Несмотря на достижения лекарственной терапии больных с этой патологией приходится констатировать, что хирургическое лечение остаётся и сегодня единственной рассматриваемой тактикой ведения данного заболевания.
Хирургическому лечению подвергается до 70% больных с миомой матки [1]. Обращает на себя внимание то, что в структуре оперативных вмешательств превалирует удельный вес радикальных операций, которые составляют 60,9-95,3%, связанных со значительной хирургической травмой, кровопотерей, утратой репродуктивной и менструальной функции, формированием постгистерэктомического синдрома, который даже при сохранении яичников характеризуется дефицитом женских половых гормонов, что объясняется пересечением яичниковой ветви маточной артерии во время операции и вызывает острую нехватку крови для значительной части яичников.
Радикальные операции на матке,которые десятками тысяч ежегодно производятся еще у совсем юных женщин,не успевших реализовать свою репродуктивную функцию,стали своеобразным хирургическим рэкетом,который процветает вследствие неумения врачей вовремя остановить рост опухоли или произвести функциональную органосохраняющую операцию.
Поэтому сохранение матки и профилактика рецидива миомы, особенно у молодых женщин, является одним из ведущих направлений современной хирургии,позволяющих сохранить или восстановить фертильную функцию.
Выбор объёма оперативного вмешательства у больных с миомой матки является дискутабельным. Поэтому весьма важно чётко определить показания к оперативному лечению, которое может быть как консервативным, так и радикальным.
В настоящее время гистерэктомия применяется всё реже, уступая место более современным, малотравматичным и высокоэффективным методам. При размерах узлов более 3,0 см и имеющихся нарушениях функции смежных органов, привычном невынашивании беременности этим пациенткам рекомендуется преимущественно органосохраняющее оперативное лечение с возможной минимизацией хирургической травмы. Основной задачей проведения данной операции является восстановление нормальной анатомии матки с целью сохранения и/или восстановления менструальной и детородной функции у женщин.
Из эндоскопических методов для удаления подбрюшинных узлов миомы используются лапароскопия, а для удаления подслизистых узлов – гистероскопия.
Лапароскопическая миомэктомия
Цель операции - удаление миоматозных узлов с сохранением детородной и менструальной функций. Лапароскопическую операцию целесообразно проводить пациенткам с миомой матки,имеющим преимущественно субсерозную и субсерозно-интерстициальную локализацию узлов и сочетанную патологию(наружно-генитальный эндометриоз,трубно-перитонеальное бесплодие,поликистозные яичники). Перед операцией назначается 6-месячный курс одного из базовых препаратов (гозерелин, гестринон) для уменьшения размеров узлов и снижения кровопотери во время хирургического вмешательства. Проведение гормональной предоперационной подготовки показано при величине узла миомы более 4 - 5 см. При субсерозной локализации миоматозного узла на ножке предоперационную подготовку не проводят.
Показания
1. Узлы на ножке и субсерозной локализации.
2. Невынашивание беременности в бесплодие. Наличие хотя бы одного миоматозного узла диаметром более 4 см при исключении других причин невынашивания и бесплодия.
3. Мено- и метроррагии, приводящие к анемии. Основная причина - деформация полости и нарушение сократительной способности матки.
4. Быстрый рост и большие размеры миоматозных узлов (более 10 см).
5. Синдром тазовых болей, возникающий в результате нарушения кровообращения в миоматозных узлах.
6. Нарушение функций соседних органов (мочевого пузыря, кишечника) за счёт их механического сдавления опухолью.
7. Сочетание миомы матки с другими заболеваниями, требующими хирургического лечения.
Абсолютные противопоказания
1. Общие противопоказания к проведению лапароскопии - заболевания, при которых плановая операция может быть опасна для жизни пациентки (заболевания ССС и дыхательной системы в стадии декомпенсации, гемофилия, тяжёлые геморрагические диатезы, острая и хроническая печёночная недостаточность, сахарный диабет и др.).
2. Подозрение на злокачественное заболевание гениталий.
3. Величина миоматозного узла более 10см после проведённой гормональной
подготовки.
В литературе обсуждают вопрос о величине миоматозного узла, позволяющей проводить консервативную миомэктомию лапароскопическим доступом. По мнению многих отечественных и зарубежных авторов, величина миоматозного узла не должна превышать 8-10 см, так как при большей величины миоматозных узлов после вылушивания возникают трудности их удаления из брюшной полости. С внедрением в практику электромеханических морцелляторов стало возможным удаление миоматозных узлов размерами до 15 -17 см.
4. Множественные интерстициальные узлы, удаление которых не позволит сохранить детородную функцию.
По мнению некоторых хирургов, лапароскопическую миомэктомию можно проводить пациенткам с количеством узлов, не превышающим 4. В случаях большего количества узлов необходима лапаротомия.
На форуме «Мать и дитя» в октябре 2007г. в докладе академика Г. М. Савельевой прозвучал призыв отказаться от лапароскопического доступа при выполнении миомэктомии любой локализации. По мнению ряда авторов лапароскопия не позволяет наложить на матку швы, способные обеспечить формирование полноценного рубца [6,25]. Неадекватность сближения слоев миометрия является фактором риска разрыва матки из-за последующей неполноценности узла. Полноценность рубца после таких вмешательств, его состоятельность во время беременности и родов сомнительны. Частота разрывов матки во время беременности достоверно выше,чем после абдоминальной миомэтомиии.
Выбор объёма оперативного вмешательства у больных с миомой матки является дискутабельным. Поэтому весьма важно чётко определить показания к оперативному лечению, которое может быть как консервативным, так и радикальным. Миомэктомия осуществляется с различных хирургических доступов: лапаротомического, влагалищного, лапароскопического, гистерорезектоскопического.открытый абдоминальный и лапароскопический доступы не являются конкурирующими а каждый из них имеет свои показания и преимущества.
Консервативно-пластические операции выполняются довольно редко, не более чем в 10-12% случаев, что неоправданно мало и требует изменения тактики хирурга и безусловного расширения показаний к проведению органосберегающих операций.Причиной незначительной частоты консервативно-пластических операция является также онкологическая настороженность к данной категории больных.
Рис.9
Основной задачей проведения данной операции является сохранение органа, восстановления нормальной анатомии матки с целью сохранения или восстановления менструальной и детородной функции у женщин.
Многочисленными исследованиями доказано, что миомэктомия позволяет увеличить частоту наступления и вынашивания беременности у пациенток с бесплодием при миоме матки без сопутствующей патологии. Репродуктивная функция после оперативного лечения восстанавливается у 31,7 - 67% женщин. Отмечается четкая корреляция с возрастом женщины: у пациенток до 30 лет беременность наступала в 78%, в возрасте от 30 до 35 – в 45% случаев и старше 35 лет – лишь в 6,3%. Возможность выполнения различных вмешательств зависит также от уровня мастерства хирурга.
Подавляющее большинство отечественных и зарубежных авторов рекомендуют использование агонистов ГнРГ перед проведением консервативной миомэктомии, что позволяет снизить объём интраоперационной кровопотери и облегчает вылущивание узлов из матки. Согласно взглядам А. Л. Тихомирова и соавт. (2007) миомы, подвергшиеся воздействию агонистов, «вмуровываются» в миометрий, что затрудняет их вылущивание и считают назначение агонистов ГнрГ до операции нецелесообразным.
При проведении миомэктомии во главу угла должна быть поставлена последующая состоятельность рубца после миомэктомии у тех пациенток, которые оперируются по поводу бесплодия, а также планируют или не исключают беременность в дальнейшем.
Возможность более тщательного послойного сопоставления раны при чревосечении и ушивания ложа узла, особенно глубоко интрамурально расположенных узлов, отсутствие коагуляционного некроза тканей делают лапаротомию методом выбора доступа при проведении миомэктомии.
Для формирования полноценного рубца на матке и благоприятного вынашивания последующей беременности, чрезвычайно важными моментами являются следующие: чёткое определение локализации всех узлов; выбор рационального разреза на матке, в соответствии с направлением гладкомышечных пучков матки при определённой локализации миоматозного узла; вылущивание узлов со вскрытием капсулы; проведение тщательного гемостаза, отказ от использования электрокоагуляции; использование ареактивного синтетического длительно рассасывающегося шовного материала (викрил 0-00).
При выборе направлений разрезов на матке следует поддерживать схемы, предложенной С. Н. Давыдовым (1970), основанной на закономерностях анатомического расположения внутриорганных ветвей маточных артерий: в области перешейка матки артериальные ветви располагаются горизонтально.
В теле матки ветви маточных артерий идут в косом направлении - снаружи внутрь, снизу вверх. У реберного края матки ветви артерий направляются дугообразно вверх и анастомозируют между между собой в горизонтальном направлении по оси тела матки [7].
По мере приближения ко дну матки направление артериальных ветвей становится менее крутым, а в области дна матки – соответствует его очертаниям.
Таким образом, разрезы на теле матки при миомэктомии следует проводить дугообразно в соответствии с ходом кровеносных сосудов.
При любом расположении узлов следует производить продольный разрез по верхнему полюсу узла во избежание травмы коллатералей сосудистых пучков. При больших интралигаментарных и шеечно-перешеечных узлах иногда необходимо пересечение круглой связки матки для более бережного их удаления и проведения тщательного гемостаза. Обязательным моментом при интралигаментарной, шеечно-перешеечной локализации узлов и под plica recto uterina является определение расположения мочеточника и сосудистого пучка.
Важное место в исходе операции отводится использованию адекватного шовного материала – целесообразно использование синтетических длительно рассасывающихся нитей с антибактериальным покрытием (викрил 0-00, монокрил). Применение этих нитей связано с их универсальными свойствами: отсутствием аллергенности, минимальной тканевой реакцией и прочностью.
Ложе удалённого узла ушивается отдельными викриловыми швами, при этом необходимо хорошо видеть дно раны и сопоставляемые боковые поверхности.
При вскрытии полости матка ушивается в 3 ряда (слизисто-мышечный, мышечно-мышечный серозно-мышечный); без вскрытия полости матки – ушивание проводится в 2 ряда (мышечно-мышечный, серозно-мышечный швы). Для избежания образования гематом в ране и формирования полноценного рубца необходимо прокалывать всю толщу миометрия и глубоко захватывать ткани. Необходимо сопоставлять края раны так, чтобы не оставалось «мёртвых» пространств, оптимальное расстояние между швами от 1,0 до 1,5см. Второй ряд швов серозно-мышечный, для обеспечения лучшего кровоснабжения швов целесообразно накладывать их в промежутках между первым рядом швов.
Миомэктомия характеризуется высокой склонностью к спайкообразованию, особенно при задней локализации узлов. В последнее время широко применяется intercede и intercoat для предотвращения спайкообразования. Interceed уменьшает образование спаек при гинекологических, акушерских и хирургических операциях на брюшной полости. Обязательно выполняется тщательный гемостаз, бережное отношение к тканям, ирригация операционного поля в конце операции, гидроперитонеум [3].
Известно, что рецидивирование миомы или продолжение роста мелких узлов – довольно частое явление и встречается от 9 до 55% [3,12]. Частота рецидивирования зависит от временного фактора, операция значительно улучшает прогноз в отношении беременности, но нарушенные гормональные и иммунные соотношения вновь ведут к образованию опухоли при отсутствии коррекции выявленных нарушений сразу после операции.
После проведения консервативной миомэктомии при наличии миомы матки больших размеров с множеством узлов, преимущественной локализацией интрамурально с деформацией полости, а также расположенных атипично (шеечно-перешеечная зона или межсвязочно), сочетание миомы с внутренним или наружно-внутренним эндометриозом, в обязательном порядке с целью профилактики рецидива миомы матки все пациентки, начиная с раннего послеоперационного периода, должны подвергаться дальнейшему комплексному консервативному лечению, включающему а-ГнРГи КОК. Курс послеоперационной терапии агонистами Гн-РГ составляет 3-4 месяца. Временное выключение оперированной матки из функционального процесса способствует лучшему заживлению раны и формированию полноценных рубцов.
Планирование беременности разрешается сразу после восстановления менструации по окончанию курса лечения а-ГнРГ (в среднем через 6-7месяцев после операции), так как к данному времени формируется рубец на матке. При более массивных узлах максимальный срок реабилитации и возможного наступления беременности составлет 9-12 месяцев от даты проведения операции.
Исследования Э.Х. Фахрутдиновой (2004) по изучению репродуктивного здоровья женщин после консервативной миомэктомии показали ее высокую эффективность. Репродуктивный потенциал женщин после консервативной миомэктомии определяется состоянием овариального резерва. Маркерами состояния овариального резерва являются возраст женщины, характер менструального цикла, уровни ФСГ, антимюллеровского гормона (АМГ), объем яичников, число антральных фолликулов в них. АМГ отражает величину пула примордиальных фолликулов, не зависит от значений других параметров и может являться наиболее точным маркером состояния овариального резерва [19]. Нормальный овариальный резерв характеризуется: регулярным менструальным циклом – 28-30 дней; уровнем ФСГ не более 10 МЕ/л; уровенем ингибина В и АМГ не менее соответственно 40пг/мл и 1,0 нг/мл; объемом яичников более 5см3; числом антральных фолликулов не менее 5 в каждом яичнике. Для сниженного овариального резерва характерно: укорочение менструального цикла на 2-3 дня; повышение уровня ФСГ>15МЕ/л; эпизодическое снижение ингибина В<40 пг/мл; АМГ<1,0 нг/мл; объем яичников от 3 до 5 см3; числом антральных фолликулов (не более 3 в каждом яичнике). Крайне низкий овариальный резерв характеризуется: нарушением менструального цикла; повышением уровня ФСГ>15МЕ/л; понижением уровня ингибина В< 40 пг/мл; уровнем АМГ < 0,01 нг/мл; объемом яичников <3 см3; число антральных фолликулов (не более 2 в каждом яичнике) [19]. По мнению многих исследователей возраст пациентки старше 40 лет является показанием для лечения бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В связи с чем актуальной является проблема лечения бесплодия у женщин после консервативной миомэктомии, так как в большинстве случаев эти пациентки подвергаются оперативному лечению в позднем репродуктивном возрасте.
Перспективными для проведения программ ВРТ с использованием собственных ооцитов являются женщины, имеющие нормальный овариальный резерв. Возраст 42 года следует считать критическим для получения собственных ооцитов в программе ВРТ. Все женщины со сниженным и крайне низким овариальным резервом нуждаются в использовании ооцитов донора. Стимуляцию суперовуляции проводят рекомбинантным ФСГ с предварительной десенситизацией гипоталамо-гипофизарной системы препаратами агонистами или антагонистами ГнРГ, введение препаратов осуществляют по достижению одним фолликулом диаметра 15-18 мм. Триггером овуляции во всех случаях является хорионический гонадотропин, доза которого составляет 5000 – 10000 Ед. Через 35-36 часов после инъекции ХГ проводят трансвагинальную пункцию яичников с целью аспирации преовуляторных ооцитов и последующей их инсеминацией спермой мужа с использованием стандартного ЭКО. Эффективность программ ВРТ у женщин позднего репродуктивного возраста не зависит от использования схем стимуляции функции яичников, эмбриологических пособий, а определяется состоянием овариального резерва.
Влагалищная миомэктомия выполняется через заднюю или переднюю кольпотомию. Необходимым условием вагинальной миомэктомии является адекватная мобильность матки и отсутствие спаечного процесса, выраженного стеноза влагалища.
Пациенткам с субмукозной локализацией узлов показано выполнение гистерорезектоскопии.
Экстирпацию матки рекомендовано проводить только пациенткам пери- и постменопаузального возраста при наличии гиперпластических процессов эндометрия, патологических изменений шейки матки, опущении стенок влагалища, при хаотическом расположении множественных миоматозных узлов.
Согласно приказу МЗ Украины № 620 от 29.12.2003 показаниями к оперативному лечению миомы матки являются: размер миомы матки более 12-14 недель беременности, быстрый рост опухоли (более 4 недель в течение года), повторяющиеся обильные маточные кровотечения, приводящие к анемии; наличие субмукозной миомы матки; рождающегося миоматозного узла; стойкий болевой синдром; нарушение функции соседних с маткой органов; шеечная локализация узлов; острое нарушение питания миоматозного узла; бесплодие; сочетание миомы матки с другими патологическими изменениями половых органов, наличие субсерозного узла на тонком основании; интралигаментарное расположение узлов миомы, приводящее к постоянному болевому синдрому и нарушению функции почек при сдавлении мочеточников [9].
.
