Осмотром и ощупыванием определяются изменения формы исследуемого отдела. Повседневная практика показывает, что при помощи этих способов можно получить также представление о функциональных возможностях больного; однако такое представление недостаточно и не может заменить данных, получаемых в результате специального исследования функции.
Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяются положением конечности при ограничении подвижности в суставе, объемом движений в суставах, компенсаторными приспособлениями соседних отделов и мышечной силой. Само собой разумеется, что сложная деятельность органов опоры и движения может правильно осуществляться только при условии ненарушенной функции двигательного анализатора (двигательной области коры головного мозга), куда поступают афферентные импульсы, сигнализирующие о каждом моменте движения.
При изучении функции пораженной конечности наиболее целесообразно производить систематическое исследование: вначале надо определить подвижность суставов, наличие или отсутствие порочного положения конечности, а затем, определив мышечную силу, перейти к исследованию собственно функции сустава и органа в целом.
Активную и пассивную суставную подвижность исследуют раздельно. Пассивная подвижность может быть свободна, в то время как активная может оказаться ограниченной или вовсе отсутствовать, что наблюдается при спастических и вялых парезах и параличах.
Подвижность начинают исследовать с определения объема активных движений в направлении, допускаемом формой исследуемого сустава. Только после того Как получены четкие данные о характере этих движений, следует установить границы пассивной подвижности и определить характер препятствия, тормозящего дальнейшее движение в суставе. Если у больного возникает болевое ощущение, то полученный объем пассивного движения должен считаться пределом возможного пассивного движения.
Результаты исследования активных и пассивных движений в суставах фиксируются измерением амплитуды движений с помощью угломера. Для измерения объема движений бранши угломера устанавливаются в оси сегментов, образующих сустав, и следуют за его движениями. Безразлично, как пользоваться браншами угломера — прикладывать ли их к передней или задней поверхности конечности либо устанавливать в оси приблизительно на равном расстоянии от вышеназванных поверхностей. Можно при измерении пользоваться угломером с утяжеленной стрелкой. Важно, чтобы способ измерения был записан; это позволит производить все последующие повторные измерения таким же способом. Величину углов измеряют от исходного положения.
Исходным считают положение, когда стоящий человек смотрит прямо перед собой, руки свисают вдоль туловища, большие пальцы рук направлены вперед, параллельно расположенные стопы сомкнуты. Такая установка может быть воспроизведена также у лежащего. Исходное положение называют также нейтральным или нолевым. Из нолевой позиции измеряют соответствующие движения в различных плоскостях. Положение, занимаемое суставами при нейтральной (нолевой) позиции тела, считают “нолевым”.
Более подробно методика измерений амплитуды движений в суставах изложена в разделе “Измерения”.
Обозначения направления движений. Направления, в которых совершаются движения, обозначают следующим образом. Движения в сагиттальной плоскости обозначают как сгибание и разгибание (флексия и экстензия); для стопы и кисти следует добавить: подошвенное, тыльное, ладонное. Движения во фронтальной плоскости — отведение и приведение (абдукция и аддукция); для кисти целесообразно добавить: радиальное и ульнарное. Движения в луче-запястном суставе во фронтальной плоскости надо исследовать при пронированном предплечье. Движения вокруг продольной оси называются наружной и внутренней ротациями.
Исходное (нейтральное) 0-положение. Для плечевого сустава исходным (0-положением) нужно считать положение руки, свободно свисающей вдоль туловища. Отсчет производится от нуля и выше в направлении отведения руки в сторону от туловища (абдукция), движения руки кпереди — сгибание (флексия) и кзади — разгибание (экстензия). Угол отведения равен 160—180°, если рука поднята до отвесного положения. Исходным нолевым положением плеча в отношении ротации при свободном положении руки является такое, когда при согнутом под прямым углом локтевом суставе предплечье обращено прямо кпереди.
В этом положении обращен кпереди малый бугор плечевой кости, а оба надмышелка плечевой кости располагаются во фронтальной плоскости; такое исходное положение считается 0°. Отсчет производится при движении плеча в направлении наружной и внутренней ротаций.
Для локтевого сустава 0-положением является разогнутый сустав. Отсчет при ограничении движений проводится в направлении уменьшения полного разгибания. Пронация и супинация предплечья определяются при согнутом под прямым углом локте и при установке кисти в сагиттальной плоскости (в среднем положении между пронацией и супинацией); такое положение в радиоульнарном суставе обозначается 0°.
Для луче-запястного сустава 0-положение — установка кисти по оси предплечья. Исходя из этого положения, определяют сгибание (флексию) и разгибание (экстензию) кисти. Для боковых движений кисти целесообразны обозначения “радиального” и “ульнарного” отведения от того же положения в 0°.
Для пальцев за исходное принимается положение разгибания. Исходным (нолевым, нейтральным) положением для тазобедренного сустава считается разгибание бедер до расположения их в оси туловища при обращенных кпереди коленных чашках. Отсчет производится от 0° в направлении сгибания, разгибания, приведения и отведения.
Исходным положением бедра в отношении ротации при расположении ноги в оси туловища считается такое, при котором надколенник обращен кпереди; оно обозначается 0°.
Для коленного сустава нейтральным (нолевым) является положение голени и бедра в одной продольной оси.
Для голеностопного сустава нейтральным положением является установка стопы по отношению к голени в 90°.
В результате различных патологических процессов — врожденного, травматического, воспалительного и дегенеративного характера — в суставах наступают изменения, приводящие: 1) к ограничению подвижности в суставе; 2) к противоположному состоянию — увеличению объема движений вплоть до появления патологической подвижности, совершающейся в плоскости, не свойственной нормальному движению сустава;
3) к развитию в пораженном суставе и того и другого состояния — ограничения движений, сочетающегося с патологической подвижностью.
Виды ограничений подвижности суставов. Ограничение движений в суставе может обусловливаться изменениями, наступающими внутри сустава и вне его. При длительном существовании препятствия, ограничивающего подвижность сустава и удерживающего его в вынужденном положении, к этому патологическому положению раньше или позже структурно адаптируются все мягкие ткани, окружающие сустав. Практически приходится обычно иметь дело с различными степенями ограничения подвижности — от полной неподвижности сустава до легких, едва отличимых от нормы степеней ограничения движений. Определяя объем пассивной подвижности сустава, необходимо ориентироваться в характере и стойкости препятствия.
Препятствия, ограничивающие размах движений, могут быть: а) твердые и неподатливые (костные выступы, являющиеся чаще всего последствиями неправильно сросшихся переломов, суставные мыши, экзостозы или изменения суставных поверхностей вследствие Деформирующего артроза); б) податливые, уступающие в определенных пределах насилию, обусловленные напряжением или ретракцией мягких тканей, окружающих сустав.
Ограничение суставной подвижности во всех направлениях (концентрическое сужение амплитуды движений) характерно для воспалительного процесса (артрита); реже концентрическое сужение амплитуды движений наблюдается при дегенеративных процессах (артрозах), травматических изменениях и т. п. Ограничение суставной подвижности в каком-либо одном определенном направлении указывает на экстраартикулярное поражение.
По степени и характеру изменения, нарушающие нормальную подвижность суставов, бывают следующими.
Анкилоз (ankylosis), или полная неподвижность в пораженном суставе.
Ригидность (rigiditas), при которой сохранившиеся в суставе движения весьма незначительны. Иногда ригидность не распознается и принимается за анкилоз. Специальные методы исследования позволяют распознать качательные движения, сохраняющиеся при ригидности; измерение же их угломером невозможно вследствие незначительной амплитуды движений.
Контрактура (contractura), при которой ограничение подвижности, как бы велико оно ни было, все же оставляет в суставе больший или меньший размах движений, ясно обнаруживаемый обычными методами исследования и доступный для измерения простым угломером.
Перечисленные состояния характеризуют только наличие той или другой степени поражения функции в исследуемом суставе. Определение одного из этих состояний выдвигает ряд новых вопросов, без разрешения которых исследование больного нельзя считать законченным.
Вслед за определением ограничения подвижности (анкилоз, ригидность, контрактура) необходимо выяснить: а) характер патологических изменений, ограничивающих движения в суставе; б) положение, в котором находится сустав, фиксированный анкилозом, ригидностью или контрактурой; в) функциональную пригодность пораженной конечности при данной деформации сустава.
Описанные виды ограничения подвижности (анкилоз, ригидность, контрактура) являются результатом стойких изменений, развивающихся в течение известного более или менее длительного промежутка времени. В отличие от них различают внезапно проявляющуюся тугоподвижность, так называемую блокаду сустава. Очень часто блокированный сустав бывает фиксирован в бросающемся в глаза вынужденном положении. Блокада сустава объясняется чаще всего ущемлением между суставными поверхностями какого-либо подвижного образования, например оторванного мениска или связки, свободного тела; она не сопровождается контрактурой, и после удаления препятствия сустав может быть полностью разблокирован.
Анкилозы.
В соответствии со сказанным анкилозы суставов должны рассматриваться с точки зрения характера изменений, обусловливающих неподвижность сустава, установки, в которой находится анкилозированный сустав (положения конечности при анкилозе), и функции пораженной конечности.
Характер патологических изменений. Целесообразно различать с клинической точки зрения анкилозы костные, при которых полная неподвижность сустава объясняется костным сращением сочленяющихся суставных концов, и анкилозы фиброзные, при которых суставные концы спаяны между собой фиброзными, рубцовыми массами, крепко удерживающими сустав в вынужденном положении.
Клиническое значение разделения анкилозов на истинные — костные (ankylosis vera s. ossea) и ложные—фиброзные (ankylosis spuria s. fibrosa) вытекает из следующего.
I. При костном истинном анкилозе область обездвиженного костным сращением сустава безболезненна при функциональной нагрузке; при фиброзном (ложном) анкилозе усиленная функциональная нагрузка вызывает болезненность, вынуждающую иногда фиксировать сустав тем или иным способом (тутором или операцией); сустав, анкилозированный в удобном положении, меньше нарушает функцию конечности, чем контрактура, сохраняющая подвижность за пределами выгодной амплитуды движения.
II. Острые и хронические артриты, закончившиеся образованием костного анкилоза, обычно не дают обострения воспалительного процесса в обездвиженном суставе; фиброзный анкилоз, развившийся в результате тех же воспалительных артритов, не гарантирует больного от обострении воспалительного процесса.
III. Корригирующие операции, производимые при костных анкилозах с целью исправления функционально неудобной установки конечности, дают стойкие результаты; те же корригирующие операции при фиброзном анкилозе заканчиваются обычно рецидивом порочного положения, наступающего через более или менее продолжительный срок. Исключение составляют лишь те случаи фиброзных анкилозов, при которых после операции остеотомии одновременно с достигнутой коррекцией развивается на месте фиброзного костный анкилоз.
По локализации изменений, обусловливающих неподвижность сустава, различают внутрисуставные (интраартикулярные) и внесуставные (экстраартикулярные) анкилозы. Примером первых могут служить анкилозы, возникшие при сращении суставных поверхностей в результате воспалительного процесса (артрита), вторых—анкилозы при параартикулярном оссифицирующем миозите, местном или прогрессирующем (myositis ossificans circumscripta, progressiva).
Исследование анкилозов. Наличие и характер неподвижности в суставе устанавливают путем расспроса и ощупывания. Врач выясняет, имеются ли боли в суставе. При жалобах на боли в пораженном суставе, особенно при длительной нагрузке его, можно исключить костный анкилоз. При костном анкилозе больной может предъявлять жалобы на боли в здоровых суставах, расположенных проксимально и дистально от анкилозированного сустава. В случае фиброзного анкилоза пациент почти всегда жалуется на боли в больном суставе и отмечает при этом, что болезненность появляется обычно при продолжительной ходьбе, особенно по неровной поверхности.
Ощупывание в том и другом случае обнаруживает полную неподвижность исследуемого сустава даже при применении значительного насилия. Исследование проводят, фиксируя одной рукой (лучше левой) проксимальный сегмент сустава и пытаясь другой рукой привести в движение дистальный сегмент.
В целях распознавания характера анкилоза применяют и метод рентгенографического исследования. При достаточно резко выраженном костном анкилозе на рентгенограмме можно различить непосредственный переход костных балочек с одной кости на другую. При фиброзном анкилозе такого перехода костных балочек нет и между суставными поверхностями выявляется более или менее выраженная щель. В случаях далеко зашедшего фиброзного анкилоза щель так мала и неясна, что иногда при рентгенографическом исследовании нельзя решить вопрос о характере анкилоза. Диагноз костного или фиброзного анкилоза устанавливается, таким образом, на основании данных клинического, а не рентгенологического исследования; последнее только подтверждает результаты клинического исследования.
Положение конечности при анкилозах. Различают анкилозы в положении сгибания, разгибания, приведения, отведения, наружной и внутренней ротации (пронации или супинации). Чаще приходится иметь дело со смешанными формами анкилозов: сгибательно-приводящими, с анкилозами в положении отведения и наружной ротации и т. д.
Для определения положения, в котором находится конечность при анкилозе, как правило, всегда применяется метод осмотра и ощупывания.
Чтобы решить вопрос о функции конечности при анкилозе, необходимо принимать во внимание положение, в котором она фиксирована. Для различных суставов существуют наиболее благоприятные положения, установленные практическим опытом. Оценивая положение анкилози-рованной конечности с точки зрения ее функции, необходимо учитывать индивидуальные особенности больного (бытовую и производственную обстановку, профессию больного и др.). С функциональной точки зрения различают функционально выгодные и невыгодные (удобные и неудобные) анкилозы.
Для суставов руки наиболее выгодными являются следующие положения.
Плечевой сустав: плечо отведено от туловища на 60° у взрослых и 70—75° у детей, отклонено кпереди от фронтальной плоскости на 30° (передняя девиация) и ротировано кнаружи на 45°, так что кисть при согнутом положении локтя может касаться рта. При неподвижности в плечевом суставе в таком положении сохраняется возможность значительных движений руки за счет подвижности лопатки, ключицы и в известной степени позвоночника.
Локтевой сустав: предплечье согнуто в локтевом суставе от нейтрального положения на 100—105°. При двустороннем анкилозе в локтевых суставах одна рука должна быть установлена под острым, а другая — под тупым углом так, чтобы предплечья, будучи уложенными на переднюю поверхность тела, оказались параллельными. Какую из рук установить под острым и какую под тупым углом, решают, принимая во внимание профессию и желание больного. Положение конечности под тупым углом в локтевом суставе невыгодно при работе и самообслуживании. При двустороннем анкилозе в локтевых суставах, фиксированных под тупым углом, больной нуждается в постороннем уходе, так как делаются невозможными акт еды, умывание и пр.
Радиоульнарный сустав: кисть устанавливается в положение полусупинации. Неподвижность в таком положении компенсируется движениями в плечевом суставе. При отведении руки в плечевом суставе на 70—80° кисть, фиксированная в полусупинации, устанавливается в полу-пронационное положение. Таким образом, движением в плечевом суставе можно получить, несмотря на фиксированный радиоульнарный сустав, различные установки кисти с амплитудой почти 90° от полусупинации до полупронации. Повреждения и заболевания в локтевом суставе нередко распространяются на верхний (проксимальный) радиоульнарный сустав, что должно учитываться при установке локтевого сустава в функционально выгодное положение.
Луче-запястный сустав: кисть устанавливается в положение тыльно-ю сгибания (разгибания) под тупым углом к длинной оси предплечья с легким ульнарным отведением в 10—15°. Близость луче-запястного сустава к нижнему (дистальному) радиоульнарному сочленению вынуждает учесть возможность ограничения пронационно-супинационных движений кисти и придать последней положение полусупннации.
Суставы второго-пятого пальцев: в пястнофаланговых (метакарпофалапговых) суставах — сгибание основной фаланги в пястнофаланговом суставе на 45°, в межфаланговых — на 60—90°.
Первый (большой) палец устанавливается в положение противопостановления к третьему пальцу с легким сгибанием концевой фаланги.
Для суставов ноги наиболее выгодны следующие положения.
Тазобедренный сустав. Выгодное положение в ан-килозированном тазобедренном суставе обеспечивает больному безболезненную устойчивость при нагрузке, легкость походки, удобство сидения и одевания обуви; оно защищает здоровые суставы — коленный той же стороны и тазобедренный противоположной, здоровой — от преждевременной изношенности и болей.
I. Установка бедра во фронтальной плоскости (приведение и отведение).
В нормальных условиях у взрослых при свободной подвижности суставов ноги взаимоотношения таза, бедра и голени определяются рядом показателей. Различают: 1) продольную ось тела (рис. 41, 1); 2) механическую ось ноги, проходящую через центр головки бедра, середину коленного и голеностопного суставов (рис. 41, 2); 3) ось бедренной кости (рис. 41, 3) и ось большой берцовой кости. Последняя совпадает на уровне голени с механической осью ноги. Существуют определенные угловые отношения между перечисленными продольными осями и осью коленного сустава. Ось коленного сустава (рис. 41, в) располагается под прямым углом к продольной оси тела, под углом 87° к механической оси ноги и под углом 81° к продольной оси бедренной кости.
Рис. 41. Физиологические оси нормальной ноги: а — межостная горизонтальная линия; б — горизонтальная линия, проведенная через центр головки бедра; в — ось коленного сустава; г — ось голеностопного сустава (1 — ось тела, 2 — механическая ось, 3 — ось бедра).
Принято считать, что при анкилозе тазобедренного сустава отведение бедра на 8—10° от оси тела является функционально выгодным положением. Такое отведение независимо от пола больного — крайний предел допустимого. Большее отведение бедра придает тазобедренному суставу функционально невыгодную установку, доставляющую больному следующие неудобства: 1) поясничные боли, связанные со значительным компенсаторным искривлением позвоночника; 2) боли в противоположном часто диспластичном тазобедренном суставе, головка которого при нагрузке в приведенном положении лишается (вследствие наклона таза) достаточной опоры; 3) боли в одноименном коленном суставе, устанавливающемся при отведении бедра в положение valgus (рис. 42). Отведение 8—10° является избыточным и функционально невыгодным при разболтанности коленного сустава (genu valgum) тон же стороны и при дисплазии противоположного здорового тазобедренного сустава. Идеальным в таких случаях считают 0° отведения в анкилозированном тазобедренном суставе (Merle d’Aubigne, Ramadier, Juteau, 1962). При отведении на 0° ось диафиза бедра проходит косо книзу и кнутри, голень устанавливается в механической оси, т. е. вертикально (рис. 43).
Рис. 42. Избыточное отведение бедра в анкилозированном тазобедренном суставе создает функционально неудобную установку, обусловливающую а — боли в одноименном коленном суставе; б — поясничные боли ив — неустойчивость в противоположном тазобедренном суставе.
Перемещение при операции артродеза верхнего конца бедренной кости внутрь, обусловленное разрушением головки ч шейки, превращает физиологическое genu valgum в патологическое, или, как говорят (Merle d’Aubigne), рентгенологическое genu valgum становится клиническим. Функционально выгодным отведением бедра в этих условиях следует считать 0°, попытки компенсировать укорочение отведением в анкилозированном тазобедренном суставе ошибочны; отведение больше 8—10° инвалидизирует больного (Куслик, 1957; Берхина, 1957; Merle d’Aubigne).
Рис 43. Анкилоз тазобедренного сустава в приведенном положении. Наружное отклонение голени, обусловленное компенсаторным развитием genu valgum; голень на пораженной стороне расположена в механической оси ноги, т. е. параллельно голени здоровой ноги. Отведение ноги в анкилозированном суставе свыше 0° обусловит возникновение патологического genu valgum одноименной стороны.
II. Установка в сагиттальной плоскости (сгибание—разгибание). У взрослых сидячей профессии функционально выгодным считается положение сгибания бедра на 30° от исходного положения. При такой установке ноги больному удобно сидеть; он может, согнувшись за счет подвижности позвоночника и коленного сустава, касаться пальцами руки голеностопного сустава (может надеть ботинок). Сгибание больше 30° вследствие появления резкого лордоза лишает больного устойчивой опоры на анкилозированную ногу: он стоит, опершись на здоровую ногу с подвижным тазобедренным суставом, а не анкилозированным. При ходьбе в момент заднего шага поясничный лордоз увеличивается и появляются боли.
При стоячей профессии выгодно сгибание бедра на 20°. Такая установка дает в общем нормальное положение при сидении. Нагнувшись вперед, больной достает пальцами не ниже средней трети голени (надеть ботинок он может только сзади при неограниченной подвижности в коленном суставе). Сгибание меньше 20° у взрослых препятствует нормальному сидению, затрудняет поднимание по ступенькам лестницы, ухудшает походку, ограничивая передний шаг. Во всех случаях сгибание меньше 10° является функционально невыгодным.
Опыт показывает, что у детей можно считать функционально выгодным положением при анкилозе в тазобедренном суставе в возрасте от 9 до 13 лет сгибание до 10°, от 13 до 15 лет — на 15°, в юношеском возрасте от 15 до 20 лет—на 20° при том же положении отведения и ротации, что и у взрослых (Маркс, 1956).
III. Установка в отношении ротации. Во всех случаях анкилоза тазобедренного сустава ротация определяется плоскостью сгибания в коленном суставе; функционально выгодным положением является 0° ротации (носок обращен кпереди).
Коленный сустав: у детей — полное разгибание, у взрослых — сгибание на 10°
Голеностопный сустав: подошвенное сгибание стопы на 5° (расчет на каблук). В некоторых случаях пытаются компенсировать значительное укорочение ноги увеличением угла подошвенного сгибания стопы (“конской” стопой), что может вызвать в вышележащих суставах изменения, невыгодные с функциональной точки зрения.
Таранно-пяточный сустав (допускает движения стопы в направлении пронации и супинации): принимается среднее положение, т. е. положение без варуса (приведения) или вальгуса (отведения) стопы.
При оценке перечисленных положений как наиболее удобных для функции конечности необходимо учесть количество анкилозированных суставов, профессию больного, его индивидуальные особенности и желания. Только тогда можно решить, является ли анкилоз удобным или неудобным в функциональном отношении.
Позвоночник: наиболее выгодным при значительном ограничении подвижности или при полной одеревенелости является выпрямленное сложение с сохранением по возможности физиологических изгибов: в шейном отделе — лордоза, грудном — кифоза, поясничном — лордоза. Следует предупреждать развитие боковых искривлений — сколиозов Чаще всего при заболеваниях и повреждениях позвоночника развиваются сгибательные деформации — кифозы, резко нарушающие его функцию. Они появляются в тех случаях, когда под голову или верхний конец туловища длительно лежащего больного подкладывают подушки для облегчения самообслуживания или для предупреждения болей.
Ригидность
Ригидность в суставе оценивается, как и анкилозы, с точки зрения характера патологических изменений, положения, в котором фиксирован сустав, и функциональной пригодности пораженной конечности.
Ригидность обусловливается рубцовым сращением измененных суставных поверхностей. По этому признаку ригидность приближается к фиброзному анкилозу. Она отличается от последнего тем, что при фиброзном анкилозе методами объективного исследования не удается определить никаких признаков движения в суставе, а при ригидности, пользуясь специальным приемом, можно обнаружить незначительный объем подвижности качательного характера.
При расспросе больного выясняется, что болезненные ощущения в области ригидного сустава бывают резче выражены, чем при фиброзном анкилозе, причем они наблюдаются как при нагрузке, так иногда и в покое после длительного и усиленного физического напряжения.
По положению фиксированных суставов различают ригидность в положении сгибания, разгибания, приведения, отведения и т. п. Функционально конечность может быть фиксирована ригидностью в удобном или неудобном положении.
Контрактуры
Ограничения нормальной амплитуды движений в суставе (контрактуры) бывают врожденными и приобретенными.
Врожденные контрактуры. Контрактуры являются обязательным компонентом многих врожденных пороков развития — косолапости, мышечной кривошеи, вывиха, артрогрипоза и др. Лечение такого рода аномалий развития, особенно раннее, является в первую очередь проблемой выявления и устранения контрактур.
Клиническое различие между костным анкилозом, фиброзным анкилозом и ригидностью обусловливает и различные лечебные мероприятия. Полностью безболезненный костный анкилоз может потребовать оперативного лечения только при функционально неудобной установке конечности, требующей исправления. При фиброзном анкилозе могут возникнуть относительные показания к оперативному лечению даже в случаях функционально выгодного положения конечности. Показаниями могут служить значительные боли в пораженном суставе, особенности профессии больного, связанной с вынужденной длительной нагрузкой ноги.
Ригидность сустава, особенно при таких заболеваниях, как костно-суставной туберкулез, обычно сопряжена со значительной болезненностью, обострениями воспалительного процесса в суставе, резким снижением работоспособности, создающими показания к оперативному устранению качательных движений в суставе (артродез) даже при функционально выгодном положении конечности, или к мобилизации (артропластика). Оперативное лечение производится с учетом возраста больного.
Приобретенные контрактуры. К развитию приобретенных контрактур приводят: а) процесс рубцевания в области травматического, инфекционного и токсического повреждения сустава или окружающих тканей; д) рефлекторное мышечное напряжение при длительной щадящей установке конечности; в) нарушение мышечного синергизма при вялых и спастических парезах и параличах, при повреждениях сухожилий и при ампутациях; г) длительное обездвиживание конечности, особенно при фиксации суставов в порочном положении.
Контрактуры принято делить в соответствии с локализацией первичных изменений на отдельные виды.
Дерматогенные контрактуры (contractura dermatogenetica). Первично-кожные контрактуры возникают вследствие тяги сморщивающегося кожного рубца, замещающего дефект в области травматического или инфекционного повреждения кожи (ожоги, раны, хронические инфекции и т. д.). Как один из компонентов дерматогенная контрактура входит в смешанную дермато-десмо-миоартрогенную контрактуру при артрогрипозе. Вторичная дерматогенная контрактура развивается в результате постепенного приспособления кожных покровов к патологической установке сустава, стойко удерживаемого в вынужденном положении (анкилозом, ригидностью). Хорошим примером служит анкилоз в локтевом суставе в полном разгибании. Хирург, употребивший U-образный разрез для артропластики вместо продольного, окажется в затруднительном положении при зашивании кожи; если локоть будет установлен в желаемом положении сгибания, то разошедшиеся края кожи трудно сблизить.
Десмогенные контрактуры (contractura desmogenetica) наступают при сморщивании фасций и связок после глубоких повреждений или хронических воспалительных процессов. К десмогенным контрактурам относится также фиброз ладонного апоневроза (fasciitis palmaris, fibroplasia palmaris), известный в клинике под названием контрактуры Dupuytren. При запущенных формах дюпюитреновской контрактуры, когда в процесс сморщивания вовлекается кожа, изменения принимают характер дерматодесмогенной контрактуры.
Чаще всего десмогенные контрактуры возникают как вторичные изменения, присоединяющиеся к мышечной (миогенной) контрактуре. Сморщивание межмышечкых соединительнотканных пространств и фасций обусловливается в этих случаях вынужденной установкой сустава, к которой адаптируется фасция и связки.
При распространенных воспалительных процессах, заканчивающихся Рубцовым перерождением, сморщивание мышц, фасций и связок наступает одновременно — развивается смешанная, десмомиогенная контрактура.
Тендогенные контрактуры (contractura tendogenetica). Сухожилие имеет незначительную эластичность п не является активной составной частью при формировании контрактуры. Развиваясь после повреждений и воспалительных изменений сухожилий и сухожильных влагалищ (флегмоны сухожильных влагалищ), тендогенные контрактуры придают суставам стойкое вынужденное положение вследствие развития рубцов и спаек, фиксирующих сухожилие.
Миогенные контрактуры (contractura myogenetica) обусловлены структурными изменениями в мышцах, сморщивающихся и теряющих нормальную эластичность. Несмотря на многообразие условий приводящих к развитию миогенных контрактур, можно выделить две основные причины их возникновения: 1)адаптацию мышцы к стойкому сокращенному (укороченному) положению и 2)острый или хронический воспалительный процесс (миозит) (Steindler, 1953).
В патогенезе адаптационных контрактур превалируют дегенеративные изменения — атрофия мышечной ткани, в патогенезе воспалительных контрактур — явления интерстициального миозита на почве травматического, инфекционного или токсического процесса. Контрактуры адаптационного происхождения развиваются медленно, годами, воспалительные—довольно быстро, в течение недель или месяцев.
Конкретными условиями возникновения миогенных контрактур могут быть: а) нарушение мышечного равновесия, появляющееся в результате перенесенного вялого детского паралича (полиомиелита) или повреждения периферических нервов. Нарушение равновесия обусловливается тем, что часть мышц, расположенных вокруг сустава, утрачивает свою функцию. Происходит перераспределение мышечного равновесия в соответствии с тягой сохранившихся мышц. Устанавливается новое, патологическое, равновесие, результатом которого является сокращенное состояние мышц, сохранивших активность и лишенных сопротивления своих антагонистов; б) спастическое мышечное сокращение, наблюдающееся при спастических параличах и парезах, а также как рефлекторный феномен в ответ на болевой раздражитель, исходящий из сустава, кости или мягких тканей. Вынужденное положение сустава обусловлено в таких случаях ненормальным иннервационным импульсом, удерживающим определенные мышцы в состоянии повышенного тонуса и спастического сокращения. В результате возникает стойкая патологическая установка сустава (“болевой сколиоз” или ишиалгии, сгибательная контрактура тазобедренного сустава при аппендиците и др.); в) длительный покой при фиксации сустава в порочном положении; г) повреждения и заболевания мышц, обусловливающие развитие в мышечной ткани рубцов. Мышечный склероз при этом многообразен; он варьирует от слабо выраженного интерстициального миозита до полного замещения мышцы рубцовой тканью. Причиной таких изменений могут быть повреждения мягких тканей, закрытые и открытые переломы костей, воспалительные изменения мягких тканей (инородные тела, инфильтраты, абсцессы, флегмоны) и костей (раневой и гематогенный остеомиелит), гемодинамические нарушения, обусловливающие гипоксию мышц (ишемическая фолькманновская контрактура).
Тяжелые миогенные контрактуры возникают при первичных миопатиях, врожденном артрогрипозе (myodysplasia arthrogrypotica congenita), при опухолях, локализующихся в мышечной ткани (гемангиоме, прорастании злокачественной опухоли в мышцу).
Существенным отличием последней группы миогенных контрактур является замещение разрушенной мышечной ткани рубцовыми разра-станиями. Процесс такого замещения уменьшает мышечную эластичность иногда до полной потери, делает контрактуру неустранимой.
Артрогенные контрактуры (contractura arthrogenetica) развиваются вследствие болезненных изменений в суставных концах или в связочно-капсульном аппарате. Причиной первичных артрогенных контрактур может быть острое или хроническое воспаление сустава или травматическое повреждение. Воспалительное или травматическое разрушение ведет к развитию внутри сустава спаек и сращений, к рубцовому сморщиванию капсулы. Дегенеративные изменения в суставе (остеоартрозы), как правило, ведут к появлению артрогенных контрактур.
При длительном вынужденном положении сустава могут развиваться артрогенные контрактуры вторично по отношению к мышечной контрактуре в результате сморщивания капсулы сустава и связок.
Неврогенные контрактуры (contractura neurogenetica) обусловливаются заболеваниями и повреждениями нервной системы. Ограничение движений в суставах при неврогенных контрактурах вызывается нарушением нормального мышечного баланса и образованием нового патологического мышечного равновесия, удерживающего сустав в вынужденном положении. Неврогенные контрактуры могут возникнуть в результате нарушения различных этажей нервной системы.
Истерические, психогенные контрактуры относятся к активным контрактурам. Они развиваются значительно быстрее, чем контрактуры, обусловленные органическими причинами; часто они завершают истерический припадок.
Изолированные контрактуры чисто миогенкого или десмогенного характера возможны только на ранних стадиях их развития. Независимо от того, какая первичная причина обусловила появление контрактуры и из какой ткани она вначале развилась, при длительном существовании контрактуры появляются вторичные осложняющие изменения. Каждая долго существующая дерматогенная контрактура переходит в смешанную дерматодесмомиоартрогенную контрактуру. Осознание этого обстоятельства имеет большое практическое значение.
Под положением контрактуры понимают вынужденную установку, которую принимает сустав вследствие ограничения в нем движений. Контрактуры бывают сгибательными, разгибательными, приводящими, отводящими и др. Сгибательной контрактурой обозначается ограничение разгибательных движений в суставе, разгибательной, наоборот,— ограничение сгибания. Приводящая контрактура имеется в том случае, если уменьшена в суставе амплитуда отводящих движений, отводящая,— когда ограничено приведение. Соответственные обозначения принимаются при ограничении пронации, супинации, ротационных движений. Если движения в суставе ограничены одновременно в обоих направлениях, например ограничено сгибание и разгибание, то такая контрактура называется сгибательно-разгибательной или концентрической.
С функциональной точки зрения различают контрактуры удобные и неудобные. Под функционально удобной установкой понимают такое положение конечности, которое при ограниченной подвижности в суставе обеспечивает ей максимальную работоспособность.
Функционально удобные установки суставов при контрактурах определяются границами сохранившегося объема движений. Например, если в локтевом суставе контрактура допускает размах движений в границах от 0 до 120°, то, несмотря на сравнительно значительный объем сохранившейся подвижности, установка пораженного сустава является функционально невыгодной; в этом случае даже в положении максимального сгибания локтевой сустав оказывается разогнутым, что лишает больного возможности поднести кисть руки к лицу. Малоэффективными оказываются также такие движения в голеностопном суставе, которые совершаются вне границ, в которых возможна правильная опора на стопу. Следовательно, при оценке контрактур с точки зрения их Функциональной выгодности имеет значение не сохранение в суставе возможно большего размаха движений, а границы, в которых совершаются движения. Практически при оценке контрактур нужно ориентироваться на функционально выгодные положения, принятые для анкилозов. Эти положения должны находиться при функционально удобных контрактурах внутри границ сохранившейся подвижности в суставе; при отсутствии такого условия контрактура должна расцениваться как функционально невыгодная.
Для некоторых профессий могут оказаться невыгодными общепринятые для контрактур удобные положения суставов, с чем необходимо считаться при определении трудоспособности больного.
При развитых контрактурах определение объема движений обычно не представляет затруднений. Важно помнить, что отдел, лежащий выше сустава, должен быть фиксирован рукой исследователя. Объем сохранившейся подвижности определяется движением дистального отдела конечности в том направлении, куда он увлекается развивающейся контрактурой, иначе говоря, в направлении контрактуры (рис. 44).
Рис. 44. Исследование сгибательной контрактуры в правом тазобедренном составе. Одной рукой врач фиксирует таз больного за гребень подвздошной кости, другой рукой производит движения исследуемого бедра в направлении контрактуры.
Попытки обратных движений (в обратном контрактуре направлении) встречают пружинистое, мягкое сопротивление напрягающихся тканей (например, при дерматогенных, миогенных контрактурах). При контрактурах артрогенного характера движения ограничиваются одновременно во всех направлениях. Однако и в этих случаях исследование подвижности должно проводиться в направлении наметившейся контрактуры. Только с помощью такого приема могут быть обнаружены те контрактуры и ригидности суставов, при которых подвижность выражается в незначительных качательных движениях.
Исследование начинают с сустава здоровой конечности для того, чтобы подготовить больного. Исследование проводят осторожно, без резких движений в здоровом, а затем в пораженном суставе. Заканчивается исследование измерением объема активных и пассивных движений.
Начальные, едва наметившиеся контрактуры диагностируются приемами, прямо противоположными тем, к которым прибегают для распознавания резко развитых контрактур и которые только что были описаны. Исключительную важность имеет ранняя диагностика контрактур при распознавании начальных форм хронических воспалительных процессов, особенно в детском возрасте.
В большинстве суставов помимо обычной амплитуды движений, в пределах которой совершается активная работа сочленения, существуют резервные, дополнительные движения, которые могут быть выявлены только путем исследования пассивного объема движений; например, для тазобедренного и коленного суставов таким резервным движением является переразгнбание. Ранние формы контрактур при начинающемся хроническом воспалительном процессе характеризуются в первую очередь исчезновением этих резервов движения.
Дополнительные движения в коленных и тазобедренных суставах изучают с помощью пассивных движений в направлении, обратном намечающейся контрактуре, иначе говоря, в направлении переразгибания. В этих случаях, как и при далеко зашедших контрактурах, врач рукою фиксирует отдел, лежащий выше исследуемого сустава, и производит переразгибание дистально расположенного отдела конечности (рис.45). В начальных стадиях заболевания голеностопного сустава делается невозможным крайнее тыльное сгибание (разгибание) стопы.
Рис. 45. Исследование переразгибания в нормальном тазобедренном суставе. Одна рука фиксирует таз, прижимая его к столу; другая приподнимает бедро над поверхностью стола потягиванием за голень.
Ригидность суставов исследуют по тем же правилам, что и резко развитые контрактуры. Анкилозы распознаются на основании полного отсутствия подвижности в суставе.
Контрактуры с патологической осью остаточных движений. Кроме контрактур, при которых остаточные движения в суставе совершаются вокруг нормальной оси, различают контрактуры с нарушенной осью остаточных движений. При исследовании такого рода изменений обнаруживаются одновременно контрактура и отклонение оси сустава от нормального положения. В качестве примера можно привести наружное отклонение голени (genu valgum) при сгибательной контрактуре коленного сустава или cubitus varus (valgus) при сгибательной или разгибательной контрактуре в локтевом суставе. Нарушение оси остаточных движений при контрактуре почти всегда обусловлено внутрисуставными или внесуставными костными изменениями.
Часто нарушение оси сустава обнаруживается только после устранения контрактуры. Например, наружное отклонение голени (genu valgum) появляется только после исправления сгибательной контрактуры коленного сустава.
Контрактура одного из суставов конечности может обусловить развитие в смежных суставах порочной установки, функционально компенсирующей первичную деформацию. Например, приводящая контрактура тазобедренного сустава очень часто влечет за собой вторичное компенсаторное развитие genu valgum одноименной ноги. Такая компенсаторная деформация является обычно артрогенной, она развивается следствие разболтанности коленного сустава (перерастяжения связок), а иногда под влиянием перестройки кости в периоде роста.
Изменения характера движений. Подвижность конечности ограничивается при травматических вывихах; при этом в суставах появляются пассивные пружинистые движения. Эти движения конечности принадлежат наряду с рядом других признаков, обнаруживаемых методами осмотра и ощупывания, к числу достоверных симптомов травматического вывиха.
Сущность пассивных пружинистых движений заключается в том, что под влиянием смещения вывихнутого суставного конца возникают изменения в длине и направлении вывихнутого сегмента конечности, вследствие которых нарушается мышечное равновесие. В ранние сроки после повреждения пассивные пружинистые движения вызываются эластической мышечной тягой и рефлекторным мышечным напряжением; они имеют нестойкий характер. Эластическая тяга объясняется нарушением физиологических условий, необходимых для правильной функции,— смещением суставных концов; рефлекторное мышечное напряжение — результат мышечной защиты, появляющейся как реакция на болевые ощущения. Если вывих вправлен своевременно, ограничение подвижности полностью исчезает, так как не успевает развиться контрактура. Если же вывих остается невправленным, то через известный срок в тканях, окружающих сустав, в том числе в мышцах, возникают стойкие изменения, обусловленные наступающей мышечной ретракцией. В основе последней лежат изменения структуры мышечной ткани: к пассивной пружинистой подвижности присоединяется контрактура. Таким образом, фактор времени имеет важное значение при лечении свежих, несвежих и застарелых травматических вывихов: он определяет степень структурных изменений в тканях.
При исследовании больного со свежим травматическим вывихом пружинистость движений не имеет такого резко выраженного характера, как при застарелых вывихах, осложненных присоединившейся контрактурой.
Избыточные движения. В противоположность состояниям, ограничивающим размах движений в суставе, при ряде заболеваний наблюдается избыточная подвижность сустава. Соответственно направлению, в котором совершаются дополнительные движения, различают переразгибание, избыточно выраженное отведение, приведение, ротацию (гиперэкстензию, гиперабдукцию, гипераддукцию) и т. п.
Эти дополнительные движения определяются бимануально. Врач левой рукой прочно фиксирует сегмент конечности, расположенный проксимально от сустава, а правой приводит в движение дистальный сегмент. Если в суставе имеется избыточная подвижность, то дистальный сегмент производит движения, выходящие за пределы нормальной подвижности.
Наряду с расширением границ движений, совершающихся в физиологически возможных направлениях, бывает подвижность в атипичных плоскостях, не соответствующих форме суставных поверхностей. Эта патологическая подвижность имеет особо важное значение для суставов, движения которых совершаются в одной плоскости (для локтевого, коленного, голеностопного, межфаланговых суставов-блоков).
Боковую подвижность необходимо определять при полностью разогнутом суставе, так как только в таком положении нормальные блоковидные суставы лишены боковой подвижности. Легкая степень сгибания в локтевом и коленном суставах допускает в небольших пределах боковые движения.
Для исследования боковых движений необходимо фиксировать одной рукой проксимальный сегмент, а другой рукой, достигнув предельного разгибания в исследуемом суставе, пытаться производить боковые движения дистального сегмента. В нормальных условиях у взрослого таких движений не бывает; у детей они наблюдаются в известной степени и при нормальном состоянии.
Боковая подвижность наблюдается при травмах (после разрыва боковых связок, переломов суставных поверхностей), при последствиях воспалительных процессов (после эпифизарного остеомиелита, закончившегося разрушением суставных поверхностей), при вялых параличах и т. п.
Суставы, в которых патологические движения достигают значительной амплитуды, называются болтающимися (genu laxans, cubitus laxans). Разболтанность сустава может быть обусловлена изменениями: 1) костными при разрушении суставных концов или вследствие обширных резекций сустава; 2) капсульными при длительном перерастяжении сумки сустава хроническим выпотом, при разрыве связок сустава; 3) мышечными при выпадении мышечной функции (вялые параличи);4) нервными при неврогенных артропатиях (спинная сухотка, сирингомиелия).
В некоторых случаях в суставе одновременно с избыточными движениями, совершающимися в одной какой-либо плоскости, наблюдается и ограничение нормальной подвижности, т. е. избыточные движения комбинируются с ясно выраженной (чаще всего артрогенной) контрактурой. Такие изменения наблюдаются обычно при последствиях внутрисуставных переломов.
Патологическая подвижность на протяжении диафизов. Говоря о патологической подвижности суставов, необходимо упомянуть об исследовании подвижности в пределах диафизов костей. Патологическая подвижность, наблюдающаяся на протяжении кости, считается патогномоничным симптомом перелома. Однако в большинстве случаев свежих переломов простой осмотр и ощупывание с учетом механогенеза повреждения позволяют установить диагноз перелома, не прибегая к попыткам обнаружить во что бы то ни стало патологическую подвижность и крепитацию. Нет никакой надобности двигать всю конечность, так как кроме вреда такое исследование ничего иного не принесет.
Припухлость, кровоизлияние, деформация и поражение функции конечности достаточны для диагноза смещенного перелома. При трещинах и при несмещенных, вколоченных и поднадкостничных переломах особенно важное значение приобретает исследование местной болезненности. Исследование подвижности на протяжении диафиза кости может понадобиться при длительном отсутствии сращения перелома.
Языков (1954) различал следующие виды отсутствия сращения кости: а) длительно не срастающийся перелом, б) ложный сустав, в) дефект кости.
Патологическую подвижность при любом из перечисленных видов следует выявлять с крайней осторожностью. Перед исследованием больному предлагают воспроизвести какое-либо движение пораженной конечностью, например поднять ее и удержать в приподнятом положении. Невозможность поднять и удержать поврежденную конечность в этом положении говорит об отсутствии сращения заживающего перелома и не требует поисков патологической подвижности.
При замедленном сращении перелома (fractura non sanata) имеются пружинистость или легкие качательные движения и боли в области перелома, возникающие при попытке получить угловое смещение отломков. Болезненно надавливание пальцем на область перелома.
Ложные суставы (pseudarthrosis) определяются или по значительной патологической подвижности (свободно подвижные ложные суставы), или по качательным движениям (тугие псевдартрозы); ложные суставы безболезненны при исследовании патологической подвижности и при нагрузке.
При дефекте кости подвижность дистального отдела конечности настолько велика, что не требует каких-либо особых приемов при исследовании. Попытка больного удержать приподнятую конечность на весу приводит к тому, что дистальная ее часть свисает, раскачиваясь, как подвеска, на перемычке из мягких тканей.
Исследование патологической подвижности в области диафиза представляет затруднения тогда, когда имеется рубцовое сращение перелома (тугой псевдартроз) или мягкая костная мозоль, допускающие ничтожные качательные движения. Такие случаи приходится наблюдать при переломах голени, предплечья и т. д. Чтобы обнаружить качательные движения, врач одной рукой фиксирует проксимальный отдел диафиза гак, что большой палец лежит на линии перелома, а другой, крепко охватив дистальный конец, производит отрывистые небольшие движения. Легкая подвижность при этом улавливается пальцем, лежащим на месте перелома (рис. 46, 47). Из каждого псевдартроза может развиться неартроз (nearthrosis), если трущиеся поверхности кости примут форму сочленения (впадина-головка), сгладятся- покроются хрящом и щель между отломками обрастет массами плотной соединительной ткани наподобие сумки сустава (рис. 48). Полость неартроза выполнена тягучей жидкостью, напоминающей синовиальную.
Рис. 46. Определение патологической подвижности на протяжении диафиза голени с упором стопы. Обеими руками врач фиксирует дистальный конец голени: большие пальцы лежат на линии перелома: исследующий производит легкие движения голени кпереди и кзади.
Рис. 47. Определение патологической подвижности на протяжении диафиза удерживаемой на весу голени. Одна рука врача фиксирует проксимальный конец голени больного, другая, удерживая дистальный конец голени, производит движения кверху и книзу. Большой палец, лежащий над местом псевдартроза, ощущает подвижность несросшихся концов.
Рис. 48. Неартроз в области несросшегося перелома большой берцовой кости. Рентгенограмма.
Образование новой, вторичной впадины рядом с первичной суставной впадиной происходит иногда при невправленном травматическом или врожденном вывихе; такой новый сустав также называется неартрозом (рис. 49).
Рис. 49. Неартроз при невправленном вывихе бедра. Рентгенограмма.
