций и когнитивной сферы ребенка.
В соответствии с тем, какая сфера (эмоционально-аффективная или когнитивная) преимущественно «страдает» в большей степени и соответственно определяет феноменологию и «рисунок» развития:
— преимущественное искажение эмоционально-аффективного развития;
— преимущественное искажение развития когнитивной сферы;
— мозаичные типы искаженного развития.
В основе искажения эмоционально-аффективного развития лежит «тяжелейшая дефицитарность аффективного тонуса, препятствующая формированию активных и дифференцированных контактов со средой, господство отрицательных переживаний, состояния тревоги, страха перед окружающим... стремление стереотипизировать и упрощать эти контакты». Подобное искажение, «повреждение» аффективного компонента развития влечет за собой и формирование особенностей речевого и интеллектуального развития, их значительные искажения. Даже при самых благоприятных предпосылках интеллектуального развития такой ребенок не может активно когнитивно осваивать среду. Так же своеобразно и формирование высших форм произвольного поведения.
Наиболее часто встречающийся в практике психолога тип искаженного развития РДА (ранний детский аутизм). Для раскрытия понятия РДА необходимо усвоить ряд специфических терминов.
Аутизм – «уход» от действительности с фиксацией на внутреннем мире аффективных комплексов и переживаний.
Аутизация – снижение потребности в общении, ослабление контактов с окружающими.
Аутистическое мышление. Понятие введено Е. Блейлером. Мышление, которое руководствуется желаниями и фантазиями без учета условий и требований реальности. Не является синонимом термина аутичность.
Мутизм – полное или частичное отсутствие речевого общения с окружающими при сохранной способности говорить и понимать речь.
Дети РДА часто попадают в поле зрения специалистов с целью дифференциальной диагностики и определения образовательного маршрута.
Отмечается чрезвычайная тормозимость, пугливость, особенно в контактах, ощущение несостоятельности, усугубляющее дезадаптацию в целом.
В современной классификации (МКБ-10) могут быть поставлены диагнозы: «детский аутизм»—(F84.0), «синдром Аспергера»—(F84.5). Часто учитель-логопед констатирует диагноз «общее недоразвитие речи 3-го уровня».
Для детей с искаженным развитием преимущественно когнитивной сферы характерна специфика не только когнитивного, но и моторного, физического развития в целом. Дети с этим типом искаженного развития в первую очередь нуждаются в наблюдении и лечении у врача-психиатра (который и является ведущим специалистом), вопрос о возможности подключения любой психологической коррекционной работы (в особенности психотерапевтической) должен решаться только по согласованию с лечащим врачом.
Уже на уровне внешнего вида обращает на себя внимание дисгармоничность движений, в грубых случаях возможность застывания в отдельных позах, их вычурность. Речь, как правило, развернутая, обильная, с использованием вычурных, штампованных оборотов, с резонерством, пустым философствованием. Голос часто мало или специфично модулирован, а лицо при этом может быть как анемичным, так и выражать испуг.
Специфичным является наличие «зоны» сверхценных интересов и увлечений, от которых ребенок не в силах «отлепиться» и проникновение в которые часто является средством установления контакта специалиста с ребенком. Такими увлечениями, «зонами» могут стать насекомые или динозавры, микробы или сложные технические схемы. Рисунки в этом случае будут отражать эти «сверхценности» или проецировать страхи ребенка.
Из собственно специфики когнитивного развития выделяется в первую очередь нарушение динамики мыслительной деятельности, опора на латентные признаки объектов и ситуаций (возможно, как следствие фрагментарности не только зрительного, но и слухового восприятия, искаженности формирования пространственных представлений), элементы разноплановости мышления, паралогизмы, возможны эхолалии.
В то же время у значительной части детей отмечается высокий уровень интеллектуального развития, высокая креативность мышления, что может быть оценено как парциальная одаренность в какой-либо сфере.
В эмоциональной-личностной сфере наблюдается эмоциональная выхолощенность, отсутствие выраженных аффективных реакций наряду с наличием аффективно окрашенных страхов, компенсаторных ритуализаций. Часто близкие или родственники отмечают эмоциональную холодность по отношению к ним и возможность «привязаться» к малознакомым людям или даже предметам. Восприятие этиологически значимых выражений эмоций, как правило, неадекватное.
Несформированность схемы тела и «элементарного» анализа пространственных отношений между объектами проявляется в операциях копирования, ребенок может самостоятельно изображать сложнейшие схемы, адекватно использовать усложненные речевые обороты и яркие образные выражения.
В благоприятные периоды возможна специальная психологическая помощь по типу гармонизации аффективной регуляции деятельности (по О.С. Никольской), а также осторожное включение элементов двигательной коррекции. В ряде случаев — организация адекватных форм обучения: индивидуальное обучение (в тяжелых случаях) с элементами интеграции в среду сверстников может стать частью коррекционной программы.
Вероятностный прогноз целиком и полностью зависит от формы и тяжести заболевания и определяется врачом-психиатром, выходя за пределы компетенции психолога. Как правило, в данном случае ребенку выставляется психиатрический диагноз, соответствующий тому или иному варианту эндогенного процессуального заболевания.
Мозаичные варианты искаженного развития — это такие типы развития, когда в диагностическом плане трудно провести дифференциальную диагностику с отнесением их к относительно «чистым» вариантам преимущественного искажения эмоционально-аффективного развития или преимущественного искажения когнитивного развития. Им свойственны как черты первого (то есть раннего детского аутизма), так и показатели, характерные для второго варианта (процессуального заболевания), имеющего процессуальное течение той или иной степени выраженности. В этом случае наблюдаются не только проблемы коммуникативного и эмоционального характера, наличие стереотипии, но и так называемые колебания состояния (как правило усиление поведенческих проблем, страхов, дезадаптации в целом) сезонного характера. Как правило, в этой ситуации требуется наблюдение врача-психиатра и медикаментозная поддержка, в особенности в течение осеннего и весеннего периодов.
