Исследование области нормального локтевого сустава

Осмотр. Осмотр локтя производится спереди, сбоку и сзади. Нормально при разогнутом локтевом суставе и супинированном предплечьи ось плеча образует с осью предплечья угол, открытый кнаружи (физиологический cubitus valgus). У мужчин этот угол отклонения предплечья кнаружи колеблется в пределах от 1 до 9°, у женщин доходит до 15°. Физиологическое отклонение предплечья кнаружи (cubitus valgus), ясно выраженное при разогнутом положении локтя, исчезает при сги-бании предплечья, которое нормально в положении крайнего сгибания ложится на плечо.

Рельеф области локтевого сустава при осмотре спереди обусловливается мускулатурой. Костные выступы даже у худощавых субъектов различить нельзя, но при осмотре локтя сзади они видны. Особенно хорошо различимы угол локтевого отростка и внутренний надмыщелок плечевой кости, хуже виден — и то лишь у худощавых людей — наружный надмыщелок плеча. Головка лучевой кости едва различима. При осмотре сбоку костные контуры области локтя определяются локтевым отростком, несколько сдвинутым кпереди вследствие переднего отклонения суставного конца плечевой кости под углом в 45°. Иногда в ямке разгибателей можно различить головку лучевой кости. Хорошо виден внутренний надмыщелок плеча.

Мышечные массы в области локтя образуют спереди три вала: на дистальном конце плечевой кости двуглавый мускул плеча, по бокам ог него на проксимальном конце предплечья изнутри — группа сгибателей, снаружи — разгибателей кисти. Эти три мышечных вала ограничивают ямку локтевого сгиба (fossa cubiti), в которой соединяются наружная и внутренняя борозды двуглавой мышцы.

При напряженной мускулатуре руки выступает кпереди по наружному краю локтя брюшко плече-лучевой мышцы (m. brachioradialis); посредине локтевой ямки хорошо видно сухожилие двуглавого мускула плеча, идущего к соответствующей бугристости лучевой кости, а кнутри от него — широкая лента lacertus fibrosus, переходящая в поверхностную фасцию предплечья.

При осмотре сбоку профиль локтя образован задней поверхностью трехглавого мускула плеча, дугой огибающего дистальный конец плечевой кости и заканчивающегося у локтевого отростка.

Ощупывание. Ощупывание суставных концов неизмененного локтя позволяет обнаружить внутренний и наружный надмыщелки плечевой кости, наружный край головчатого возвышения плеча над суставной щелью, локтевой отросток, переходящий дистальнее в гребень локтевой кости.

Рис. 270. Положение дисталытого конца плечевой кости можно определить, нащупав малый бугорок этой кости. АБ— поперечная ось дистального конца плечевой кости, м.б.— малый бугорок плечевой кости, б.б — большой бугорок плечевой кости: Стрелка направлена вперед.

При свободно свисающей вдоль туловища руке большой бугор плечевой кости (tuberculum majus humeri) обращен прямо кпереди. В таком положении руки поперечная ось дистального конца плечевой кости (совпадающая с линией, соединяющей наиболее выступающие точки внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости) располагается по отношению к фронтальной плоскости косо; дистальный конец плечевой кости оказывается повернутым внутрь. Поперечная ось дистального конца плечевой кости (рис. 270) располагается во фронтальной плоскости в том случае, если прямо кпереди обращен малый бугорок плечевой кости. Таким образом, по положению малого бугорка плечевой кости может быть определено расположение поперечной оси дистального конца плечевой кости, а следовательно, и ее суставного конца, что имеет практическое значение, для распознавания ротационного смещения дистального отломка плечевой кости при надмыщелковом переломе.

Важно уметь найти головку лучевой кости. Пальцами одной руки непосредственно под наружным мыщелком плеча отыскивают головку луча и, захватив ее между пальцами, вращают с помощью другой руки предплечье больного, производя движения пронации и супинации (см. рис. 39). Пальцы, ощупывающие головку, при этих движениях ясно ощущают вращение боковой ее поверхности (circumferentia capituli radii), позволяющее осязать наружные три четверти головки луча.

Рис. 271. Линия Hueter. При разгибании в нормальном локтевом суставе угол локтевого отростка и оба надмыщелка образуют ровною линию. Угол локтевого отростка одинаково удален от каждого из надмыщелков плечевой кости.

Рис. 272. Треугольник Hueter. При сгибе в нормальном локтевом суставе угол локтевого отростка и оба надмыщелка образуют равнобедренный треугольник.

Треугольник и линия Hueter. Нормальному локтевому суставу соответствует определенное расположение трех опознавательных костных выступов — надмыщелков и угла локтевого отростка. В разогнутом положении предплечья эти три опознавательных костных выступа располагаются на прямой линии. Кроме того, вершина локтевого отростка практически оказывается удаленной на одинаковое расстояние как от наружного, так и от внутреннего надмыщелка — линия Hueter. При сгибе в локтевом суставе угол локтевого отростка смещается с вышеуказанной линии дистально и перечисленные три опознавательных выступа образуют в норме равнобедренный треугольник с вершиной, лежащей на локтевом отростке,—треугольник Hueter (рис.271, 272). Линия и треугольник Hueter нарушаются при вывихе предплечья, при переломах со смещением мыщелков плечевой кости, надмыщелков плеча, при оскольчатых и раздробленных переломах дистального конца плечевой кости, при переломах локтевого отростка и, помимо того, при всех заболеваниях, приводящих к разрушению одного из опознавательных костных выступов (остеоартрит с локализацией в мыщелке плеча, остеохондропатия в области локтя). Опознавательные соотношения не изменяются при флексион-ных и экстензионных надмыщелковых переломах плеча со смещением дистального отломка, при переломах головки луча, венечного отростка и при всех переломах без смещения.

Рис. 273. Отношения оси плеча и ли ии надмыщелков сзади при нормальном локте по Марксу.

Рис. 274. Изменение отношений оси плеча и линии надмыщелков при смещенном надмыщечковом переломе плеча по Марксу.

Линия надмыщелков Маркса. Другим опознавательным приемом является отыскивание линии надмыщелков. В норме эпиконди-лярная линия, соединяющая оба надмыщелка плечевой кости, перпендикулярна длинной оси плеча, проведенной через середину плечевой кости. Ось плечевой кости делит эту линию пополам (рис. 273). Отношения эпикондилярной линии и оси плеча нарушаются при боковых смещениях флексионных и эстензионных надмыщелковых переломов плечевой кости и при переломах мыщелков плеча. Нарушения выражаются в том, что ось плеча пересекает эпикондилярную линию в стороне от ее середины и не под прямым углом, как в норме, а косо. Острый угол при этом обращен в ту сторону, куда произошло смещение, например при ульнарном смещении острый угол расположен с ульнарной стороны (рис.274). Отношение эпикондилярной линии не изменяется при вывихе предплечья, при всех несмещенных переломах и при переломах проксимальных концов костей предплечья со смещением.

Что касается мягких тканей области локтя, то необходимо правильно ориентироваться при ощупывании сумки локтевого сустава. Последняя доступнее всего для ощупывания сзади, по бокам локтевого отростка в том месте, где к нему прикрепляется трехглавая мышца. Нормально сумка сустава не пальпируется и не мешает прощупыванию суставной щели. При выпотах, воспалительных процессах в суставе появляются по бокам локтевого отростка легко осязаемые выпячивания,соответствующие сумке сустава. Значительное скопление жидкости в суставе приводи! к тому, что локтевой отросток оказывается запавшим между выпяченными мешками капсулы.

Объем нормальных движений локтевого сустава. Движения в локтевом суставе нормально возможны от полного разгибания до соприкосновения при сгибании передней поверхности предплечья с плечом. По Молье, этот размах движений совершается в пределах 140—155° У женщин и детей амплитуда движений увеличивается главным образом за счет переразгибания в локтевом суставе. Ротационные движения выражаются во вращении луча вокруг локтевой кости в пределах 180° т. е. от положения полной супинации до положения полной пронации. По нейтральному 0-проходящему методу движения в локтевом суставе равны экст./флек. 10°/0/150°; в луче-локтевом прон./супин. 80—90/0/80—90°.