Осмотр суставов и отдельных сегментов конечностей. 1 страница

Маркс В. О. Ортопедическая диагностика (руководство-справочник). Б.и. 1978. Электронная версия книги.

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие 3

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Общие правила исследования 5

Жалобы больного 13

Расспрос 15

Осмотр 31

Общий осмотр 35

Местный осмотр 39

Осмотр конечностей 51

Осмотр суставов и отдельных сегментов конечностей 57

Ощупывание 58

Выслушивание 65

Определение объема движения в суставах 67

Анкилозы 70

Ригидность 76

Контрактуры 76

Клинические измерения 85

Измерение движений в суставах 86

Измерение роста 94

Измерение длины конечностей 95

Виды укорочении (удлинений) 101

Измерение окружности конечности и суставов 106

Измерение стоп 107

Измерение позвоночника 109

Исследование мышечной силы 117

Исследование функции 118

Исследование походки 119

Исследование функции 125

Наблюдение 126

Дополнительные исследования 129

Лабораторные исследования 129

Диагностическая пункция 133

Биопсия 137

Исследование внутренних органов 139

Клинико-рентгенологическое исследование 141

Изменения внешнеи формы костей и суставов 146

Изменения внутренней структуры костей 154

Хрящ 159

Суставная полость 159

Изменения мягких тканей 160

ЧАСТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Позвоночник 165

Исследование нормального позвоночника 183

Патологически измененный позвоночник 183

Пороки формы позвоночника 188

Хронические шейные и поясничные боли 245

Подвздошно-крестцовые и пояснично-крестцовые сустиы 259

Копчиковые боли (coccygodynia) 265

Клинико-рентгенологическое исследование позвоночника 267

Таз 282

Плечевой пояс и плечевой сустав 287

Исследование плечевого пояса и плечевого сустава 298

Осмотр при деформациях 302

Клинико-рентгенологическое исследование 313

Область локтевого сустава 317

Исследование области нормального локтевого сустава 322

Исследование патологически измененного локтя 326

Область луче-запястного сустава 336

Исследование нормального луче-запястного сустава 341

Изменения при деформациях и заболеваниях 343

Исследование кисти и пальцев 347

Тазобедренный cycтав 355

Исследование нормального тазобедренного сустава 365

Исследование тазобедренного сустава при заболеваниях и повреждениях 375

Клинико-рентгенологическое исследование тазобедренного сусстава 397

Коленный сустав 421

Исследование нормального коленного сустава 439

Исследование патологически измененного коленного сустава 441

Клинико-рейтгенологическое исследование 464

Исследование голени 469

Область голеностопного сустава и стопа 475

Исследование нормального голеностопного сустава 475

Исследование патологически измененного голеностопного сустава 477

Исследование стопы 479

Боли в стопе 497

Клинико-рентгенологическое исследование голеностопного сустава и стопы 500

Рентгенометрия остеопороза 504

Литература 505

Клинический диагноз — необходимое условие правильного лечения. Несмотря на то, что специализация принесла с собой большие успехи в диагностике и терапии, диагноз всегда должен быть поставлен путем общего полного исследования больного. Особое внимание при этом обращают на области, вызывающие появление симптомов и отдельных признаков заболевания. Прогресс современной медицинской техники вовлек в свою орбиту и ортопедию. Как распознавание заболеваний, так и лечение не могут в настоящее время обойтись без технических вспомогательных средств, отвечающих требованиям, предъявляемым к современному врачебному искусству. Техническая оснащенность, однако, не должна отодвигать на задний план клиническое исследование больного. Некоторые врачи, ослепленные доступностью удивительного оборудования и аппаратуры, склонны обходиться без необходимого клинического исследования больного; такое развитие клинической медицины нельзя считать прогрессивным — скорее, это шаг назад, чем вперед.

Клиницист при исследовании больного всякий раз должен решать, насколько необходимы дополнительные исследования и какое место могут занять результаты этих исследований в диагностическом плане.

Медицинская информация, документация и интерпретация. Представление или сведения о каком-либо процессе или о положении вещей обозначают как информацию. Например, запись содержит определенное количество информации, определенную сумму информации. Документацией называют учет, протоколирование, аккумуляцию обстоятельств (Steinbuch, 1971). Собирание информации и документация представляют собой основу, фундамент врачебной деятельности. Уменье выбрать из собранной информации главное служит показателем врачебного искусства.

Принципиально следует собирать как можно больше информации, так как она является основой для заключений не только при первичном обращении больного, но и при повторных его исследованиях, проводимых иногда другими врачами. Опытный врач с помощью схематического описания может проинформировать лучше, чем неопытный, использовавший для описания целые страницы. Поэтому нужно упражняться в точности наблюдений, в схватывании наиболее существенных особенностей, а также в четких и в литературном отношении безупречных формулировках, в составлении схематического описания отдельных данных. При точной и четкой информации интерпретация проста, в противном случае она становится невозможной.

Документация. В ортопедии и травматологии правильная документация имеет особенно важное значение. В тех случаях, когда диагноз не ясен и Должен быть уточнен наблюдением или течение заболевания в до- и послеоперационном периодах трудно предугадать, неточная и неполная документация обезоруживает врача. Документация имеет решающее значение для оценки эффективности ортопедической терапии.

Интерпретация. Интерпретацию, истолковывание собранной информации, т. е. оценку, постановку диагноза, следует отличать от собственно документации. В настоящей книге изложены главным образом указания о собирании информации и даны некоторые сведения об интерпретации.

Собирание информации для распознавания заболевания—диагноз представляет собой сложный познавательный процесс, который складывается из ряда последовательных этапов. В ответственном и иногда трудном процессе установления диагноза врач должен придерживаться определенной последовательности и четкого плана.

Первый и основной этап в диагностической работе врача — собирание с помощью существующих методов исследования фактических данных, выяснение симптомов болезненного состояния, на основании которых решаются вопросы диагноза в каждом отдельном случае. Исследование больных, несмотря на его разнообразие и особенности, типичные для различных специальностей, в обычной практике проводится клиническим, рентгенологическим и лабораторным методами. Все эти три метода являются важными и ценными в диагностическом их значении. Ведущим и решающим методом должно считаться клиническое исследование больного. Рентгенологическое и лабораторное исследования, дополняющие и подтверждающие результаты клинического исследования, неотделимы от последнего.

При заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата прибегают к тем же клиническим методам исследования больных, что и при всех других заболеваниях, т. е. к расспросу и данным “объективного” исследования. Но наряду с этим в области ортопедии, как и в других отраслях практической медицины, имеются особые вопросы, ответить на которые можно, применяя методы исследования, свойственные только этой специальности.

Отдельные виды клинического исследования ортопедических больных, при помощи которых врач собирает симптомы заболевания для установления диагноза, располагаются в определенной последовательности: 1) выяснение жалоб больного; 2) расспрос больного и его близких; 3) осмотр-инспекция; 4) ощупывание-пальпация; 5) выслушивание-аускультация; 6) определение объема движений в суставах, производимых самим больным (активных) и исследующим его врачом (пассивных); 7) определение мышечной силы; 8) измерения; 9) определение функции.

В некоторых случаях при кратковременном исследовании больного нельзя получить полной и ясной картины заболевания или решить вопрос о степени функциональных нарушений у больного. Значительную помощь врачу может тогда оказать наблюдение, представляющее собой также один из видов клинического исследования больного.

В других случаях наблюдение и повторное исследование бывают необходимы по иным причинам. У взрослых к частым повторным исследованиям приходится прибегать в случаях тяжелого их состояния, вынужденного положения, возбуждения и нарастания симптомов, угрожающих жизни или поврежденному органу. Иногда у тяжело больных при первом ознакомлении собрать анамнез не удается; тогда приходится в целях установления диагноза основываться исключительно на данных “объективного” исследования, которое в этих случаях должно быть проведено всесторонне, особенно тщательно и полно. У беспокойных маленьких детей даже при легких повреждениях и безболезненных ортопедических деформациях всестороннее исследование при первом знакомстве с ними бывает крайне затруднительным и малоэффективным. Поэтому не следует избегать повторных исследований там, где не удалось получить ясного представления о самом больном, о характере болезненных изменений при первом ознакомлении с ним. Иногда можно успокоить ребенка, исследуя в его присутствии другого, спокойного больного такого же приблизительно возраста. Известно, что дети из страха перед врачом отрицают иногда боли или преуменьшают их; врач, для того чтобы получить правильный ответ, должен уметь войти в доверие своего маленького пациента.

Если врач располагает соответствующими возможностями, то данные клинического исследования дополняются сведениями других методов исследования, требующих особой аппаратуры и инструментария, Некоторые ортопедические заболевания можно распознать только с помощью специальных методов исследования — томограмм, тонкофокусной рентгенографии, биохимических исследований. Круг заболеваний, относимых в настоящее время к ортопедии, значительно расширился и диагностика усложнилась.

К числу очень ценных, подчас необходимейших методов должен быть отнесен метод оперативного, хирургического исследования. Чаще всего при ортопедических заболеваниях приходится прибегать к проколам — диагностическим пункциям. Сам прокол, характер сопротивления тканей, оказываемого при введении иглы, простой осмотр пунктата невооруженным глазом дают много важных, иногда решающих для диагноза сведений.

Анализ данных, полученных в процессе изучения больного при помощи всех перечисленных методов и видов клинического исследования, обнаруживает, что каждый последующий этап исследования является развитием предыдущего, углублением его. Осматривая больного, врач получает ряд важных фактических сведений. Однако одновременно с этим результаты осмотра порождают такие вопросы, выяснить которые нельзя, не прибегнув к последующим видам исследования; с каждым новым этапом диагностического процесса преодолеваются ограниченные возможности предыдущих. Таким образом, каждый новый вид исследования продолжает изучение больного, а не возобновляет его. Например, врач обнаруживает у больного при помощи осмотра вынужденную установку конечности; возникает вопрос, является ли установка стойкой или нестойкой. Перемена положения конечности указывает на то, что вынужденная установка является стойкой, патологической. Невольно следует вопрос, какой из известных видов ограничения подвижности в сустав? имеется у больного. Если в ходе дальнейшего исследования обнаружена неподвижность в суставе (анкилоз), возникает ряд последовательных вопросов: является ли анкилоз в пораженном суставе истинным или ложным, насколько укорочена конечность, фиксированная патологической установкой, и в какой степени поражена функция под влиянием имеющегося анкилоза сустава. Ответы на эти вопросы дает последовательное применение ощупывания, измерения, исследования функции, проверяемых повторным расспросом больного. Изучение всех этих вопросов тесно связано с необходимостью установить причину, обусловившую развитие в суставе анкилоза (этиологию перенесенного больным артрита), и не только дать описание его, но и истолковать механизм возникновения и развития патологического процесса у данного больного (патогенез).

В соответствии с этим патогенетический диагноз требует, чтобы прижизненно полученные данные о патоморфологических и функциональных изменениях были бы дополнены сведениями, почему возникли определенные морфологические и функциональные изменения в суставе, как развивался болезненный процесс, как наступившие изменения и сам процесс отразились на других органах и системах больного. Если у больного анкилоз в суставе развился на почве туберкулезного артрита, важно выяснить степень вовлечения в процесс окружающих сустав тканей, наличие или отсутствие специфических изменений в легких, особенности течения этих изменений и связь их с течением туберкулезного артрита, а также вовлечены ли в процесс другие органы больного. Изучение больного представляет собою творческий процесс мыслящего врача, а не шаблонное фиксирование случайно обнаруженных разрозненные фактов. Следовательно, история болезни, если она правильно и последовательно ведется, является научным исследованием, отражающим не только состояние больного, но и медицинское мышление врача.

Изучение больного, представляющее собой последовательное применение отдельных видов клинического исследования, является единой цепью, звенья которой неразрывно связаны друг с другом. Каким бы ясным подчас ни казался диагноз, полученный в результате применения какого-либо одного вида клинического исследования, изучение должно быть полностью завершено. Может случиться, что новые данные обнаружат ошибочность первоначальных, казалось бы, правильных, впечатлений, полученных при помощи какого-либо одного метода. Если же первые впечатления подтвердятся при последующем исследовании, то новые сведения о больном и его заболевании дадут врачу дополнительные важные клинические данные.

С. П. Боткин, говоря об исследовании больного, утверждал, что “заключение должно быть основано на возможно большем количестве строго и научно наблюдаемых фактов. Поэтому... научная практическая медицина, основывая свои действия на таких заключениях, не может допускать произвола, иногда тут и там проглядывающего под красивой мантией искусства, медицинского чутья, такта и т. д.”.

Если один из примененных методов исследования закончен, то это еще не означает, что врач не должен позже к нему возвращаться. В процессе изучения больного чаще всего приходится повторно уточнять неопределенные жалобы или возвращаться к анамнезу больного, задавая вопросы под углом зрения полученных при исследовании объективных данных. Это чаще всего бывает в тех случаях, когда при ознакомлении с жалобами больного и собирании анамнеза у врача возникает предположение о характере заболевания, но оно не подтверждается дальнейшим “объективным” исследованием (осмотром, ощупыванием, методами клинико-рентгенологического и лабораторных исследований и т. д.). Новые данные вызывают у врача новое предположение, касающееся диагноза, заставляющее снова изучать анамнез на основе тех сведений, которыми он не располагал при первоначальном расспросе больного.

Больная, явившаяся на амбулаторный прием, жалуется на острые боли в поясничной области, отдающие в ягодицу и в ногу. При расспросе она утверждает, что приступ болей появился у нее внезапно от охлаждения, на работе в поле под дождем. Предположение о “простреле”, возникающее у врача, не подтверждается, однако, дальнейшим исследованием осмотр больной и ощупывание обнаруживают значительные изменения конфигурации поясничной области, перехват в виде складок над тазом, западение в области четвертого поясничного позвонка, болезненность при попытке наклониться вперед и ограничение сгибания позвоночника Клинические симптомы и данные рентгенологического исследования обнаруживают у больной сползание четвертого поясничного позвонка кпереди — спондилолистез с явлениями дегенеративных изменений в позвоночнике—спондилоз Повторный расспрос больной позволяет выяснить, что и раньше она испытывала по временам боли в пояснице и быструю утомляемость на работе, длившиеся уже много лет. Но так как боли никогда не бывали сильными и прекращались после двух-трех дней отдыха, то больная не придавала им значения. Явилась она на прием к врачу потому, что появились резкие боли, не исчезающие даже в результате покоя в продолжение двух недель

Особенно часто приходится прибегать к повторным вопросам при исследовании больных, лечившихся ранее в других лечебных учреждениях и подвергавшихся различным операциям. В ряде случаев удается установить, в чем состояло лечение, какова была его эффективность, и уточнить характер произведенной операции и ее результаты. Однако сведения, даваемые больными, обычно бывают неточны, вызывают сомнения и требуют документальных подтверждений. Поэтому никогда не следует забывать о необходимости тщательного ознакомления со всеми материалами, имеющимися у больного,— справками, анализами, выписками из истории болезни, старыми рентгенограммами. Чаще всего больные являются на прием к врачу с последней справкой или направлением. При расспросе выясняется, что дома у него остались важные в диагностическом отношении материалы, но больной не захватил их с собою, так как они имеют большую давность и поэтому, по его мнению, утратили значение.

В неясных диагностически случаях приходится обращать внимание не только на положительные данные исследований, но и отмечать также отсутствие некоторых симптомов. Особенно важное значение приобретает такое исследование, когда отсутствуют патогномоничные симптомы предполагаемого заболевания. Это позволяет исключить определенные заболевания, вынуждает углубить диагностический процесс всесторонним исследованием больного в поисках новых характерных симптомов. При правильно поставленном диагнозе отрицательные симптомы играют важную роль в исключении в момент исследования осложнений, наблюдаемых при данном заболевании или повреждении — натечных абсцессов при туберкулезных артритах, комбинированных множественных переломов, вызываемых одним и тем же механизмом травмы, осложнений, наиболее часто наблюдаемых при определенных видах переломов конечностей и позвоночника. Если в некоторых типичных случаях врач забывает о необходимости обратить внимание на отрицательные симптомы, то это может привести к ошибке.

На амбулаторный прием к врачу доставлен ребенок, у которого клинически и рентгенологически установлен надмыщелковый экстензионный перелом плечевой кости с типичным смещением дистального отломка. Диагноз основного повреждения был настолько ясен, что врач, не исследовав пульса на лучевой артерии и состояния чувствительности поврежденной руки, произвел амбулаторно одномоментное вправление смещенного перелома. После фиксации руки принятым способом ребенок был отпущен домой Контрольный осмотр ребенка, проведенный через три дня, обнаружил правильное стояние костных отломков и ишемическую контрактуру поврежденной руки.

Возникает вопрос о том, что послужило причиной развития ишемии первоначальная травма, неправильная первичная иммобилизация, манипуляция во время вправления или повязка, наложенная после вправления перелома. Если бы врач обнаружил изменения чувствительности и пульса до вправления перелома, он едва ли решился бы производить закрытое одномоментное вправление в амбулаторных условиях. Не отпустил бы он ребенка и в том случае, если бы изменения пульса, наступившие в результате вправления, были бы своевременно обнаружены. Характер перелома обязывал врача к поискам отрицательных симптомов сосудисто-нервного повреждения, типичных для надмыщелковых переломов плеча.

Важные в прогностическом отношении отрицательные симптомы должны фиксироваться в истории болезни; в подобных вопросах не следует полагаться на свою память.

Без освоения врачом методов исследования больного невозможно правильное распознавание заболевания; плохое исследование не может дать хорошего распознавания. Методика исследования больного для врача является тем же, чем служит азбука для обучающегося грамоте. Врач-клиницист должен не только хорошо владеть методами клинического исследования больного, но и постоянно совершенствоваться в этом отношении, развивая в себе необходимые навыки (подход к больному, умение не только смотреть, но и видеть то, что остается скрытым от неопытного наблюдателя, умение осязать и т. д.).

В ортопедической практике, как и в практике всякой другой клинической специальности, приходится при исследовании сталкиваться с многообразными ведущими (патогномоничными) и второстепенными (общего характера) симптомами. Очень важно не только выявить симптомы болезни, но и уметь отличить ведущие симптомы от второстепенных.

К врачу обратился больной с явлениями повреждения коленного сустава. Клинически у больного обнаружены сглаживание рельефа поврежденного сустава, разлитая болезненность, наличие жидкости в полости сустава (гемартроз), ограничение движений из-за болезненности и гемартроза, а также нарушение функции (симптомы, общие для всех внутренних повреждений коленного сустава). Наряду с этим специальным приемом исследования найдена патологическая смещаемость голени кпереди по отношению к мыщелкам бедра (ведущий симптом при разрыве передней крестообразной связки коленного сустава); это дало основание предположить диагноз повреждения — разрыв передней крестообразной связки.

Вначале у больного не удалось выяснить механизм повреждения. При повторном же расспросе, возобновленном после выявления ведущего симптома разрыва передней связки, больному был объяснен наиболее частый и типичный механизм этого повреждения. Теперь больной не только подтвердил предположение врача о механизме полученного им повреждения, но и добавил ряд деталей, касающихся повреждения, и обстоятельств, при которых оно произошло. Определение типичного механизма повреждения и ведущего симптома позволило точно установить диагноз, подтвердившийся при операции.

Употребляя термины “ведущие” и “второстепенные” симптомы, следует, конечно, понимать их в диагностическом значении, не приписывая им иного содержания.

В ортопедической практике очень важно, обнаруживая различные симптомы заболевания, уметь отличать первичные изменения от вторичных. Это возможно в том случае, если, изучая больного, удается раскрыть патогенез этих вторичных изменений и связать их с первичными. У больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата основные жалобы сводятся иногда к нарушениям, вызванным вторичными изме нениями. Последние могут развиться через много лет после повреждения или заболевания, возникшего в раннем детском возрасте. За давностью времени необходимые сведения исчезают часто из памяти больного и поэтому отсутствуют в анамнезе. Первичные же изменения под влиянием развития и роста больного сглаживаются и к моменту исследования бывают представлены микросимптомами. Такие явления не редки в ортопедии.

Студент в возрасте 21 года обратился с жалобами на чувство “онемения” в четвертом и пятом пальцах левой руки, развившееся постепенно без каких-либо известных ему причин. Потеря чувствительности медленно прогрессировала в последние годы, несмотря на неоднократное лечение физиотерапевтическими методами. Больной заметил онемение пальцев, когда он учился на первом курсе, на практических занятиях по черчению.

При исследовании обнаружены вынужденное положение четвертого и пятого пальцев левой кисти, типичное для паралича локтевого нерва, и потеря чувствительности по ульнарному типу. Сравнительным осмотром рук спереди выявлено значительное отклонение левого предплечья в локтевом суставе кнаружи (cubitus valgus). Такое отклонение левого предплечья больной отмечал с детства.

Исследование области локтевого сустава обнаружило, что наружное отведение предплечья обусловлено отклонением кнаружи дистального суставного конца плечевой кости Изучение рентгенограмм обоих локтевых суставов позволило установить различие внутренней костной структуры дистальных концов правой и левой плечевых костей и заподозрить имевшийся в детстве смещенный перелом левой плечевой кости, сросшийся при неустраненном радиальном смещении.

Когда эти предположения были высказаны больному, последний заявил, что в раннем детстве, по словам родителей, у него было какое-то повреждение левого локтя, по поводу которого рука фиксировалась гипсовой повязкой. Вследствие того, что это повреждение давно зажило и не беспокоило его, больной забыл упомянуть о нем при расспросе врача. Таким образом, у больного была обнаружена картина вторичного позднего паралича локтевого нерва, возникшего в результате неправильно сросшегося перелома плеча.

Анализ, основанный на изучении первичных и вторичных изменений, позволил установить у больного не только формальный диагноз (паралич локтевого нерва), но и патогенез паралича (стойкое патологическое отклонение предплечья — cubitus valgus, обусловившее изменения нерва), а также этиологию (неправильно сросшийся перелом). Длительное существование паралича делает сомнительным прогноз заболевания.

В ходе исследования больного следует стремиться получить ответы на вопросы, касающиеся различных сторон заболевания, не только нозологической и морфологической, но и функциональной, патогенетической и этиологической, что в ряде случаев позволяет научно обосновать прогноз. Правильно и полно сформулированный диагноз, отражающий ортопедическую точку зрения на заболевание, дает возможность разработать необходимый план лечения.

С введением аппаратно-инструментального исследования, обогащающего и уточняющего результаты клинического изучения больного, могут появляться отдельные попытки рассматривать систему опорно-двигательного аппарата в отрыве от организма больного в целом, опираясь на законы чистой механики. Этим игнорируются основы научной клинической медицины, рассматривающей больного с точки зрения целостности организма.

В ортопедии, как и в любой другой отрасли практической медицины, патологию органа или системы органов надо изучать не изолированно, а в связи с поражением других органов и организма в целом. Врач любой специальности, в том числе и ортопед, должен быть хорошо знаком с основными установками современной клинической медицины, с требованием индивидуализации диагноза, возможной лишь при всестороннем исследовании больного, а не при исследовании одного какого-либо органа или системы органов.

Все, о чем было сказано выше, относится в основном к первичному исследованию больного. Целью этого исследования является установление диагноза в широком понимании этого слова. Однако задачи врача не исчерпываются установлением первичного диагноза. В процессе заболевания и лечения изменения в состоянии больного требуют постоянного наблюдения и исследования; применяются повторно расспрос, осмотр, ощупывание и т. д. Результаты исследования являются, таким образом, отражением динамики изменений, постоянно наблюдающихся у больного.

В некоторых случаях ортопедического лечения создается особая обстановка, затрудняющая исследование; со стороны врача требуется знание известных навыков и приемов в искусственно созданных новых условиях, в которые поставлен больной. Примером искусственно созданных условий может служить лечение больного методом постоянного вытяжения. В задачу врача у постели больного, лечащегося постоянным вытяжением, входит: а) исследование общего состояния больного; б) выявление изменений, наступивших под действием постоянного вытяжения; в) проверка действия системы тяг; г) исключение возможных осложнений, вызываемых постоянным вытяжением; д) сопоставление силы и направления действующих тяг с данными найденных изменений. Целью сопоставления является внесение тех или иных изменений в систему вытяжения или в положение больного в постели. Другим примером искусственно созданных условий служит иммобилизующее лечение с помощью гипсовой повязки. Исследуя больного, лечащегося с помощью гипсовой повязки, необходимо: а) следить за общим его состоянием; б) проверять, правильно ли больной уложен в постели; в) выяснять, удовлетворяет ли гипсовая повязка необходимым требованиям — не сделалась ли она свободной из-за уменьшения отека, нет ли сильного давления на костные выступы, не нарушает ли повязка кровообращения, нет ли давления на периферические нервы и т. п. В послеоперационном периоде следует проверять температуру гипсовой повязки над областью операционной раны и вдали от нее. В первые дни после операции температура гипсовой повязки над раной повышена, а в последующие дни при неосложненном заживлении раны температура повязки над раной снижается. Кроме перечисленных общих правил исследования существует множество других требований, касающихся изучения больного под определенным углом зрения, обусловленным анатомическими особенностями и характером патологического процесса, по поводу которого применены вытяжение или гипсовая повязка.