ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучив жалобы больного, анамнез заболевания, проведя объективные исследования и дифференциальную диагностику студент должен поставить диагноз. Выбрать способ лечения ожогов и стриктур пищевода, в зависимости от срока заболевания, стадии процесса, степени поражения пищевода и выраженности клинических симптомов с учётом возможности патологии и возраста больного. Научить читать данные рентгенологического обследования и интерпретации эзофагоскопии, а также связывать с клинической картиной конкретного больного, данные клинических и биохимических анализов.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
· Особенности анатомического строения пищевода; строение стенок, кровоснабжение, иннервацию, физиологические сужения.
· Топографо-анатомические взаимоотношения с органами шеи, средостения.
· Этиологические факторы в развитии рубцовых сужений пищевода: механические, химические, психогенные и т.д.
· Механизм действия химических веществ (кислоты, щёлочи) на ткани пищевода и степени поражения.
· Первая помощь при ожогах пищевода кислотами или щелочами на доврачебном и врачебном этапах.
· Периоды клинического течения: острый (7-10 суток), малосимптомный или мнимого благополучия (с конца 2-3 недели до 4-6 недели) и исходный или период рубцовых сужений.
· Степени клинического течения острого периода ожогов пищевода (лёгкая, средняя и тяжёлая)
· Ранние осложнения ожогов пищевода: медиастинит, плеврит, эмпиема плевры, пневмонии, абсцессы лёгких, пищеводно-трахеальные свищи, кровотечения, гастриты, некрозы пищевода или желудка и т.д.
· Поздние осложнения ожогов пищевода: рубцовые стриктуры пищевода, желудка и кишечника.
· Бужирование: раннее и позднее. Способы бужирования:
· а) вслепую
· б) под контролем эзофагоскопа
· в) без конца
· г) по нитке
· д) по металлической струне-проводнику
· Диета, режим, питание и медикаментозная терапия в зависимости от степени тяжести клинического течения, осложнений и сопутствующей патологии.
· Показания к оперативному лечению при ожогах пищевода и рубцовых сужениях его или желудка.
· Показания к паллиативным операциям: гастростомиям, еюностомиям.
· Показания к радикальным операциям: тотальным, парциальным, сегментарным, локальным.
· Понятие об одноэтапных и многоэтапных операциях. Различия операций по пути проведения трансплантатов: подкожный, загрудинный, внутриплевральный, заднемедиастенальный.
· Особенности кровоснабжения желудка, тонкого и толстого кишечника и их роль в пластике пищевода.
· Клиника осложнений в послеоперационном периоде: несостоятельность анастомозов, некрозы трансплантатов, перитониты, абсцессы и т.д.
· Сроки нетрудоспособности и реабилитации больных.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
· Подробно собрать анамнез заболевания.
· Владеть объективными методами обследования больного; пальпация, перкуссия, аускультация и дать правильную интерпретацию полученным данным.
· Знать дополнительные методы обследования: рентгеноскопию и графию пищевода, эзофагоскопию.
· Оказать первую медицинскую помощь при ожогах пищевода и желудка; зондирование желудка, промывание через зонд с учётом химического вещества.
· На основании анамнеза, клиники, объективных данных поставить диагноз, назначить лечение, выбрать метод ведения больного.
· Провести дифференциальную диагностику:
· а) рак пищевода
· б) дивертикул пищевода
· в) кардиоспазм 1-4 степени
· г) доброкачественные опухоли пищевода
· Провести лечебное бужирование под контролем врача
· Диагностировать возможные осложнения при бужировании и выбрать метод лечения для контрольного больного
· Определить показания к оперативному лечению и обосновать его в зависимости от срока заболевания
Тесты
При рентгенологическом обследовании перфорации пищевода выявляются все перечисленные признаки, кроме:
* а) Газа в плевральных полостях
б) Расширения тени средостения
в) Газа в средостении и мягких тканях шеи
г) Выхождения контрастного вещества за пределы пищевода
Оптимальным методом оказания первой помощи при химическом ожоге пищевода считается:
* а) Промывание пищевода и желудка с помощью зонда
б) Промывание пищевода и желудка "ресторанным" способом
в) Внутривенное введение жидкостей и лекарственных средств
г) Очистительные клизмы
Из нижеперечисленных заболеваний пищевода всегда требует оперативного лечения:
а) Рефлюкс-эзофагит
б) Ахалазия пищевода
в) Кардиоспазм
г) Тракционные дивертикулы пищевода
* д) Пульсионные дивертикулы
При лечении рефлюкс-эзофагита основные рекомендации включают все перечисленное, кроме:
а) Дробного питания
б) Возвышенного положения туловища во время сна
в) Нормализации массы тела при ожирении
* г) Диеты с низким содержимым клетчатки
д) Ношения свободного (не тесного) белья
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы могут иметь место:
* а) Дисфагия
* б) Нарушение ритма сердца
* в) Псевдостенокардия
Наиболее обширные повреждения пищевода развиваются при приеме следующих химических агентов:
а) Неорганических кислот
* б) Щелочей
в) Органических кислот
г) Лаков
д) Суррогатов алкоголя
Наиболее часто ожоги пищевода вызываются:
* а) Кислотами
б) Щелочами
в) Суррогатами спирта
г) Фосфорорганическими веществами
д) Горячей водой
Наиболее выраженные изменения в пищеводе при его химической травме имеют место:
а) На всем протяжении пищевода
б) В области глотки
в) В области кардии
* г) В местах физиологических сужений
д) В абдоминальном отрезке пищевода
По истечении 5-6 часов после химической травмы пищевода:
а) Желудок промывать нельзя
б) Желудок можно не промывать
в) Вопрос о промывании желудка решается индивидуально
* г) Желудок необходимо промыть
Сильные боли в верхнем отделе живота при химическом ожоге пищевода могут быть обусловлены:
* а) Поражением печени и поджелудочной железы
* б) Рефлекторными причинами
* в) Проявлением химического ожога пищевода
* г) Спазмом желудка
При химическом ожоге пищевода у пострадавшего или сопровождающих его лиц необходимо выяснить:
* а) Причину приема химического вещества
* б) Характер химического вещества
* в) Время, прошедшее со времени ожога
г) Кровохарканья
Какие клинические признаки встречаются при доброкачественных новообразованиях пищевода?
1) дисфагия
2) потеря в весе
3) ощущение инородного тела в пищеводе
4) изжога
5) ноющая боль в подложечной области
6) гнилостный запах изо рта
7) икота
ответы:1, 3
Какие осложнения возможны при рубцовой послеожоговой стриктуре пищевода в отдаленном периоде?
1) эзофагит хронический
2) кровотечение
3) рак пищевода
4) полипоз пищевода
5) перфорация пищевода
6) регургитация
ответы: 3
Задачи
У больного 40 лет после психической травмы внезапно появилась дисфагия, боли за грудиной, особенно после проглатывания твердой пищи. При резкой перемене положения пища быстро проходила в желудок.
Ваш предварительный диагноз?
Какие дополнительные исследования необходимо провести?
Как лечить больного?
(Кардиоспазм. Рентгеноскопия пищевода, эзофагоскопия. Консервативная терапия)
У больного 56 лет стала плохо проходить твердая пища. Дисфагия прогрессировала, больной стал худеть. При рентгенологическом исследовании в нижней трети пищевода «дефект наполнения» с неровными контурами, отсутствие перистальтики на этом уровне.
Ваш диагноз?
Какими методами исследования можно подтвердить диагноз?
Методы лечения?
(Рак пищевода. Рентгеноскопия пищевода, эзофагоскопия. Биопсия. Хирургическое лечение)
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Этиопатогенез химических ожогов пищевода
2. Основные клинические признаки при химических ожогах пищевода
3. Клинические симптомы при рубцовых сужениях пищевода
4. Эндоскопическая диагностика при эзофагитах
5. Рентгенологическая и эндоскопическая картина при рубцовых сужениях пищевода
6. Ранние и поздние осложнения при химических ожогах пищевода
7. Лечебные мероприятия в остром периоде ожога пищевода
8. Сроки профилактического бужирования при ожогах пищевода
9. Виды паллиативных и радикальных операций при ожогах пищевода
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода. 1975
2. Комаров Б.Д., Каншин Н.Н., Абакумов М.М. Повреждения пищевода. 1981
3. Ратнер Г.Л., Белоконев В.И. Ожоги пищевода и их последствия. 1982
4. Борис А.И., Захаров Г.Г. Химические ожоги пищеварительного тракта. 1975
5. Доронин Ф.Н. Рубцовые сужения пищевода. 1961
6. Ванцян Э.Н., Скобелкин О.К. Восстановительная хирургия пищевода с использованием желудка. 1975
7. Филин В.И., Попов В.И. Хирургия пищевода. 1973
РАК ПИЩЕВОДА
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основании жалоб больного, анамнеза развития болезни и объективных данных с применением инструментальных и рентгенологических методов исследования и анализа данных биопсийного материала научить студента правильно поставить диагноз. Определить показания к операции и противопоказания к ней, разработать современные принципы оперативного лечения больных раком пищевода, особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больного. Изучить отдалённые результаты хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения больных раком пищевода, их прогноз и экспертизу нетрудоспособности. Разобрать показания к лучевому, химиотерапевтическому лечению больных с данным заболеванием
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
· Анатомию пищевода – особенности кровоснабжения, иннервацию, пути венозного и лимфатического оттока.
· Топографо-анатомические взаимоотношения с органами шеи и средостения
· Этиологию и патогенез рака пищевода
· Классификацию рака пищевода в зависимости от характера роста, степени распространения, гистологической структуры и локализации
· Международную классификацию по ТNМ и классификацию по АВС, 1, 2, 3
· Пути метастазирования, понятие о ближайших и отдалённых метастазах
· Частоту поражения различных отделов пищевода и взаимосвязь клинических проявлений и уровня поражения.
· «Синдром малых признаков» и его роль в диагностике рака пищевода.
· Методы объективного исследования: эзофагоскопия, рентгенологические методы, медиастиноскопия-графия, пневмомедиастинография, томография
· Зависимость клинической картины рака пищевода от протяжённости процесса, степени поражения (стадии), наличия отдалённых метастазов, или клинической группы 1а, 1б, 2, 3, 4
· Методы лечения: консервативные и оперативные. Понятие о симптоматическом лечении, радикальном и паллиативном
· Показания к различным видам лечения: хирургическому, химиотерапевтическому, лучевому
· Особенности предоперационной подготовки больных с раком пищевода
· Одноэтапные и многоэтапные операции: показания, особенности подготовки, их виды и названия по авторам, их положительные и отрицательные моменты. Особенности кровоснабжения внутренних органов.
· Показания и виды паллиативных операций: анастомозы, гастростомы и еюностомы. Особенности ухода за гастростомами.
· Ранние и поздние осложнения в послеоперационном периоде
· Препараты для химиотерапии, показания к их применению, возможные осложнения, их лечение, диагностика и профилактика
· Экспертиза нетрудоспособности и отдалённые результаты лечения. Средняя выживаемость после различных видов лечения
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
· Подробно собрать анамнез заболевания и жизни
· Владеть объективными методами обследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и дать им правильную оценку
· Связать данные дополнительных методов исследования: эзофагоскопии, рентгеноскопии или графии, пневмомедиастиноскопии или графии, томографии, диагностических торакоскопий и лапароскопий, торакотомии, лапаротомии с клиникой данного больного.
· Провести дифференциальный диагноз:
а) рубцовые сужения пищевода
б) дивертикулы пищевода
в) кардиоспазм 1-4 степени
г) доброкачественные опухоли пищевода
д) злокачественные опухоли гортани, щитовидной железы, заднего средостения
е) аневризма аорты
· Выбрать определённый метод лечения для контрольного больного и уметь его обосновать, с учётом тяжести основного заболевания (стадии и группы) и сопутствующей патологии
· Уметь интерпретировать данные лабораторных анализов: крови и мочи, биохимию крови, коагулограмму, КЩР, ОЦК и т.д.
· Назначить предоперационную терапию, определить её длительность и критерии подготовленности к радикальному лечению
· Выбрать и обосновать вид операции для больного
· Уметь назначить химиотерапию или лучевое лечение, определить показания и противопоказания, дозы курса лечения, знать осложнения, их диагностику и лечение.
Тесты
Раком пищевода чаще болеют:
* а) Мужчины
б) Женщины
в) В возрасте 40-50 лет
* г) В возрасте 60-70 лет
К предопухолевым заболеваниям с повышенным риском возникновения на фоне рака пищевода относятся:
* а) Рубцовая стриктура
* б) Ахалазия
* в) Синдром Пламмера - Винсона
* г) Пищевод Барретта
* д) Кератодермия (семейный гиперкератоз ладоней и стоп)
Рак пищевода чаще всего поражает:
а) Верхнюю треть
* б) Среднюю треть
* в) Нижнюю треть
Плоскоклеточный рак среди заболевших раком пищевода встречается примерно:
а) У 20% больных
б) У 40% больных
в) У 60% больных
* г) У 90% больных
. Наиболее характерным клиническим признаком рака пищевода является:
а) Повышенное слюноотделение
б) Тошнота
* в) Дисфагия
г) Рвота
д) Боли за грудиной
Дисфагия при раке пищевода может иметь:
* а) Рефлекторный характер
* б) Стойкий характер, обусловленный обтурацией опухолью
* в) Смешанный-рефлекторный и механический характер
Клиническими проявлениями рака пищевода могут быть:
* а) Охриплость голоса
* б) Кашель
* в) Эмпиема плевры
* г) Медиастинит
К рентгенологическим признакам рака пищевода относятся:
а) Нарушение акта глотания
* б) Изменение эластичности стенки пищевода
в) Неровность контура пищевода
* г) Деформации рельефа слизистой
С целью уточнения распространенности опухолевого процесса при раке пищевода могут применяться:
* а) Прескаленная биопсия
* б) Медиастиноскопия
* в) Лапароскопия
* г) Лапаротомия
Дифференциальный диагноз рака пищевода в ряде случаев приходится проводить:
* а) С кардиоспазмом
* б) С пептическими язвами
* в) С рубцовой стриктурой
* г) С доброкачественными опухолями
* д) С дивертикулами
Хирургический метод лечения применяется в основном при лечении рака:
* а) Шейного отдела пищевода
* б) Верхнегрудного отдела пищевода
* в) Нижнегрудного отдела пищевода
* г) Абдоминального отдела пищевода
С целью эзофагопластики после операции Добромыслова - Торека применяют в настоящее время:
* а) Пластику тонкой кишкой
* б) Пластику толстой кишкой
* в) Пластику желудком
* г) Пластику анти- и изоперистальтическими стеблями из большой кривизны желудка
. При резекции или экстирпации пищевода по поводу рака нижнегрудного отдела пищевода с ним должны быть удалены лимфатические узлы:
* а) Бифуркационные
* б) Околопищеводные
* в) Паракардиальные
* г) Левые желудочные
д) Передние средостенные
Предоперационная лучевая терапия при комбинированном лечении рака может быть проведена по методике:
* а) Укрупненного фракционирования дозы (по 4 Гр 5 раз в неделю)
* б) Классического фракционирования дозы (2 Гр 5 раз в неделю)
· в) Динамического фракционирования дозы17_173.
Наиболее частым послеоперационным осложнением, сопровождающим одномо-
ментные операции при раке пищевода и приводящим больных к смерти, является:
а) Послеоперационная пневмония
б) Тромбоэмболия легочной артерии
* в) Недостаточность швов пищеводного соустья и гнойные осложнения (эм-
пиема и медиастинит)
г) Некроз стенки желудка
Наиболее часто лучевая терапия рака пищевода в качестве самостоя-
тельного метода применяется при локализации опухоли:
* а) В шейном отделе пищевода
* б) В верхнегрудном отделе пищевода
в) В среднегрудном отделе пищевода
г) В нижнегрудном отделе пищевода
Интенсивный короткий курс предоперационной лучевой терапии целесообразен:
* а) При локализации опухоли в среднегрудном или нижнегрудном отделе пищевода
б) При локализации опухоли в верхнегрудном отделе пищевода
* в) Протяженностью поражения менее 5 см
г) Протяженностью поражения более 5 см
Химиотерапия при раке пищевода:
а) Обладает высокой эффективностью
б) Может использоваться с таким же успехом, как и лучевая терапия
* в) Малоэффективна
г) Не применяется
д) Не эффективна
Задачи
У больного 45 лет диагностирована злокачественная опухоль пищевода 2 стадии на уровне дуги аорты.
Какова тактика лечения данного больного?
(Операция по Тореку-Добромыслову или лучевая терапия)
У больного 52 лет, крепкого, неистощенного, обнаружена опухоль грудного отдела пищевода. Метастазов не обнаружено.
Какие методы лечения могут быть использованы у данного больного?
(Операция – резекция пищевода с одномоментной пластикой)
Больному 70 лет поставлен диагноз рака пищевода 4 стадии. Больной резко истощен и обезвожен. По пищеводу с трудом проходит даже жидкая пища.
Какую помощь можно оказать больному?
(Гастростомия)
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Этиология и патогенез рака пищевода
2. Классификация рака пищевода
3. Основные клинические признаки рака пищевода
4. Методы диагностики рака пищевода
5. Паллиативные и радикальные операции при раке пищевода
6. В чем заключается комбинированное лечение рака пищевода
7. Особенности предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода при раке пищевода
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Рогачёва В.С. Рак пищевода и его хирургическое лечение М., Медицина, 1968
2. Казанский В.И. Хирургия рака пищевода. М., медицина, 1973
3. Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода. 1975
4. Березов Ю.Е. Рак пищевода. М., медицина, 1979
5. Петровский Б.В. Хирургическое лечение рака пищевода, М., 1950
6. Филин В.И., Попов В.И. Восстановительная хирургия пищевода, 1973
7. Ванцян Э.Н., Скобелкин О.К. Восстановительная хирургия пищевода с использованием желудка. Л., Медицина, 1975
8. Блохин Н.Н., Петерсон Б.Е. Клиническая онкология в 2 томах, М., Медицина 1971
РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучив жалобы, анамнез заболевания, объективные данные больного, проведя дифференциальный диагноз, студент должен поставить диагноз. Требуется выбрать способ лечения опухоли толстой кишки в зависимости от локализации и стадии развития. Куратору следует указать на особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, а также определить прогноз и экспертизу нетрудоспособности
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
· Анатомию толстой кишки (строение её стенки, иннервацию, кровоснабжение)
· Этиологию и патогенез опухоли толстой кишки
· Клинику заболевания толстой кишки
· Классификацию заболеваний толстой кишки
· Предоперационную подготовку
· Методы лечения:
· а) радикальные
· б) паллиативные
· в) химиотерапия
· Показания к различным видам лечения
· Особенности послеоперационного ведения больных
· Профилактику заболевания
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
· Провести подробный опрос больных с опухолью толстой кишки
· Провести пальпаторное обследование ободочной кишки
· Овладеть методом РР и принимать участие при колоноскопии
· Провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:
· а) кишечная непроходимость
· б) полипоз толстого кишечника
· в) хронический колит
Тесты
Больной 72 лет оперирован в плановом порядке по поводу опухоли слепой кишки, периодически вызывающей приступы кишечной непроходимости. При ревизии опухоль размером 15х10 см, прорастает в перитонеальную брюшину. Отмечается множество метастазов в лимфоузлах брыжейки тонкой кишки, сальника.
Как хирург должен закончить операцию?
а) опухоль неоперабельна, эксплоративная лапаротомия
б) наложить илеотрансверзоанастомоз
в) наложить цекостому
г) наложить илиостому
д) правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом
ответы: б
Отметьте основной рентгенологический признак рака ободочной кишки:
1) отсутствие или расстройство перистальтики на ограниченном участке кишки
2) ригидность кишечной стенки на определенном участке
3) нарушение эвакуаторной функции
4) дефект наполнения или плоская "ниша" в пределах контуров кишечной стенки
5) усиленная перистальтика кишечника
ответы: 4
Выберите наиболее информативный метод рентгенологического исследования при раке ободочной кишки:
1) обзорная рентгенография брюшной полости
2) исследование пассажа по кишечнику
3) введение контрастной взвеси через клизму
4) пневмоперитонеум и ретроперитонеум
5) селективная ангиография
ответы:3
Какие из указанных методов в дифференциальной диагностике рака ободочной кишки наиболее информативны?
1) лапароскопия
2) селективная ангиография
3) ректороманоскония
4) колоноскопия
5) сканирование печени
ответы: 3,4,5
Больная 74 лет экстренно оперирована по поводу обтурационной кишечной непроходимости. На операции в брюшной полости - около 1,5 л светло-желтого выпота. При ревизии выявлена опухоль слепой кишки с переходом на восходящую ободочную размерами 10х12 см, плотная, бугристая, неподвижная, полностью обтурирующая просвет кишки. Подвздошная кишка резко раздута жидким содержимым и газом, толстая кишка в спавшемся состоянии. В брыжейке тонкой кишки и толстой кишки определяются увеличенные плотные лимфоузлы. В печени пальпируются очаговые образования размерами от 1,0 см до 3,5 см.
Больной необходимо выполнить оперативное вмешательство следующего объема:
1) резекция слепой кишки
2) ограничиться ревизией брюшной полости
3) назоинтестинальная интубация
4) правосторонняя гемиколэктомия
5) обходной илсотрансверзоанастомоз
Ответы: 3, 5
У больной 40 лет, страдающей дивертикулезом ободочной кишки, возникли боли в левой подвздошной области, поднялась температура до 39°С, отмечалась задержка газов и стула. За медицинской помощью обратилась через 3 суток. При осмотре: в левой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование без четких границ, плотное, болезненное, малоподвижное. В анализе крови лейкоцитоз. При УЗИ - тень, неоднородная по строению, высокой акустической плотностью, в центре которой гомогенная тень с ровными контурами.
Ваш диагноз?
а) перекрут кисты левого яичника
б) перфорация девертикула с образованием абсцесса
в) левосторонний аднексит
г) рак ободочной кишки с перфорацией
д) заворот сигмовидной кишки с некрозом ее
ответы: б
В клинику поступил больной 62 лет с жалобами на выделение крови из ануса, сильное похудание, периодические запоры.
Какие методы исследования можно применить для уточнения диагноза в первую очередь?
а) ирригоскопия
б) ректороманоскопия
в) колоноскопия
г) пальцевое исследование прямой кишки
д) антеградный пассаж бария по кишечнику
ответы: г
У больного 46 лет появились жалобы на жидкий стул с примесью слизи и крови, общую слабость, повышение температуры. При ректороманоскопии: на фоне отека слизистой оболочки и отсутствия сосудистого рисунка определяется контактная кровоточивость, поверхность слизистой оболочки шероховатая, видны эрозии и язвы, сливающиеся между собой. При рентгенологическом исследовании с бариевой клизмой отмечается сужение просвета, сглаживание гаустрации, нечеткость контуров, образование спикулообразных выпячиваний.
Ваш диагноз?
а) полип кишки
б) неспецифический язвенный колит
в) доброкачественная опухоль
г) дивертикулез
д) болезнь Крона
ответы: б
Задачи
У больной 38 лет диагностирован тотальный полипоз толстой кишки. Гистологическое заключение биопсии одного из полипов – аденоматозный полип толстой кишки.
Какое исследование необходимо провести больной?
Какова лечебная тактика?
(Колонэктомия)
В срочном порядке оперируется больной 65 лет по поводу опухоли поперечноободочной кишки, осложненной острой кишечной непроходимостью. При вскрытии брюшной полости обнаружено, что опухоль подвижна, видимых метастазов нет. Приводящий отдел кишки растянут, переполнен калом, газом. Общее состояние больного удовлетворительное.
Какую операцию нужно выполнить больному?
(Первый этап – цекостомия. В последующем радикальная резекция кишки с опухолью).
Больной 60 лет поступил в клинику с жалобами на периодические вздутия живота, плохое отхождение кала и газов. При пальпации живота в левой подвздошной области обнаружено опухолевидное образование размерами 10r15 см, подвижное.
Ваш предварительный диагноз?
Какие исследования нужно провести больному для уточнения диагноза?
(Опухоль сигмы. Ректороманоскопия, ирригоскопия, колоноскопия с биопсией)
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Какова распространенность рака ободочной кишки
2. Классификация рака ободочной кишки
3. Основные гистологические формы рака ободочной кишки
4. Основные клинические симптомы рака ободочной кишки в зависимости от его локализации
5. Клинические особенности рака левой и правой половины толстой кишки
6. Основные заболевания, с которыми следует дифференцировать рака ободочной кишки
7. Основные методы диагностики рака ободочной кишки
8. Осложнения рака ободочной кишки
9. Основные радикальные операции в зависимости от локализации рака ободочной кишки
10. Операции, используемые при осложненном течении рака ободочной кишки
11. Отдаленные результаты лечения рака ободочной кишки
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Клиническая гастроэнтерология. Киев. Здоровье. 1978, с. 269-278
2. Многотомное руководство по хирургии. М., 1960, т.7
3. Ганичкин А.М. Рак толстой кишки. Л., Медицина, 1970, с.416
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основе клинического разбора больных с заболеваниями прямой кишки изучить этиологию, патогенез, и объективные данные, методику обследовании. Провести дифференциальный диагноз и определить показания к оперативному и консервативному лечению. Разобрать методы оперативного лечения, ведение послеоперационного периода. Указать на прогноз и экспертизу трудоспособности.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
· Анатомию прямой кишки (строение ее стенки, особенности кровоснабжения)
· Классификацию заболеваний прямой кишки
· Клинику геморроя, острого и хронического парапроктита, анальной трещины, выпадения прямой кишки
· Методы лечения заболеваний прямой кишки (консервативные и оперативные)
· Особенности ведения послеоперационного периода
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
· Провести подробный опрос больного с патологией прямой кишки
· Обследовать область прямой кишки путем осмотра заднего прохода при натуживании, пальцевого исследования прямой кишки
· Провести осмотр слизистой анального канала при помощи зеркала и ректоскопа
· Провести дифференциальный диагноз различных заболеваний прямой кишки
· Ассистировать на операции при геморрое, остром и хроническом парапроктите, анальной трещине
· Вести больного в послеоперационном периоде
Тесты
Возникновению анальной трещины способствуют
1. длительные запоры
2. геморрой
3. острый парапроктит
4. травма анального канала
ответы: 1 4
При лечении хр.анальной трещины наиболее эффективным является
1. пресакральная блокада
2. введение новокаина со спиртом под трещину
3. пальцевое расширение сфинктера
4. иссечение трещины
5. иссечение трещины с дозированной сфинктеротомией
ответы: 5
Для подтверждения диагноза- геморрой, достаточно
1. пальцевое исследование и осмотр заднего прохода
2. ректороманоскопия
3. ирригоскопии
ответы: 1
Геморроидэктомия по Миллиган-Моргану подразумевает
1. циркулярное иссечение слизистой анального канала
2. иссечение геморроидальных узлов на 3,7,11 часах
3. отсечение выпадающих геморроидальных узлов
ответы: 2
Наиболее радикальным методом в лечении острого тромбоза
геморроидальных узлов следует считать
1. склеротерапию
2. пресакральную новокаиновую блокаду
3. антикоагулянты
4. оперативное лечение
ответы: 4
При остром ишиоректальном парапроктите показано
1. пункция гнойника
2. вскрытие гнойника через просвет кишки
3. вскрытие гнойника через промежность
4. вскрытие, дренирование абсцесса и иссечение крипты в анальном канале
ответы: 4
Для диагностики экстрасфинктерного сфища показано
1. ирригоскопия
2. колоноскопия
3. аноскопия и фистулография
4. пассаж бария по кишечнику
ответы: 3
Для хронического парапроктита наиболее характерным является
1. гематурия
2. наличие свищей на коже промежности
3. выделение алой крови после дефекации
4. боли внизу живота
5. диарея
ответы: 2
С какими заболеваниями следует дифференцировать острый парапроктит?
1) карбункул ягодицы
2) флегмона ягодицы
3) абсцесс предстательной железы
4) нагноение копчиковых кист
5) бартолинит
ответы: 1,2,3,4,5
При лечении острого парапроктита необходимо придерживаться следующих принципов:
1) ранняя операция
2) адекватное вскрытие и санация гнойного очага
3) иссечение внутреннего отверстия
4) адекватное дренирование
Ответы: 1, 2, 3,4
Какие из перечисленных мероприятий существенны для профилактики острого парапроктита?
1) очистительные клизмы
2) лекарственные клизмы
3) солевые слабительные
4) лечение сопутствующих проктологических и желудочно-кишечных заболеваний
5) отказ от пользования после дефекации бумагой в пользу обмывания промежности
Ответы: 2, 4, 5
Для хронического парапроктита наиболее характерным является
а) гематурия
б) наличие свищевого отверстия на коже промежности
в) выделение алой крови в конце акта дефекации
г) боли внизу живота
д) диарея
Ответы: б
Для исследования свищей прямой кишки применяются
а) наружный осмотр и пальпация
б) пальцевое исследование прямой кишки
в) прокрашивание свищевого хода и зондирование
г) фистулография
д) все перечисленное
Ответы: д
Для геморроя типичны следующие симптомы
а) частый жидкий стул, тенезмы, слизисто-кровянистые выделения, периодическое повышение температуры тела
б) сильная боль после дефекации, выделение капель крови после нее, хронические запоры
в) неустойчивый стул, иногда с примесью крови, кал типа "овечьего"
г) постоянная боль в области заднего прохода, усиливающаяся после приема алкоголя и острых блюд, зуд анальной области
д) выделение алой крови при дефекации, увеличение геморроидальных узлов
Ответы: д
Наиболее распространенным методом лечения хронического геморроя является
а) хирургический - геморроидэктомия
б) консервативный - диета, свечи, микроклизмы
в) склерозирующая терапия
г) лигирование латексом, шелком
д) физиотерапия
Ответы: а
Для трещины прямой кишки характерен следующий симптомокомплекс
а) умеренная боль в анальной области, усиливающаяся в момент дефекации, провоцируемая приемом алкоголя и острых блюд, зуд анальной области, обильное кровотечение после акта дефекации
б) чувство неполного освобождения при акте дефекации, лентовый кал, окрашенный кровью, тенезмы, неустойчивый стул, выделения слизи, нередко однократной порции темной крови
в) неустойчивый стул, чувство тяжести в тазовой области, кал обычной конфигурации, с темной или алой кровью, кал "овечьего" типа, вздут живот, необлегченный скудным стулом
г) частый жидкий стул, тенезмы, слизисто-кровянистые выделения, иногда профузные поносы, возможна температурная реакция
д) сильнейшая боль после акта дефекации, кровотечение в виде 2-3 капель крови после акта дефекации, стулобоязнь, хронические запоры
Ответы: д
Укажите часто встречающуюся клинико-анатомическую форму парапроктита
а) подкожный парапроктит
б) подслизистый парапроктит
в) седалищно-прямокишечный парапроктит
г) тазово-прямокишечный нарапроктит
д) межмышечный парапроктит
Ответы: а
Задачи
У больного 43 лет, обратившегося с жалобами на кровотечение алой крови после дефекации и выпадение внутренних геморроидальных узлов, после проведенного консервативного лечения выделение крови прекратилось.
Какова дальнейшая лечебная тактика?
(Оперативное лечение)
Больной 36 лет обратился с жалобами на резкие боли в области заднего прохода. При осмотре обнаружены выпавшие тромбированные геморроидальные узлы.
Ваш диагноз?
Какое лечение показано больному?
(Острый тромбоз геморроидальных узлов. Оперативное лечение)
Больной 36 лет обратился к хирургу с жалобами на боли в прямой кишке, высокую температуру до 390. При осмотре области заднего прохода патологии нет. При пальцевом исследовании отмечается резкая болезненность, на заднебоковой поверхности прямой кишки определяется инфильтрат.
Ваш диагноз?
Как лечить больного?
(Острый парапроктит. Вскрытие и дренирование гнойника)
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
- Особенности венозного кровотока прямой кишки, основные этиопатогенетические моменты развития геморроя.
- Клиническая классификация геморроя.
- Симптоматология и диагностика геморроя и его осложнений.
- Методы лечения различных форм геморроя и его осложнений.
- Показания к оперативному лечению.
- Способы оперативного лечения геморроя.
- Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.
- Особенности лечения тромбофлебита геморроидальных вен.
- Этиопатогенез параректальных свищей;
- Клиника хронического парапроктита;
- Классификация параректальных свищей;
- Диагностика свищей;
- Основные принципы и методы лечения свищей прямой кишки;
- Ведение послеоперационного периода;
- Определение трудоспособности.
- Причины возникновения трещин заднего прохода;
- Клиническая симптоматика трещин заднего прохода;
- Лечение трещин консервативное и оперативное;
- Показания к оперативному лечению;
- Прогноз и экспертиза трудоспособности.
- Этиопатогенез острого парапроктита;
- Клинические формы острого парапроктита;
- Клинические признаки острого парапроктита и зависимость их ои локализации гнойника;
- Хирургическая тактика при остром парапроктите;
- Особенности ведения больных в послеоперационном периоде;
- Прогноз и экспертиза трудоспособности.
27. Этиопатогенез выпадения прямой кишки;
28. Клиническая классификация по степени выпадения;
29. Клиника выпадения прямой кишки;
30. Дифференциальный диагноз;
31. Выбор метода операции в зависимости от степени выпадения прямой кишки;
32. Особенности лечения выпадения прямой кишки у детей;
33. Ведение послеоперационного периода, профилактика рецидивов;
34. Прогноз и экспертиза трудоспособности.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
- Брайцев В. Р. /Заболевание прямой кишки/ М. 1952г.
2. Рыжих А. Н. /Атлас операций на прямой и толстой кишках/ М. 1960 г.;
3. Аминев А. М./ Руководство по проктологии/ Куйбышев 1965 г.;
4. Даниел-Бек К. В. /Выпадение прямой кишки и его лечения/ 1958 г.
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основании жалоб больного, анамнеза и объективных данных с применением инструментального исследования и биопсии поставить правильный диагноз. Разработать показания к операции и современные принципы оперативного лечения больных ракам прямой кишки. Остановиться на особенностях предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с этим заболеванием. Осветить отдаленные результаты хирургического лечения рака прямой кишки, прогноз и экспертизу трудоспособности.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
· Анатомию прямой кишки (деление ее на отделы, кровоснабжение, венозный и лимфатический отток)
· Значение в развитии рака прямой кишки полипов, трещин заднего прохода, свищей, хронических воспалительных заболеваний заднего прохода
· Классификацию рака прямой кишки по локализации, гистологической структуре, степени распространения
· Клинику заболевания в зависимости от локализации опухоли и методы диагностики
· Методы подготовки кишечника больного
· Виды оперативных вмешательств при раке прямой кишки
· Ведение больных в послеоперационном периоде
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
· Провести целенаправленный опрос больного с раком прямой кишки
· Провести осмотр области заднего прохода, пальцевое исследование прямой кишки и осмотр слизистой при помощи зеркала и ректоскопа
· Правильно интерпретировать ирригографию
· Проводить диагностическую биопсию
· Принимать участие в колоноскопии
· Провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями прямой кишки
· Ассистировать при операции
· Указать на прогноз и провести экспертизу трудоспособности
Тесты
Для уточнения рака прямой кишки в первую очередь нужно
1. пальцевое исследование и ректороманоскопия
2. анализ кала на скрытую кровь
3. лапароскопию
4. УСГ
ответы: 1
При раке прямой кишки на 6 см. от ануса показано
1. передняя резекция прямой кишки
2. Операция Гартмана
3. брюшно-анальная резекция
4. брюшно-промежностная экстирпация
ответы: 4
Клиническими симптомами рака прямой кишки являются:
1) выделения из заднего прохода слизи и гноя
2) тенезмы
3) ректальные кровотечения
4) запоры
5) похудание
6) схваткобразные боли внизу живота
ответы: 1, 2, 3, 4
Наиболее частой гистологической формой ампулярного рака прямой кишки является
а) недифференцированный
б) плоскоклеточный
в) слизистый
г) аденокарцинома
д) солидный
ответы: г
Наиболее частой локализацией рака прямой кишки является
а) анальный отдел
б) нижнеампулярный отдел
в) среднеампулярный отдел
г) верхнеампулярный отдел
д) ректосигмоидный отдел
ответы: в
Какой клинический признак исключает возможность радикального оперативного вмешательства при раке прямой кишки?
а) асцит
б) острая толстокишечная непроходимость
в) пальпируемая опухоль
г) анемия
д) кровотечение из прямой кишки
ответы: а
У больной предполагается рак ампулярного отдела прямой кишки. При пальцевом исследовании опухоль не достигается.
Какую диагностическую манипуляцию следует применить дальше?
а) колоноскопия
б) ирригоскопия
в) ректороманоскопия
г) лапароскопия
д) УЗИ брюшной полости
ответы: в
Определите зону наиболее частого метастазирования анального рака прямой кишки
а) печень
б) легкие
в) кости позвоночника
г) паховые лимфоузлы
д) лимфоузлы по ходу аорты
ответы: г
У больной 87 лет рак нижнеампулярного отдела прямой кишки с признаками обтурационной непроходимости. Опухоль операбельная. Отдаленных метастазов нет.Какова лечебная тактика?
а) брюшно-промежностная экстирпация
б) лучевая терапия
в) двуствольная сигмостомия
г) брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмы
д) промежностная ампутация прямой кишки.
Ответы: в
Для выявления отдаленных метастазов при раке прямой кишки применяются методы исследования:
1) лапароскопия
2) УЗИ брюшной полости
3) рентгенография грудной клетки
4) компьютерная томография
5) рентгенография позвоночника
ответы: 1,2,3,4,5
Задачи
Больной 48 лет обратился к хирургу с жалобами на неустойчивый стул с тенезмами и примесь крови и слизи в кале. При пальцевом исследовании прямой кишки на заднебоковой поверхности в 4 см от ануса обнаружена подвижная опухоль размером 3r3 см. при ректороманоскопии из опухоли взята биопсия. Гистологическое заключение – аденокарцинома прямой кишки.
Какая операция показана больному?
(Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с наложением противоестественного ануса)
У больной 48 лет при ректороманоскопии была обнаружена на 25 см от ануса опухоль 2r3 см. гистологическое заключение исследование кусочка опухоли, взятого при биопсии, – аденокарцинома прямой кишки.
Какая операция показана больной?
(Резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки с опухолью и наложением анастомоза «конец в конец»)
У больного 45 лет, обратившегося с жалобами на частый жидкий стул с примесью крови и слизи, при пальцевом исследовании обнаружена опухоль 5r6 см. опухоль плотная, подвижная, располагающаяся на заднебоковой стенке в 4–6 см от ануса.
Ваш диагноз?
Какие еще исследования нужно провести больному для уточнения диагноза?
(Рак прямой кишки. Ректороманоскопия с биопсией. Ирригоскопия)
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Анатомо-физиологические особенности прямой кишки;
2. Морфологические особенности рака прямой кишки;
3. Рост и распространение рака прямой кишки;
4. Клиника рака прямой кишки;
5. Диагностика рака прямой кишки;
6. Лечение рака прямой кишки;
7. Особенности подготовки и послеоперационного ведения больных с раком прямой кишки;
8. Отдаленные результаты хирургического лечения рака прямой кишки;
9. Экспертиза трудоспособности.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Бранштейн Б. Л. /Рак толстой и прямой кишки/ М. 1965 г.;
2. Демин В. Н. /Рациональные границы операций при раке ободочной и прямой кишки/ Медицина, М. 1964 г.;
3. Рыжих А. Н. / Хирургия прямой кишки/ Медгиз, М. 1956 г.;
4. Холдин С. А. / Злокачественные новообразования прямой кишки/ Медгиз, М. 1955 г;
5. Аменев А. М. /Руководство по практологии/ Куйбышев, 1965 г., т.1
