ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: разобрать основные причины возникновения болезней оперированного желудка, их классификацию. Изучить клиническую картину различных состояний после резекции желудка, методы исследования, консервативное лечение, методы оперативных вмешательств.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
· Хирургическую анатомию верхнего этажа брюшной полости и топографоанатомическое взаимоотношение органов после оперативных вмешательств
· Этиологию и патогенез основных болезней оперированного желудка
· Классификацию болезней оперированного желудка
· Клинику болезней оперированного желудка
· Дифференциальную диагностику между основными заболеваниями оперированного желудка и другими заболеваниями органов брюшной полости
· Возможные осложнения болезней оперированного желудка
· Методы лечения и показания к ним
· Реконструктивные операции на желудке
· Особенности ведения послеоперационного периода
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
· Провести подробный опрос больного, обратив особое внимание на наличие и характер предшествующего хирургического вмешательства на желудке
· На основании полученных данных определить вид патологии и степень ее выраженности, а также необходимые дополнительные исследования, позволяющие подтвердить наличие того или иного заболевания
· Провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта
· Установить и правильно сформулировать диагноз и выбрать оптимальный способ лечения
· Определить прогноз и провести экспертизу трудоспособности
Тесты
Жалобы больного после резекции желудка на тяжесть в эпигастрии, слабость - вплоть до обморока после приема сладкой или молочной пищи являются признаками:
а) Инсулемы поджелудочной железы
б) Синдрома приводящей петли
в) Пептической язвы анастомоза
* г) Демпинг-синдрома
д) Синдрома малого желудка
К пострезекционным синдромам не относится:
а) Синдром малого желудка
б) Демпинг-синдром
в) Синдром приводящей петли
г) Желчный гастрит культи
* д) Сахарный диабет
Секретин образуется:
* а) В двенадцатиперстной кишке
б) В печени
в) В поджелудочной железе
г) В дистальных отделах тонкой кишки
д) В гипоталамусе
Для синдрома Меллори - Вейса характерно образование трещин:
а) В абдоминальном отделе пищевода
* б) В кардиальном отделе желудке
в) В антральном отделе желудка
г) В пилорическом отделе желудка
д) В теле желудка
Для демпинг-синдрома не характерны:
а) Мышечная слабость
б) Головокружение
в) Приливы
г) Потливость
* д) Повышенный аппетит
Консервативное лечение перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки по Тейлору заключается:
а) В применении щелочей и средств, снижающих перистальтику желудка
в) В постоянном промывании желудка охлажденным физиологическим
раствором
г) В местной гипотермии и внутривенном вливании жидкости
* д) В постоянной аспирации содержимого желудка при внутривенном введении жидкостей, назначении антибиотиков
Наиболее частой причиной несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка является:
а) Гипопротеинемия
б) Гипотензия во время операции
в) Аксиальный поворот тонкой кишки
* г) Дуоденостаз
д) Послеоперационный панкреатит
Задачи
Больная 38 лет обратилась к хирургу с жалобами на наличие опоясывающие боли в эпигастрии, тошноту, плохой аппетит, похудание. Два года назад перенесла резекцию желудка по поводу язвенной болезни, через 6 месяцев появились вышеописанные жалобы. Объективно: пониженного питания, умеренная болезненность в эпигастрии. Со стороны анализов мочи и крови отклонений нет. При ФГС гастроэнтероанастомоз отечен, на задней стенке язвенный дефект с наличием фибринозного налета.
Ваш диагноз? Лечебная тактика?
Пептическая язва анастомоза
Резекция желудка
Больной 27 лет 2 года назад перенес резекцию желудка, сейчас беспокоят боли после приема пищи, быстрое наполнение желудка и ощущение тяжести под ложечкой, тошнота, периодически рвота. При ФГС анастомоз резко отечен, гиперемирован, не перистальтирует, определяется 3 лигатуры, свисающие в просвет желудка. Пройти в отводящую кишку удалось с техническими трудностями из-за сужения, отводящая кишка без особенностей.
Ваш диагноз? Какова лечебная тактика?
Анастмозит
Удаление лигатур и противовоспалительное лечение
Больной 3 года назад была выполнена селективная проксимальная ваготомия с гастродуоденоанастомозом по Джабулею, в настоящее время беспокоят сильные боли в эпигастрии, особенно после приема пищи, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, похудание. При обследовании отмечается умеренная болезненность в эпигастрии. При ФГС линия гастродуоденоанастомоза резко отечна, анастомоз не перистальтирует, через него дуоденальное содержимое забрасывается в желудок. На задней стенке анастомоза каллезная язва.
Ваш диагноз? Лечебная тактика? Чем вызвано подобное состояние?
1. Калёзная язва гастродуоденоанастомоза, дуоденогастральный рефлюкс.
2. Резекция 2/3 желудка.
Неполнотой выполнения ваготомии
Больная 37 лет обратилась к хирургу с жалобами на ощущение тяжести в правом подреберье, чувство распирания после приема пищи, плохой аппетит, тошноту, рвоту, похудание. 1,5 года назад перенесла резекцию желудка по Гофмейстеру-Финстереру, послеоперационный период протекал гладко, но через полгода почувствовала значительное ухудшение состояния и была вынуждена перейти на более легкий труд.
Что у больной? Какие дополнительные исследования нужно провести? Какова лечебная тактика?
1. Синдром приводящей петли.
2. Рентгеноскопия желудка.
3. Консервативные мероприятия: парентеральное питание, диета.
На прием к врачу обратился больной 55 лет с жалобами на резкое похудание, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище. 15 лет назад перенес резекцию 2/3 желудка по поводу язвы, первые 5 лет чувствовал себя вполне удовлетворительно, но затем появились вышеописанные симптомы, интенсивность которых постепенно нарастала. При осмотре: пониженного питания, живот мягкий, в эпигастрии определяется плотное малоподвижное образование. Анализ крови: лейкоциты – 6r109/л, СОЭ 36 мм/час, Hb 96 г/л.
Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимы? Лечебная тактика в данной ситуации?
1. Рак культи желудка.
2. Фиброгастроскопия и рентгенологическое исследование желудка.
3. Экстирпация культи в случае операбельности (лапароскопия).
Больной 27 лет поступил в клинику с жалобами на слабость, возникающую сразу после приема пищи, головокружение, сердцебиение, стеснение в груди, холодный пот, которые проходят через 15-20 минут после приема горизонтального положения. Объективно: астенического телосложения, обычного питания, живот мягкий, безболезненный. Анализы мочи и крови без особенностей. Год назад перенес резекцию желудка.
Ваш диагноз? Необходимые дополнительные методы исследования? Лечебная тактика?
1. Демпинг – синдром лёгкой степени.
2. Рентгеноскопия желудка.
3. Консервативное лечение
Больную 50 лет беспокоит чувство тяжести в подложечной области больше справа, наличие рвоты с желчью, а иногда желчи с пищей, которая приносит облегчение больной. Кроме того, периодически отмечается отрыжка, срыгивание, загрудинные боли. 6 месяцев назад оперирована по поводу язвы, через 3 недели после операции появились вышеописанные симптомы, интенсивность их нарастает. Больная практически боится принимать пищу, рвота до 6–7 раз в сутки, не может выполнять свою обычную работу, за последние 3 месяца похудела на 8 кг.
Ваш диагноз? Какие дополнительные методы исследования необходимо применить? Лечебная тактика?
1. Синдром приводящей петли тяжёлой степени.
2. Рентгеноскопия желудка, ФГС.
3. Оперативное лечение.
У больного 38 лет, перенесшего 3 года назад резекцию желудка, отмечается чувство тяжести после приема пищи, периодически срыгивание, иногда рвота съеденной накануне пищей. Болен в течение 3 месяцев, интенсивность симптомов постепенно нарастает, похудел на 3 кг. При ФГС анастомоз ригидный до 1,5 см в диаметре, гистологическое исследование из нег дает наличие хронического воспалительного процесса. Объективно: обычного питания, астенического телосложения. Живот мягкий, безболезненный.
Что у пациента? Какова ваша тактика?
1. Рубцовая структура гастроэнтероанастомоза.
Оперативное лечение.
Больного, перенесшего экономную резекцию желудка, беспокоят сильные боли, возникающие сразу после приема пищи, изжога, которая проходит после приема соды. После операции прошло 5 месяцев, в раннем послеоперационном периоде был болевой синдром, затем присоединилась изжога. Через 3 месяца боли стали почти постоянными и приняли характер опоясывающих. Клинические и биохимические анализы в пределах нормы.
Что у больного? Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному? Какова лечебная тактика?
1. Пептическая язва анастомоза.
2. Фиброгастроскопия, рентгеноскопия желудка.
3. Резекция культи желудка.
У больного 32 лет после экономной резекции желудка через 2 месяца возникли интенсивные боли в левом подреберье, изжога, в течение недели был черный кал, слабость, головокружение. С момента операции похудел на 7 кг, из-за сильной боли боится принимать пищу. Объективно: пониженного питания, астенического телосложения, живот мягкий, при пальпации локальная болезненность в эпигастрии. Анализ крови и мочи в пределах нормы.
Что у больного? Какие исследования необходимо провести? Какова должна быть лечебная тактика?
1. Пептическая язва анастомоза.
2. Рентгеноскопия желудка, фиброгастроскопия.
3.Ререзекция культи желудк
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Классификация болезней оперированного желудка
2. Этиология и патогенез развития демпинг-синдрома
3. Клиника и диагностика демпинг-синдрома
4. Консервативная терапия демпинг-синдрома
5. Показания к хирургическому лечению при демпинг-синдроме
6. Этиология и патогенез синдрома приводящей петли
7. Клиника и диагностика синдрома приводящей петли
8. Показания к хирургическому лечению синдрома приводящей петли, методы операций
9. Этиология и патогенез пептической язвы анастомоза
10. Клиника и диагностика пептической язвы анастомоза
11. Показания к хирургическому лечению. Выбор метода операции
12. Профилактика болезней оперированного желудка
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.Бусалов А.А., Комаровский Ю.Б. Патологические синдромы после резекции желудка. М. 1996
2.Квашнин Ю.К., Панцирев Ю.М. Последствия гастрэктомии, патофизиология, клиника, лечение. М. 1967
3.Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М.1973
4.Панцирев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии. М. 1974
5.Захаров Е.И., Захаров А.Е. Еюногастропластика при болезнях оперированного желудка. М. 1970
6.Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. «Здоровье» 1972
7.Василенко В.Х. Постгастрорезекционные расстройства. М. 1974
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Указать на актуальность проблемы острого панкреатита вследствие увеличения числа больных и нерешённости многих вопросов диагностики и лечения.
Изучить типичные клинические проявления, методику постановки диагноза, проведение дифференциального диагноза, основные принципы консервативного и хирургического лечения острого панкреатита и его осложнений.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1. Анатомию, физиологию, кровообращение, иннервацию, поджелудочной железы и органов гепато-гастродуоденально-панкреатической зоны.
2. Основные направления в изучении этиологии и патогенеза острого панкреатита.
3. Классификацию острого панкреатита:
а) этиологическая; б) клинико-морфологическая; в) классификация осложнений.4 4. Клинику острого панкреатита.
5. Диагностику острого панкреатита.
6. Комплексное лечение острого панкреатита.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ
1. Провести подробный опрос жалоб больного, обращая внимание на интенсивность, характер, локализацию, иррадиацию болей в зависимости от поражения железы; рано возникающую рвоту, мучительный её характер.
2. Провести осмотр больного, обращая внимание на положение и поведение его в постели (беспокойное, коленно-локтевое, горизонтальное, психоз, бред, галлюцинацию и т. п.).
3. Обратить внимание на окраску кожных покровов и видимых слизистых (желтушность кожи и склер, цианоз губ и лица – симптом Грей – Турнера). Выявить специфические симптомы острого панкреатита (Керте, Мэйо – Робсона, Воскресенского) и механизм появления.
4. Овладеть методикой пальпации, перкуссии, аускультации живота и правильно определить характерные для острого панкреатита симптомы.
5. Правильно трактовать клинические, биохимические, лабораторные и рентгенологические данные.
6. Провести дифференциальный диагноз (перфоративная язва желудка и двенадцати перстной кишки, острый холецистит, острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, инфаркт миокарда).
7. Определить показания к оперативному вмешательству.
Тесты
Оперативное вмешательство при остром панкреатите показано при всех перечисленных состояниях, кроме:
а) Нарастания интоксикации
б) Осложнения гнойным перитонитом
в) Безуспешности консервативной терапии в течении 12-28 часов
г) Сочетания с деструктивной формой холецистита
* д) Резкого вздутия живота
Причинами возникновения острого панкреатита могут быть все указанные, кроме:
а) Дуоденостаза
б) Стеноза сфинктера Одди
в) Проявления аллергии
г) Заброса желчи в панкреатический проток
* д) Инфекционных заболеваний (гепатита)
Острый панкреатит может возникнуть под влиянием всех перечисленных факторов, кроме:
а) Лекарственных препаратов (диуретики, АКТГ, аспаргина)
б) Травмы поджелудочной железы
в) Хирургических вмешательств на большом дуоденальном сосочке
г) Хирургических вмешательств на органах брюшной полости
* д) Тиреотоксикоза
При остром панкреатите возможны все указанные осложнения, кроме:
а) Абсцесса поджелудочной железы
б) Флегмоны забрюшинной клетчатки
в) Ферментативного перитонита
г) Острой сердечной недостаточности
* д) Обтурационнной кишечной непроходимости
При лечении острого панкреатита не должны применяться:
а) Отсасывание содержимого желудка
б) Введение глюконата кальция
в) Холецистостомия
г) Спазмолитики
* д) Препараты опия
Абдоминизация поджелудочной железы, производимая при остром панкреати-
те, способствует всему указанному, кроме:
а) Ограничения патологического процесса в брюшной полости
б) Прекращения поступления ферментов и продуктов распада в забрю-
шинное пространство
в) Прекращения поступления ферментов и продуктов распада в брыжей-
ку толстой и тонкой кишки
г) Улучшения кровоснабжения железы
* д) Уменьшения активности протеолитических ферментов
Ингибиторы протеаз:
* а) Тормозят протеолитическую активность ферментов поджелудочной
железы
* б) Блокируют аутокаталическое активирование трипсиногена в подже-
лудочной железе
* в) Тормозят процессы кининогенеза и фибринолиза в крови
* г) Купируют процессы кининообразования
При выведении больного из панкреатогенного шока должны осуществляться
все указанные мероприятия, кроме:
а) Необходимости купировать болевой синдром
б) Восполнения обмена циркулирующей крови
* в) Назначения больших доз антибиотиков
г) Проведения комплексной детоксикации
В отдаленном периоде болезни исходом острого панкреатита могут быть все указанные заболевания, кроме:
а) Образования ложной кисты
б) Развития хронического панкреатита
в) Появления сахарного диабета
г) Развития кистозного фиброза железы
* д) Возникновения инсуломы
Эффективность применения ингибиторов протеаз при остром панкреатите
характеризуется всем перечисленным, кроме:
а) Стихания болей
б) Исчезновения симптомов панкреатогенной токсемии
* в) Повышения активности калликреин-кининовой системы крови
г) Снижения лейкоцитоза
При остром панкреатите наибольшее количество активизированных панкреа-
тических ферментов содержится:
а) В артериальной крови
б) В венозной крови
* в) В эксудате брюшной полости
г) В лимфе
Наиболее частой причиной возникновения острого панкреатита у женщин может быть:
а) Беременность
* б) Хронический холецистит
в) Алкоголизм
г) Травма живота
д) Применение кортикостероидов
Уровень амилазы в моче считается патологическим, если он составляет:
а) 16 единиц
б) 32 единицы
* в) 64 единицы
г) 128 единиц
д) 256 единиц
Для течения жирового панкреонекроза характерно все перечисленное, кроме:
а) Образования постнекротического инфильтрата в эпигастральной об-
ласти и левом подреберье
б) Изолированного пневмотоза поперечно-ободочной кишки
* в) Наличия в большом количестве геморрагической жидкости в брюш-
ной полости
г) Положительного симптома Воскресенского
К наиболее часто встречаемым осложнениям острого панкреатита относятся все указанные, кроме:
а) Абсцесса поджелудочной железы или сальниковой сумки
б) Абсцессов забрюшинных клетчаточных пространств и брюшной полости
в) Флегмоны забрюшинной клетчатки, большого сальника и средостения
г) Перитонита
* д) Септического эндокардита
Неотложный лечебный комплекс при остром панкреатите должен обеспечить все перечисленное, кроме:
а) Купирования болевого синдрома
б) Снятия спазмы сфинктера Одди
* в) Ускорения секвестрации ткани поджелудочной железы
г) Уменьшения секреторной активности и отека поджелудочной железы
д) Инактивизации протеаз в крови и детоксикацию
В патогенезе острого панкреатита могут играть роль:
* а) Операционная травма
* б) Холелитиаз
* в) Пенетрирующая пептическая язва
* г) Алкоголь
Наиболее частой причиной возникновения острого панкреатита у мужчин является:
а) Травма живота
б) Применение кортикостероидов
* в) Алкоголизм
г) Хронический холецистит
д) Цирроз печени
Развитие токсемии при остром панкреатите обусловливается всеми приведенными факторами, кроме:
а) Попадания в кровь и лимфу токсогенных полипептидов
б) Попадания в кровь и лимфу токсогенных липидов
в) Попадания в кровь и лимфу панкреатических ферментов и биоген-
ных аминов
г) Активирования калликреин-кининовой системы и системы фермента-
тивного фибринолиза крови
· д) Наличия высокого лейкоцитоза и лимфоцитопении
Задачи
У больной 42 лет появились резкие приступообразные боли опоясывающего характера в эпигастральной области. Накануне съела много жирной и острой пищи.
Общее состояние тяжелое. Язык сухой, акроцианоз, тахикардия. Артериальное давление 90/60 мм рт.ст. Температура нормальная. При пальпации эпигастральной области умеренная болезненность. Диастаза мочи 1024 ед. Проводимое консервативное лечение в течение суток привело к улучшению состояния: боли стали значительно меньше, прекратилась рвота. Живот стал мягким, легкая болезненность в эпигастральной области еще оставалась. Симптомов раздражения брюшины нет. Диастаза мочи стала 512 ед.
Ваш диагноз и тактика лечения?
1. Острый панкреатит (отёчная форма)
2. Продолжать консервативную терапию
Через месяц длительное клиническое исследование
Больная 51 года поступила в клинику по поводу острого панкреатита. Комплекс консервативных мероприятий не дал эффекта. Состояние ухудшилось. Решено было больную оперировать. При ревизии был констатирован отек поджелудочной железы. Общий желчный проток не расширен. Желчный пузырь напряжен, с трудом опорожняется, в нем прощупываются камни.
В чем заключается оперативное пособие на поджелудочной железе?
Необходимо ли вмешательство на желчных путях?
1. Необходимо вскрыть сальниковую сумку и дренировать её.
2. Провести инфильтрацию забрюшинного пространства в окружности железы раствором новокаина с ингибиторами.
3. Холецистэктомия, при тяжёлом состоянии больной – холецистостомия
Больной 24 лет час назад получил сильный удар в эпигастральную область. При поступлении в клинику состояние больного тяжелое, жалуется на боли в эпигастрии, которые все время возрастают. Боли постепенно приобретают опоясывающий характер. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Он бледен, выражен акроцианоз, пульс слабого наполнения 140 ударов в минуту. Живот слегка вздут, имеется напряжение мышц и резкая болезненность в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга здесь слабо выражен. Печеночная тупость сохранена. Свободного газа в брюшной полости не определяется. Эритроцитов в крови 4 500 000, гемоглобина 14 мг%.
Ваш диагноз и тактика лечения?
1. Травма поджелудочной железы.
2. Операция – лапаротомия, ревизия поджелудочной железы.
3. При разрыве поджелудочной железы – ушивание ткани её и перитонизация сальником.
4. При размозжении хвоста – резекция его.
Во всех случаях дренировать сальниковую сумку
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Классификация острого панкреатита
2. Классификация осложнений острого панкреатита
3. Основные патогенетические факторы в возникновении острого панкреатита
4. Основные клинические симптомы острого панкреатита
5. Наиболее распространенные методы диагностики острого панреатита
6. Тактика лечения острого панкреатита
7. С какими основными заболеваниями необходимо дифференцировать острый панкреатит
8. Показания к оперативному лечению
9. Какие методы оперативного вмешательства применяются при панкреонекрозе
10. На устранение каких факторов направлено консервативное лечение при остром панкреатите
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Виноградов В.В. и соавт. Хирургия панкреатита. Ташкент. Мед.1974 г.
2. Воскресенский В.М. Острые панкреатиты. М., Медицина, 1951.
3. Горбушина З.Е. Острые панкреатиты. Кишинёв, 1971.
4. Лашевкер В.М. Острые панкреатиты. Киев. Здоровье 1978.
5. Маят В.С. и соавт. Диагностика деструктивных форм острого панкреатита. Хирургия, 1978, 10, стр. 23-28
6. Савельев В.С. и др. Острый панкреатит. М., Медицина, 1983.
7. Шелагуров А.А. Панкреатиты. М., Медицина, 1967.
