УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Цель: Научить тактике ведения больного, углубить и систематизировать теоретические знания по синдромной патологии.
Задачи:
· выявить наиболее информативный синдром;
· определить нозологическую форму;
· сопоставить клинические симптомы, данные лабораторных и инструментальных исследований, характерные для нозологических форм, полученные у больного;
· сформулировать диагноз;
· определить тактику ведения пациента, фармакотерапию синдрома;
· определить реабилитационные мероприятия.
I. Паспортная часть:
ФИО
Дата рождения
Место работы
Профессия
Домашний адрес
Телефон
II. Субъективное обследование
1. Жалобы:
2. Анамнез болезни
· начало болезни: острое, постепенное;
· мнение больного о причине возникновения заболевания;
· развитие болезни; динамика, длительность;
· состоит ли на диспансерном учете;
· частота госпитализации;
· результаты проводившегося исследования;
· проводившееся лечение, эффективность данного лечения;
· с чем связывает последнее ухудшение, длительность его;
· какое проводилось лечение;
· причины направления в данное медицинское учреждение, как доставлен (машиной скорой помощи или пришел сам и т.д.).
3. Анамнез жизни
· развитие в детстве
· наследственность
· начало трудовой деятельности, условия труда, профессия, профессиональные вредности (если больной служил в армии − в каких войсках)
· факторы риска (нервно-психические стрессы, переохлаждения и др.)
· перенесенные заболевания, травмы черепа
· вредные привычки
· условия быта, характер питания
· семейная жизнь
· гинекологический анамнез (для женщин):
· аллергологический анамнез.
III. Объективные методы исследования
1. Осмотр
· общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое); состояние сознания
· положение больного;
· телосложение, конституция;
· осмотр лица, кожи и видимых слизистых (цианоз, желтушность, бледность, отеки, кровоизлияния под кожу и др.)
· состояние подкожно-жирового слоя
· форма пальцев, изменение волос, ногтей
· осмотр лимфоузлов
· температура тела больного
· осмотр и пальпация суставов, мышц (атрофия, параличи и т.д.)
· перкуссия плоских костей
· активные и пассивные движения в суставах.
2. Органы дыхания
· осмотр грудной клетки, форма, участие ее в акте дыхания, частота дыхания
· болезненность при пальпации, голосовое дрожание
· изменение перкуторного звука, определить границу легких, подвижность нижних краев легких;
· при аускультации определить характер дыхания, хрипы, крепитацию, шум трения плевры, бронхофонию.
3. Органы кровообращения
· осмотр сосудов шеи (набухание, усиленная их пульсация), нижних конечностей
· осмотр области сердца (сердечный горб, верхушечный толчок)
· пальпация: определение верхушечного толчка, пульса (частота, ритмичность, наполнение, напряжение) на лучевых артериях, в дистальной части предплечья, периферических артериях (сонной, задней большеберцовой, тыла стопы и др.)
· определение АД
· перкуссия: границы относительной тупости сердца
· аускультация: ритм, тоны, добавочные тоны, шумы
4. Органы пищеварения
· осмотр полости рта, языка
· осмотр живота: форма, размеры, симметричность обоих его половин
· наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики и расширение подкожной венозной сети, стрии
· пальпация живота: поверхностная (ориентировочная), глубокая
· определение границ печени (селезенки), по Курлову
5. Почки и мочевыделительная система
· осмотр области поясницы, подреберий, надлобковой области
· пальпация поясницы, по ходу мочеточников
· перкуссия: симптом Пастернацкого, определение наличия жидкости в полостях
6.Эндокринная система
· увеличение щитовидной железы
IV. Клинический диагноз основного нозологического заболевания. Наиболее информативный синдром.
(При работе на «скорой помощи» в приемном покое ставится в диагнозе вначале ведущий синдром, а затем предполагаемый диагноз основного нозологического заболевания, вызвавшего данный синдром)
