Стандартные снимки. 1. Передне-задний снимок делают при нормальном положении руки—ладонь обращена вперед. Внутренняя и наружная ротации плеча создают сложные проекционные условия,. затрудняющие чтение снимков верхнего конца плечевой кости. Применяют рентгенографию с внутренней или наружной ротацией плеча по специальным показаниям.
Рис. 261. Скиаграмма нормальной плечевой кости в передне-задней проекции при различной степени ротации плеча: а — в нормальном положении — ладонь кпереди, б — в максимальной внутренней ротации, в— в максимальной наружной ротации (1 —большой бугорок плечевой кости, 2 — малый бугорок плечевой кисти, 3 — анатомическая шейка плечевой кости, 4 — межбугорковая борозда).
На передне-заднем снимке при внутренней ротации плеча видна щель плечевого сустава; в положении наружной ротации и отведения плеча обнаруживается ключично-акромиальное сочленение. Высокие переломы плечевой кости, например хирургической шейки, обусловливают появление типичного смещения проксимального отломка с компонентом ротации, поэтому требуется умение разбираться в проекционых особенностях изображения при различном направлении ротационного смещения проксимального конца плечевой кости (рис. 261).
2. Снимок в аксиальной проекции необходим для выяснения характера и степени смещения отломков в горизонтальной плоскости (рис. 262). Примером смещения отломков в двух плоскостях может служить отводящий перелом хирургической шейки плеча (рис. 263).
Рис. 262. Скиаграмма аксиального снимка плечевого сустава: 1 — клювовидный отросток, 2 — ключица, 3 — головка плечевой кости, 4 — акромиальный отросток, 5 — суставная поверхность лопатки.
Рис. 263. Чрезбугорковый перелом плечевой кости; скиаграмма области перелома в двух проекциях: передне-задней (а) и аксиальной (б).
При анализе рентгенограммы проксимального конца плечевой кости ребенка следует иметь в виду особенности окостенения верхнего эпифиза. Ядро окостенения верхнего эпифиза имеется у новорожден» ного очень редко, обычно оно отсутствует. Центр окостенения проксимального эпифиза становится видимым между четвертым и восьмым месяцами жизни в той части головки плечевой кости, которая обращена к суставной впадине лопатки (рис. 264). Наружный центр окостенения появляется между двумя и тремя годами жизни; он имеет отношение к области большого бугорка. В возрасте 4—5 лет отмечается еще одно ядро окостенения — центр окостенения малого бугорка. Он наслаивается на тень большого бугорка и потому с трудом различим. Отдельные ядра окостенения сливаются между 5 и 9 годами жизни, и эта слившаяся масса кости срастается с ядром окостенения головки к 13—14 годам, а полное синостозирование эпифиза с плечевой костью наступает к 20 годам. Эпифизарный шов имеет углообразную форму. Эпифизеолизы верхнего конца плеча редки вследствие причудливой углообразной формы синхондроза; нарушение кости обычно проходитнемного отступя от эпифизарного хряща, через окостеневшую часть плеча Проксимальный эпифизеолиз заставляет искать причину слабости синхондроза в специфических условиях (врожденном сифилисе?).
Рис. 264. Нормальная оссификация головки плечевой кости: а — четыре-пять месяцев б-в - от года до 12 лет, г— 13—14 лет жизни.
Нормальный угол между диафизом плечевой кости и головкой равен 135°. При варусной деформации (рис. 265) он уменьшается иногда до 90°. Причинные факторы варусной деформации плечевой кости многочисленны—нарушения роста, расстройства внутренней секреции, кретинизм, рахит, остеомалация, гемиплегия. Известно, что плечо растет в длину главным образом за счет верхнего эпифизарного хряща.
Рис 265. Нормальные отношения между головкой плечевой кости и диафизом (а); варусная деформация верхнего конца плечевой кости (б).
Артрография имеет ценность при различных заболеваниях,- в частности при распознавании разрыва вращающего «обшлага» (коротких ротаторов).
Тупо скошенная инъекционная игла вводится на 2 см кпереди от ключично-акромиального сустава, направляясь вниз и кзади в хрящевую поверхность головки плеча. Кончик иглы слегка оттягивают от головки, положение иглы проверяют, вводя в полость сустава раствор новокаина (1—2%). Убедившись в правильном положении иглы, вводят в полость сустава 2—3 мл раствора контрастного вещества.
Рекомендуют также следующую технику (De Palma, 1973). Больной лежит на спине, под локоть подложен мешок с песком. Ниже и кнаружи от верхушки клювовидного отростка определяют место укола; оно лежит на линии акромиально-ключичного сустава. Через найденную точку вкалывают в сагиттальной плоскости иглу длиной 7—8 см. Прокол капсулы можно ощутить при пункции. Производят артрографию под местной анестезией.
В сустав вводят 12—15 мл контрастного вещества, следя за особенностями введения. Если сустав вмещает более 20 мл жидкости, то имеется, вероятно, утечка вследствие разрыва капсулы. После введения совершают в суставе ряд движений.
Изготовляют рентгеноснимки в передне-задней проекции: а) в полной внутренней ротации плеча, б) в полной наружной ротации и в) аксиальный снимок (рис. 266, 267).
Рис. 266. Артрограмма нормального плечевого сустава в положении наружной (а) и внутренней (б) ротации.
Рис. 267. Артрограммы плечевого сустава при полном разрыве ротаторов плеча: а— малый разрыв, контрастное вещество проникло в подакромиальную сумку; б—большой разрыв, контрастное вещество быстро проникло и заполнило всю сумку.
ОБЛАСТЬ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Заболевания локтевого сустава возникают на почве травматических, инфекционно-воспалительных и трофических изменений. Близкое расположение к суставу нервных стволов приводит к тому, что в повреждение могут вовлекаться близлежащие нервы — локтевой, лучевой и срединный. Травматические повреждения в области локтевого сустава или дистальнее его чаще, чем в других местах, осложняются нарушением кровообращения, при котором руку может спасти только раннее оперативное вмешательство, невозможное без раннего распознавания сосудистого осложнения.
В локтевом суставе наряду с заболеваниями, встречающимися во всех других суставах, наблюдаются свои особые поражения. Травматические повреждения в области локтевого сустава многообразны. Отдельные виды переломов типичны для определенного возраста. Для раннего детского возраста от двух до пяти лет типичен чрезмыщелковый (диакондилярный) перелом дистального конца плечевой кости, перелом наружного мыщелка (BNA, 1895), наружной части мыщелка (PNA, 1955) и шейки лучевой кости; для среднего детского возраста — надмыщелковый перелом, отрыв внутреннего надмыщелка, перелом наружного мыщелка плечевой кости (BNA, 1895) и эпифизеолиз головки лучевой кости, для старшего детского возраста — надмыщелковый, Т- и У-образный переломы, отрыв внутреннего надмыщелка, изолированный или осложняющий задний вывих предплечья.
Особенности смещения отломков создают при некоторых переломах дистального конца плечевой кости неблагоприятные взаимоотношения между отломками, расположенными вблизи, нервами и плечевой артерией (Маркс, 1930). При повреждениях нервов, осложняющих переломы области локтя, различают первичные травматические невриты, возникающие одновременно с переломом кости, и вторичные, появляющиеся позже, после того, как кость уже сломана. Из вторичных травматических невритов выделяют вторичные ранние травматические невриты, появляющиеся через известный промежуток времени после перелома, и вторичные поздние, обнаруживаемые через много лет (десять, двадцать и больше) после повреждения.
Первичные и вторичные ранние травматические невриты чаще всего возникают при разгибательных над- и чрезмыщелковых переломах плечевой кости с внутренним локтевым смещением дистального отломка. Почти v каждого пятого ребенка при таком переломе можно обнаружить парез или паралич лучевого нерва. Разгибательные (экстензионные) над- и чрезмыщелковые переломы с наружным (лучевым) смещением дистального отломка предрасполагают к повреждению срединного нерва и плечевой артерии. Сгибательные (флексионные) над- и чрезмыщелковые переломы с локтевым смещением дистального отломка могут осложняться первичным или вторичным ранним травматическим невритом локтевого нерва. Вторичный поздний травматический неврит возникает чаще всего при несросшемся переломе наружного мыщелка (по PNA, наружной части мыщелка) плечевой кости. Он обусловлен хроническим травмированием нерва в суженной борозде плечевой кости смещенным в нее локтевым отростком.
При смещенном переломе, предрасполагающим к сосудистому или нервному осложнению, должно быть проверено состояние соответствующих нервов и плечевой артерии до вправления, после одномоментного вправления, до наложения скелетного вытяжения и во время его применения. Данные полученного исследования заносят в историю болезни. Определяют клинически, какой нерв поврежден. Вид кисти, положение пальцев, особенности функциональных расстройств дают возможность точно и рано поставить диагноз.
При экстензионном над- и чрезмыщелковом переломах плечевой кости, особенно с лучевым смещением дистального отломка, должен быть проверен пульс дистальнее перелома на лучевой артерии в типичном месте. Ослабление или исчезновение пульса указывает на расстройство магистрального кровообращения. Нарушение магистрального и коллатерального кровообращения при переломе определяют на основании четырех симптомов: 1) исчезновения пульса на лучевой артерии, 2) появления сильных жгучих болей, сменяющихся 3) чувствительным и двигательным параличом и 4) бледностью и похолоданием кисти и пальцев.
Запоздалое распознавание и устранение расстройства кровообращения приводит к развитию гангрены или ишемической контрактуры.
Ишемическая контрактура (Volkmann, 1881) — последствие нарушения кровообращения в дистальном отделе конечности, вызванного каким-либо повреждением, чаще всего надмыщелковым переломом плечевой кости. Конечные разветвления нервов вовлекаются в повреждение вторично, вследствие гипоксии, возникающей в зоне расстройства кровообращения. Гипоксия обусловливает некробиоз и невроз чувствительных и двигательных нервных окончаний и поперечно-поло-сатых мышц, замещение омертвевших мышц рубцовой тканью. С восстановлением коллатерального кровообращения чувствительные и двигательные окончания нервов могут регенерировать, но рубцовоизмененные мышцы сморщиваются и утрачивают функцию. Клинически контрактура Volkmann проявляется уродующими изменениями руки — деформирующей контрактурой луче-запястного сустава и пальцев, удерживаемых рубцовоизмененными глубокими сгибателями пальцев в согнутом положении, атрофией предплечья и полным или почти полным поражением функции кисти. При разгибании в луче-запястном суставе сгибание пальцев в межфаланговых суставах увеличивается.
Травматический оссифицирующий миозит (myositis ossificans circumscripta traumatica) нередко осложняет повреждения области локтя. Может появляться травматический оссифицирующий миозит и в других частях тела, например в приводящих мышцах бедра, в большой грудной мышце и др. Он проявляется развитием после повреждения впереди локтевого сустава новообразованной костной ткани.
Избыточное развитие новообразованной костной ткани в области локтя может наблюдаться в результате активного процесса заживления перелома кости или повреждения надкостницы, образуя обширную костную мозоль (callus luxurians). Обширное новообразование костной ткани развивается также вследствие организации и окостенения гематомы вблизи кости. Это так называемая окостеневающая гематома (haematoma ossificans), развитие которой аналогично процессу образования костной мозоли. Внутримышечное окостенение возникает после местного повреждения и известно под названием оссифицирующего миозита. (Термин «оссифицирующий миозит» неточен, так как окостеневают не мышечные волокна, а соединительнотканные пространства между ними.) При повреждениях в области локтя возможно появление любого вида гетеротопной кости. Наибольшее клиническое значение имеет травматический оссифицирующий миозит, так как он ограничивает движения в локтевом суставе, устойчив при лечении и часто рецидивирует после операции удаления. Окостеневает обычно область передней плечевой мышцы (m. brachialis ant.), лежащая впереди локтевого сустава. Вначале окостенение имеет вид неправильных костных разрастаний, позднее костные разрастания оформляются, делаются компактными, мостом перебрасываются с одной кости на другую, образуют внесуставной анкилоз. Процесс длится от трех до шести месяцев.
Эпикондилит, плече-лучевой бурсит, «теннисный локоть» — сравнительно частое заболевание локтя, возникающее после напряжения, протекающее с сильными болями по наружной стороне локтя, в области прикрепления к плечевой кости разгибательной группы мышц. Боли, возникающие при напряжении разгибателей, бывают настолько сильными, что больной не может иногда поднять какой-нибудь предмет, например стакан воды, чтобы напиться. Иногда боли иррадиируют по наружной поверхности предплечья или вверх по наружной поверхности плеча. Чтобы поднять легкий предмет, больной вынужден супинировать предплечье и удерживать груз с помощью сгибателей. Встречаются и легкие случаи заболевания. Вероятно, «теннисный» локоть могут обусловить различные патологические состояния, так как клинически можно различить по меньшей мере два типа поражения—внесуставной и внутрисуставной.
Для внесуставного типа (epicondylitis humeri) характерно постепенное начало. Боли в типичном месте появляются не сразу, а через некоторый промежуток времени (приблизительно два-три дня); реже они появляются внезапно. При исследовании локтя обнаруживают ограниченную область резкой болезненности. Типичное место острых болей располагается выше наружной боковой связки локтевого сустава и чуть кпереди от нее. Сама связка находится дистальнее наружного надмыщелка. В остром периоде болезненная чувствительность распространяется на всю группу разгибателей. Внешний вид локтя при эпикондилите не изменен.
Внутрисуставной тип (bursitis humeroradialis) встречается реже внесуставного. Он возникает обычно внезапно при определенном резком движении локтя. Вскоре над головкой лучевой кости появляется припухлость, выполняющая ямку разгибателей. Боли усиливаются при работе и затихают в покое. Ощупывание обнаруживает болезненность, точно соответствующую задней поверхности плече-лучевого сочленения, лежащего в области ямки. Разгибание в луче-запястном суставе и пронация ограничены и болезненны.
Деформирующий остеоартроз локтевого сустава — довольно редкое заболевание. Он иногда обнаруживается случайно при клиническом и рентгенологическом исследовании, проводимом по другому поводу. В этих случаях артроз протекает без болей. При остеоартрозе, протекающем с болями, боли ощущаются главным образом в плече-лучевом сочленении, на которое передается нагрузка при работе кисти. Иногда артротические изменения обнаруживаются в луче-локтевом сочленении и даже в плече-локтевом. Периартикулярные окостенения, нередкие после травматических вывихов в локтевом суставе, могут быть ошибочно приняты иногда за деформирующий артроз. Остеоартроз локтевого сустава бывает обусловлен последствиями повреждения — неправильно сросшимся или несросшимся переломом или часто повторяющимися малыми повреждениями. Главные симптомы деформирующего остеоартроза — боли и ограничение подвижности в суставе. Ощупывание обнаруживает увеличение размеров головки лучевой кости, разрастающейся в задне-наружном направлении, далеко за пределы головчатого возвышения плечевой кости (рис. 268).
Рис. 268. Деформирующий остеоартроз головки лучевой кости.
Расслаивающий остеохондрит (osteochondritis discecans) поражает локтевой сустав так же часто, как и коленный, но распознается значительно реже последнего. Причиной трудностей при распознавании могут быть малые размеры отделяющихся тел, отсутствие внутри тел костного вещества, делающее тело невидимым на рентгенограмме. Поражается главным образом головчатое возвышение плечевой кости, редко головка лучевой кости. Первым симптомом расслаивающего остеохондрита может иногда явиться внезапная блокада сустава вследствие ущемления выпавшего тела в полость сустава. Блокаде обычно предшествует небольшое ограничение разгибания в локтевом суставе до 30—40°. Выпавшее в сустав тело может сместиться в локтевую или венечную ямку и там прирасти. Поставить в таком случае диагноз бывает трудно. Головчатое возвышение при выпавшем из него теле упло-щается, к среднему возрасту у больных развивается деформирующий остеоартроз.
Хронический артрит. Все известные виды артритов могут поражать локтевой сустав. Туберкулез встречается в настоящее время редко и только у взрослых. При длительном течении хронического артрита локтевой сустав вследствие мышечной атрофии принимает веретенообразную форму. Все виды движений в пораженном суставе ограничиваются. Моноартикулярный гипертрофический тип хронического артрита могут вызвать синовиальный хондроматоз, сирингомиелия и спинная сухотка.
Невриты, обусловленные патологическими изменениями области локтя. Неврит срединного нерва возникает при врожденной аномалии развития — врожденном надмыщелковом отростке плечевой кости — processus supracondylicus (врожденном надмыщелковом отверстии, надмыщелковом канале), к которому он близко прилегает. Врожденный надмыщелковый отросток плечевой кости бывает часто соединен фиброзной связкой с внутренним нэдмыщелком плечевой кости. В туннеле под ней проходит срединный нерв и плечевая артерия или одна из ее ветвей при высоком делении артерии. Врожденный надмыщелковый отросток может быть бессимптомным, но может также осложняться тяжелыми невралгическими болями срединного нерва, иррадиирующи-ми по передней поверхности предплечья ко второму-третьему пальцам, с пар- и гипостезией последних.
Пронация и полное разгибание руки в локтевом суставе усиливают боли. Сила захвата кистью и пальцами ослабевает. Повреждения, такие, как травматический вывих предплечья, перелом самого надмыщел-кового отростка или какая-либо другая травма, могут спровоцировать появление невралгических болей, которых до этого не отмечалось. Надмыщелковый отросток легко прощупать над внутренним надмыщелком, причем надавливание на него может вызывать иррадиацию болей по ходу срединного нерва. Увидеть отросток можно на рентгенограмме, изготовленной при косом направлении центрального луча.
Неврит локтевого нерва встречается чаще других; причины его многообразны, возникает он при ряде патологических условий.
1. Первичный и вторичный ранний травматический неврит встречается при флексионном надмыщелковом переломе плечевой кости, при переломе внутреннего надмыщелка, изредка при переломе локтевого отростка.
2. Вторичный поздний травматический неврит локтевого нерва может появиться при наружном отклонении предплечья (cubitus valgus), развившемся при несросшемся переломе наружного мыщелка плечевой кости. Симптомы поражения возникают постепенно, через много лет после перелома. Появляются и медленно прогрессируют парестезии, гипестезии вплоть до анестезии по локтевому типу. Причиной компрессионного неврита является сдавление локтевого нерва в локтевой борозде сместившимся в нее локтевым отростком.
3. Неврит локтевого нерва при деформирующем остеоартрозевозникает вследствие врастания в локтевую борозду остеофитов.
Рис. 269. Неврит локтевого нерва, обусловленный давлением апоневроза между двумя головками локтевого сгибателя кисти.
4. Идиопатический локтевой туннельный синдром. Неврит локтевого нерва развивается при сдавлении его верхним краем апоневроза, расположенного между двумя ножками локтевого сгибателя кисти (m. flexor carpiulnaris) (рис. 269).
В клинической картине хронически текущего прогрессирующего неврита различают четыре степени.
Первая степень — только субъективные ощущения: онемение, похолодание локтевого края кисти, пятого пальца, неуверенность при использовании в работе локтевого возвышения кисти (гипотенара).
Вторая степень — появление ранних объективных признаков: гипе-стезия, ослабление ощущения легкого прикоснозния к локтевому краю кисти и пятому пальцу; парестезия может быть вызвана давлением или прикосновением к зоне, иннервируемой локтевым нервому, боли небольшая атрофия межкостных мышц; пятый палец заметно отведен от безымянного по сравнению с остальными пальцами; легкоустраняемая когтистая установка четвертого и пятого пальцев.
Третья степень — неполная потеря чувствительности кисти и пальцевпо локтевому типу; ослабление потоотделения; явная атрофия межкостных мышц и гипотенара; когтистая установка четвертого-пятого пальцев.
Четвертая степень — паралич локтевого нерва; полная анестезия кисти и пальцев по локтевому типу, паралич межкостных мышц и мышц гипотенара; возможно частичное вовлечение в паралич локтевого сгибателя кисти и локтевой части глубокого сгибателя пальцев.
Устранение причины травматического неврита первой и второй степеней заканчивается полным восстановлением пораженного нерва. При третьей степени уже имеются частичные дегенеративные изменения, некоторые осевые цилиндры необратимо погибли и устранение причины травматического неврита не приводит к полному восстановлению нерва. Наибольшие изменения происходят в веточках, идущих к межкостным мышцам, атрофия межкостных мышц остается стойкой. Четвертая степень поражения встречается обычно у пожилых людей, у которых деформация локтя развилась в детском возрасте. Хирургическое устранение причины неврита улучшает нарушенную чувствительность и неловкость кисти, движения пальцев и когтистая установка остаются режними.
Исследование области локтевого сустава, как и прочих сочленений, должно быть всегда сравнительным, и данные, полученные осмотром и ощупыванием, необходимо проверять и подтверждать результатами исследования локтя на здоровой стороне. Необходимость такого осмотра обусловливается значительными индивидуальными и половыми вариациями строения конечностей. Эти вариации проявляются в крайней изменчивости осей руки, в непостоянстве форм области локтя из-за различной степени развития мускулатуры, в неодинаковой у различных лиц амплитуде движений.
