Осмотр. Изменения контуров руки при повреждениях в области локтя могут быть следующими.
1. Изменения нормального соотношения оси плеча и предплечья наблюдаются при переломах со смещением дистального отломка плечевой кости, при некоторых переломах проксимальных концов костей предплечья, при повреждениях эпифизарных хрящей, располагающихся в области локтевого сустава. Физиологическое отклонение предплечья кнаружи (cubilus valgus) исчезает при определенных смещениях некоторых переломов (надмыщелковый перелом с ульнарным смещением, перелом внутреннего мыщелка плеча), и в зависимости от величины смещения предплечье либо устанавливается в оси плеча (cubitus rectus), либо даже отклоняется кнутри от оси плечевой кости (cubixus varus). Другие виды переломов (перелом наружного мыщелка плеча, головки лучевой кости, головчатого возвышения плечевой кости, надмыщелковые переломы с радиальным смещением дистального отломка) увеличивают отклонение предплечья кнаружи (cubitus valgus). Аналогичные деформации области локтевого сустава во фронтальной плоскости развиваются с ростом ребенка при разрушении зоны роста каким-либо патологическим процессом (эпиметафизарный остеомиелит и др.). Если зона росткового хряща разрушена только с внутренней стороны, а с наружной осталась неизмененной, то с течением времени развивается деформация — cubitus varus; при разрушении наружной части зоны роста и сохранения внутренней развивается cubitus valgus.
Патологическое отклонение предплечья кнутри или кнаружи определяется сравнительным осмотром больной и здоровой рук спереди при супинированном предплечье.
2. Изменение формы области локтя. Для того чтобы увидеть деформацию области локтя и определить ее характер, следует проводить осмотр с различных сторон. При надмыщелковом экстензионном переломе плеча обнаруживается при осмотре сбоку западение, располагающееся на три-четыре пальца выше локтевого отростка и соответствующее месту перелома; западение непосредственно над вершиной локтевого отростка указывает на задний вывих предплечья (рис. 275). При флексионном переломе загиб дистального конца плеча кпереди значительно увеличен.
Рис. 275. Схема боковых контуров локтя: а — профиль нормального локтя, б — профиль локтя при заднем вывихе предплечья, в — профиль локтя при надмыщелковом переломе плеча.
При осмотре спереди может быть обнаружено ротационное смещение дистального конца плеча при переломах с соответствующим смещением. В этом случае мышечный вал, образованный сгибателями кисти, смещается к тылу предплечья, уплощая внутреннюю поверхность области локтя (ротационное смещение дистального фрагмента в большинстве случаев происходит кнутри).
Переломы в области локтя, особенно раздробленные и оскольчатые, сопровождаются обычно большим кровоизлиянием, сглаживающим нормальные очертания. Веретенообразная форма локтевого сустава указывает на хронический воспалительный процесс. Отдельные костные выступы, определяющие рельеф локтевого сустава, могут при воспалительном процессе исчезать под равномерной припухлостью.
В ранней стадии, при небольшом выпоте в локтевом суставе, припухлость можно обнаружить осмотром по исчезновению западений по краям сухожилия трехглавой мышцы там, где оно прикрепляется к локтевому отростку, а также спереди по сторонам сухожилия двуглавой мышцы. При осмотре обращают внимание на положение предплечья (в пронации или супинации), установку пальцев, рельеф кисти, на состояние кожи над локтевым суставом, наличие узлов, кожных чешуек и других отклонений.
Ощупывание. Ощупывание области локтя при повреждениях заключается в методическом исследовании определенных мест, где нормально должны находиться доступные осязанию костные выступы. При ненахождении опознавательных выступов на обычных местах, что может легко случиться при смещениях, их разыскивают в типичных для смещений местах, после чего устанавливают изменения во взаимном расположении с треугольником Hueter или эпикондилярной линией Маркса.
Наличие большой гематомы при свежих переломах в области локтя затрудняет нередко Ощупывание опознавательных костных выступов.
Рис. 276. Ощупывание надмыщелкового перелома плеча с боковым смещением дистального отломка: 1—выступающие надмыщелки; 2— конец проксимального отломка плеча, симулирующий при ощупывании наружный мыщелок.
Следует иметь в виду, что при смещенных надмыщелковых переломах ближе всего к коже расположен конец проксимального отломка, который можно ошибочно принять за надмыщелок. Правильность суждения о характере и степени бокового смещения при этом утрачивается, и в связи с неправильным определением опознавательных точек можно получить изменение в треугольнике Hueter тогда, когда на самом деле этих изменений нет. Чтобы избежать этой ошибки, следует отыскивать надмыщелки ощупыванием снизу вверх (а не наоборот), нащупав прежде всего локтевой отросток, кнаружи и кнутри от которого на одинаковом расстоянии находятся наружный и внутренний надмыщелки плеча(рис 276) как в норме, так и при надмыщелковом переломе.
Для того чтобы при надмыщелковом переломе плечевой кости обнаружить ощупыванием ротационное смещение дистального отломка, следует определить под акромиальным отростком положение малого бугорка плечевой кости. Если малый бугорок плечевой кости будет обращен прямо кпереди, то при отсутствии ротационного смещения дистального отломка поперечная ось суставного конца плечевой кости расположится во фронтальной плоскости; если же малый бугорок окажется повернутым в сторону, то при отсутствии смещения дистального отломка поперечная ось суставного конца будет повернута в ту же сторону и настолько же, насколько повернут малый бугорок (см. рис. 270). Нарушение этих отношений указывает на наличие ротационного смещения дистального отломка, позволяет установить направление смещения и его степень. Известные трудности представляет ощупывание малого бугорка плечевой кости, который сравнительно легко может быть найден у детей и с трудом у взрослых.
В некоторых случаях переломов можно обнаружить свободную подвижность отломков (перелом надмыщелка плечевой кости, перелом мыщелка).
При нетравматических поражениях области локтевого сустава ощупыванием определяют локализацию ограниченной болезненности в типичных для определенных заболеваний и атипичных местах. Иногда просят больного указать пальцем болезненное место и, ощупывая, проверяют показания больного. Устанавливают, какое из анатомических образований болезненно при ощупывании.
Ощупывание проводят при расслабленных мышцах, для этого руку больного поддерживают своей рукой или укладывают на стол. При подозрении на эпикондилит находят наружный надмыщелок и надавливают одним пальцем немного выше и кпереди от него; появление острой боли подтверждает предположение. Если выше надмыщелка ощупывание безболезненно, продвигают палец дистально, располагая его в ямке разгибателей. В этом месте находят суставную щель, край головчатого возвышения и головку лучевой кости. Болезненность при надавливании в этом месте возникает при плече-лучевом бурсите. Отсутствие локальной болезненности в описанных местах при соответствующих жалобах исключает местную причину болей и наводит на мысль о цервикальном спондилозе.
В ямке разгибателей близко к поверхности прилегает сумка локтевого сустава. В нормальных условиях сумка не прощупывается. Измененную капсулу легко прощупать. Она бывает уплотнена и перекатывается под ощупывающим пальцем, как болезненный тяж.Ямка разгибателей при выпоте исчезает. Иногда, надавливая попеременно одним пальцем в области плече-лучевого сочленения (в ямке разгибателей), другим над внутренним краем локтевого отростка (где капсула локтевого сустава также близко лежит под кожей), можно обнаружить флюктуацию—это выпот в суставе. Описанная проба на флюктуацию дает возможность отличить выпот в суставе от увеличенной слизистой сумки под сухожилием трехглавой мышцы. Вторым признаком, подтверждающим наличие выпота в капсуле сустава, является полусогнутое при выпоте положение локтя.
Небольшой выпот в локтевом суставе можно иногда обнаружить, прощупывая в локтевой борозде плечевой кости локтевой нерв. Последний в этом месте близко прилегает к капсуле сустава и при выпоте приподнимается, выдавливаясь растянутой капсулой из борозды; он может даже полностью выйти из борозды. Сравнивая положение локтевого нерва на больной и здоровой сторонах, выясняют, приподнят ли нерв выпотом в капсуле.
Прощупывание головки лучевой кости и сравнение ее размеров с размерами головчатого возвышения плечевой кости дает возможность обнаружить увеличение головки, наблюдаемое при деформирующем остеоартрозе. Головка лучевой кости при остеоартрозе разрастается кнаружи и кзади и выходит за пределы очертаний возвышения.
Выяснение причины невралгических болей срединного нерва дает основание исследовать нижний конец плечевой кости, прощупывая его через внутреннюю борозду двуглавой мышцы. Если надмыщелковый отросток (processus supracondyloideus) найден и надавливание на него вызывает невралгические боли, иррадиирующие во второй-третий пальцы, то причиной болей является отросток. С внутренней стороны нижней трети плеча можно прощупать при хроническом артрите увеличенную плотную лимфатическую железу. Двустороннее увеличение уплотненных лимфатических желез наблюдается при сифилисе.
Большое значение при исследовании локтевого сустава приобретает обнаружение патологической боковой подвижности в локте. Нормально предплечье в положении крайнего разгибания плотно замыкается в локтевом суставе, удерживаемое напряжением боковых связок. При ряде повреждений (разрыв боковых связок, перелом одного из надмыщелков или мыщелков плеча, перелом головки лучевой кости и т. п.) в положении полного разгибания предплечья обнаруживается односторонняя боковая подвижность.
Определение такой патологической боковой подвижности предплечья производится следующим образом: врач фиксирует одной рукой плечо больного над суставом, а другой, захватив предплечье больного, медленно разгибает его и, достигнув предельного разгибания, производит переменно радиальное и ульнарное качание (рис. 277).
Рис. 277. Исследование боковой подвижности локтя.
Несмотря на большое разнообразие повреждений в области локтя, диагностика облегчается благодаря наличию особенностей, характерных для определенных видов переломов. Для перелома локтевого отростка характерно вследствие его поверхностного расположения появление легко прощупываемой щели при расхождении отломков. Если имеется изолированный перелом локтевого'отростка, а боковое сухожильное растяжение трехглавого мускула (m. triceps brachis) не повреждено, перелом может быть отнесен к числу легких; большого смещения отломка при этом обычно не наблюдается. Если же одновременно с переломом локтевого отростка разрывается боковое сухожильное растяжение трехглавой мышцы, то отломившийся локтевой отросток подтягивается оказанной мышцей далеко кверху и между отломками появляется широкая щель. Переломы локтевого отростка, сопровождающиеся разрывом сухожильного растяжения трехглавой мышцы, относят в группу тяжелых переломов. При тяжелых переломах локтевого отростка становится невозможным активное разгибание в локтевом суставе. Последнее определяется следующим образом: больной отводит руку от туловища и ротирует ее внутрь, предплечье оказывается висящим (рис 278). При целом трехглавом мускуле плеча локтевой сустав, несмотря на перелом локтевого отростка, может быть почти полностью разогнут. При одновременном переломе локтевого отростка и разрыве сухожильного растяжения трехглавой мышцы такое разгибание делается невозможным. Наличие разрыва сухожильного растяжения трехглавого мускула может быть распознано и другим способом. Больной укладывает руку, разогнутую в локтевом суставе, тыльной стороной на стол. Затем ему предлагают согнуть руку в локтевом суставе. Сгибание руки до прямого угла совершается при разрыве сухожильного растяжения нормально. Как только угол сгибания в локтевом суставе сделается меньше прямого, предплечье безвольно падает, ложась на плечо (рис.279).
Рис. 278 Ограничение активного разгибания в локтевом суставе при переломе локтевого отростка Справа—полное разгибание, слева—отсутствие активного разгибания в локтевом суставе Исследование проводится в положении крайней внутренней ротации плеча, при которой разгибание совершается трехглавой мышцей.
Исследование амплитуды активных движений в локтевом суставе (сгибание—разгибание, пронация—супинация) дает возможность отличить инфекционно-воспалительный процесс в суставе от невоспалительного. Если при ограничении в суставе движений сохранился в одном каком-либо направлении большой размах движений, то воспалительный артрит исключается. При инфекционно-воспалительном процессе подвижность в суставе ограничена во всех направлениях, концентрически. Во время исследования активных движений к локтю больного врач прикладывает свою кисть, чтобы ощутить, насколько гладко совершаются в нем движения. Определяют нежную и грубую крепитацию, щелкание, трение скользящих поверхностей.
При травматических вывихах активные движения в суставе невозможны. Попытка произвести пассивные движения обнаруживает пружинистое сопротивление.
Разгибание луче-запястного сустава и пальцев с усилием против сопротивления вызывает болезненность при эпикондилите. Применяемые для этой цели специальные приемы дают возможность с уверенностью поставить диагноз эпикондилита.
Проба с пассивным сгибанием кисти, сжатой в кулак. Больного просят сжать кисть в кулак и разгибать в этом положении луче-запястный сустав. Затем захватывают своей левой рукой область луче-запястного сустава больного и пытаются другой рукой согнуть против усилий больного кисть в этом суставе (рис. 280). Напряжение разгибателей вызывает боли в области наружного надмыщелка.
Рис. 280. Проба для распознавания эпикондилита. Форсированное сгибание в луче-запястном суставе сжатой в кулак кисти против сопротивления.
Проба с пронацией предплечья. При полностью разогнутом локте и согнутом луче-запястном суставе пассивно пронируюг предплечье больного (рис. 281). Насильственная пронация вызывает боли в типичном месте.
Проба с активным разгибанием третьего пальца. Больного просят протянуть вперед руку с выпрямленными пальцами и сопротивляться попытке врача согнуть третий палец. При напряженных разгибателях попытка врача пассивно согнуть средний палеи больного в пястно-фаланговом суставе вызывает боли в наружном надмыщелке.
Рис 281. Форсированная пронация предплечья при полностью разогнутом локтевом суставе и согнутом луче-запястном вызывает боли в области начала общего разгибателя.
При переломах головки и шейки луча резко затрудняется супинация предплечья, что позволяет уточнить диагноз повреждения. Дальнейшее исследование перелома головки и шейки лучевой кости требует выяснения характера смещения отломков. Следует различать переломы со смещением диафиза лучевой кости от переломов со смещением головки луча. В первом случае головка сохраняет правильное соотношение с суставной поверхностью головчатого возвышения плечевой кости и смещается диафиз луча, в то время как во втором случае правильное соотношение между головкой луча и. головчатым возвышением утрачивается (Маркс, 1938). Смещение головки луча указывает на наличие разрыва кольцевой связки луча (ligamentum anulare radii). Характер смещения при переломах шейки луча уточняется с помощью рентгенологического метода исследования (рис. 282).
Для переломов мыщелков плеча характерно появление деформации (cubitus varus, valgus) и односторонней боковой подвижности в разогнутом положении предплечья. Для вывиха предплечья и надмыщелкового перелома типична деформация.
Рис. 282. Скиаграммы переломов шейки лучевой кости: а — со смещением диафиза лучевой кости; б — со смещением головки лучевой кости (разрыв кольцевидной связки луча); в—со смещением головки и диафиза (разрыв кольцевидной связки).
В более сложных случаях следует прибегать к рентгенографии. Прд некоторых повреждениях области локтя подтверждение клинического диагноза с помощью рентгенографии связано с известными трудностями. Чаще всего затруднения возникают при чтении рентгенограмм, сделанных по поводу предполагаемого эпифизеолиза дистального конца плечевой кости у детей. Если при чтении такой рентгенограммы возникает сомнение в существовании эпифизеолиза, то следует для сравнения сделать снимок противоположного, здорового, локтя в тех же проекциях. При чтении рентгенограммы нужно иметь в виду, что в неизмененном локте продольная ось плеча, проведенная на боковом снимке по передней поверхности плечевой кости, пересечет ось эпифиза под углом 25— 30° (рис. 283, а). Наличие эпифизеолиза со смещением эпифиза кпереди определяется на боковом снимке по увеличению угла пересечения длинной оси плеча с осью эпифиза (рис. 283, б), угол пересечения делается больше 30°. При заднем смещении эпифиза угол будет меньше 25° (рис. 283,в).
Рис. 283. Скиаграмма локтевого сустава ребенка (вид сбоку): а—нормальные отношения оси плечевой кости, проведенной по передней поверхности плеча к оси эпифиза (оси пересекаются нормально под углом 25—30°); б—флексионяый эпифизеолиз нижнего суставного конца плечевой кости (ось плеча пересекает ось эпифиза под углом больше 30°); в—экстензионный эпифизеолиз нижнего суставного конца плеча (оси плеча и дистального эпифиза пересекаются под углом меньше 25°).
При надмыщелковом переломе плеча у детей смещение дистального отломка во фронтальной плоскости определяется с помощью угла, образованного пересечением продольной оси плечевой кости с линией, проведенной через зону росткового хряща между ядром окостенения головча-того возвышения и метафизом плечевой кости. В нормальном локте этот угол с радиальной стороны меньше прямого: он равен 70—75° (рис. 284 а) При ульнарном смещении дистального отломка угол делается У больше прямого (рис. 284,6). Радиальное смещение дистального отломка плечевой кости приводит к уменьшению указанного угла, который в этих случаях становится меньше 70° (рис. 284,а).
Рис 284. Скиаграмма локтя ребенка: а — нормальный локоть, вид спереди. Линия, проведенная через ростковый хрящ между ядром окостенения головчатого возвышения и нижним метафизом плечевой кости, пересекает продольную ось плеча под углом меньше прямого (70—75°); б — локоть с надмыщелковым переломом плечевой кости и ульнар-ным смещением дистального отломка; линия, проведенная через ростковый хрящ, пересекает ось плеча под углом больше прямого; в — локоть с надмыщелковым переломом плеча и радиальным смещением дистального отломка. Линия, проведенная через рост--ковый хрящ, пересекает ось плеча под углом меньше прямого.
Переломы одной или обеих костей предплечья могут сопровождаться кроме смещения отломков по длине и под углом ротационным смещением. Распознавание ротационного смещения дистальных отломков предплечья не представляет затруднений: ротационное смещение обнаруживается клинически по положению кисти поврежденной руки.Что касается положения проксимальных отломков, то оно клинически не определимо. Необходимость же произвести вправление требует от врача ясного представления о том, в каком положении находятся проксимальные отломки предплечья. На рентгенограмме положение проксимальных отломков определяется по бугристости лучевой кости (tuberositas bicipitis radii).
На передне-заднем снимке неповрежденного предплечья, сделанном при полной супинации кисти, бугристость луча хорошо видна, так как она располагается по краю лучевой кости, в межкостном пространстве, т. е. обращена в сторону локтевой кости (рис. 285, а). При полной пронации бугристость располагается на радиальной стороне луча, т. е. она обращена кнаружи и тоже легко различима благодаря краевому ее расположению (рис. 285,6). В среднем положении (между пронацией и супинацией) бугристость луча на передне-заднем снимке плохо различима: она наслаивается на лучевую кость (рис. 285,в).
На снимке, сделанном в профиль, бугристость луча занимает краевое положение только в том случае, если предплечье находится в среднем между пронацией и супинацией положении: она обращена в межкостное пространство (рис. 286, а). При полной пронации предплечья, как и при полной супинации, бугристость наслаивается на лучевую кость(рис. 286, б).
Рис 285. Скиаграмма локтевого сустава при различном положении предплечья: а— бугристость лучевой кости обращена в ту же сторону, в которую указывает отведенный от остальных пальцев мизинец; при полной супинации предплечья бугристость на передне-заднем снимке обращена в межкостное пространство, внутрь; б—при пронацион-ном положении предплечья бугристость лучевой кости обращена кнаружи — мизинец отведен также кнаружи; в — в среднем между пронацией и супинацией положении бугристость луча на передне-заднем снимке наслаивается на лучевую кость. Стрелкой показана бугристость.
Рис 286. Скиагрямма локтевого сустава при различном положении предплечья, боковой снимок. Бугристость луча показана стрелкой: а — при среднем положении предплечья бугристость луча обращена в межкостное пространство; б— при полной пронации и супинации бугристость луча наслаивается на лучевую кость.
