IV. Клинический диагноз основного нозологического заболевания. Наиболее информативный синдром

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Цель: Научить тактике ведения больного, углубить и систематизировать теоретические знания по синдромной патологии.

Задачи:

· выявить наиболее информативный синдром;

· определить нозологическую форму;

· сопоставить клинические симптомы, данные лабораторных и инструментальных исследований, характерные для нозологических форм, полученные у больного;

· сформулировать диагноз;

· определить тактику ведения пациента, фармакотерапию синдрома;

· определить реабилитационные мероприятия.

I. Паспортная часть:

ФИО

Дата рождения

Место работы

Профессия

Домашний адрес

Телефон

II. Субъективное обследование

1. Жалобы:

2. Анамнез болезни

· начало болезни: острое, постепенное;

· мнение больного о причине возникновения заболевания;

· развитие болезни; динамика, длительность;

· состоит ли на диспансерном учете;

· частота госпитализации;

· результаты проводившегося исследования;

· проводившееся лечение, эффективность данного лечения;

· с чем связывает последнее ухудшение, длительность его;

· какое проводилось лечение;

· причины направления в данное медицинское учреждение, как доставлен (машиной скорой помощи или пришел сам и т.д.).

3. Анамнез жизни

· развитие в детстве

· наследственность

· начало трудовой деятельности, условия труда, профессия, профессиональные вредности (если больной служил в армии − в каких войсках)

· факторы риска (нервно-психические стрессы, переохлаждения и др.)

· перенесенные заболевания, травмы черепа

· вредные привычки

· условия быта, характер питания

· семейная жизнь

· гинекологический анамнез (для женщин):

· аллергологический анамнез.

III. Объективные методы исследования

1. Осмотр

· общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое); состояние сознания

· положение больного;

· телосложение, конституция;

· осмотр лица, кожи и видимых слизистых (цианоз, желтушность, бледность, отеки, кровоизлияния под кожу и др.)

· состояние подкожно-жирового слоя

· форма пальцев, изменение волос, ногтей

· осмотр лимфоузлов

· температура тела больного

· осмотр и пальпация суставов, мышц (атрофия, параличи и т.д.)

· перкуссия плоских костей

· активные и пассивные движения в суставах.

2. Органы дыхания

· осмотр грудной клетки, форма, участие ее в акте дыхания, частота дыхания

· болезненность при пальпации, голосовое дрожание

· изменение перкуторного звука, определить границу легких, подвижность нижних краев легких;

· при аускультации определить характер дыхания, хрипы, крепитацию, шум трения плевры, бронхофонию.

3. Органы кровообращения

· осмотр сосудов шеи (набухание, усиленная их пульсация), нижних конечностей

· осмотр области сердца (сердечный горб, верхушечный толчок)

· пальпация: определение верхушечного толчка, пульса (частота, ритмичность, наполнение, напряжение) на лучевых артериях, в дистальной части предплечья, периферических артериях (сонной, задней большеберцовой, тыла стопы и др.)

· определение АД

· перкуссия: границы относительной тупости сердца

· аускультация: ритм, тоны, добавочные тоны, шумы

4. Органы пищеварения

· осмотр полости рта, языка

· осмотр живота: форма, размеры, симметричность обоих его половин

· наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики и расширение подкожной венозной сети, стрии

· пальпация живота: поверхностная (ориентировочная), глубокая

· определение границ печени (селезенки), по Курлову

5. Почки и мочевыделительная система

· осмотр области поясницы, подреберий, надлобковой области

· пальпация поясницы, по ходу мочеточников

· перкуссия: симптом Пастернацкого, определение наличия жидкости в полостях

6.Эндокринная система

· увеличение щитовидной железы

IV. Клинический диагноз основного нозологического заболевания. Наиболее информативный синдром.

(При работе на «скорой помощи» в приемном покое ставится в диагнозе вначале ведущий синдром, а затем предполагаемый диагноз основного нозологического заболевания, вызвавшего данный синдром)