Объективно. Губы обычной окраски, влажные. Язык чистый. Дёсны розовые, не кровоточат. Миндалины за нёбные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Грыжевые выпячивания отсутствуют. Послеоперационных рубцов нет. Сигмовидная и слепая кишка пальпируются виде плотных, эластичных тяжей.
Нижний край печени выходит из-под рёберной дуги на 1 см. Границы печени по Курлову: 10-8-7 см.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Система органов мочеотделения.
Над лоном, в поясничной области боли отсутствуют. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки. Диурез – 1,5 – 2 литра в сутки.
Эндокринная система.
Пучеглазия, увеличения конечностей, пигментации кожи нет. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, безболезненна, узловые образования не определяются. Ожирения нет. Пигментация кожи не наблюдается. Жажды не чувствует.
Кроветворная система.
Кровоизлияний в подкожную жировую клетчатку и видимые слизистые оболочки нет. При постукивании по грудине боли не чувствуются. Селезёнка не пальпируется.
Описание повреждённой области.
На момент курации область левого голеностопного сустава отёчна, болезненна при пальпации. Гипсовая лангета лежит хорошо. Гемодинамических и неврологических расстройств нет.
Верхняя конечность.
| правая | левая | асимметрия | |
| 1.относительная длина руки -всей -длина плеча -длина предплечья | |||
| 2.окружность плеча -верхняя треть -средняя треть -нижняя треть | |||
| 3.окружность предплечья - верхняя треть -средняя треть -нижняя треть | |||
| 4.объём движений Плечевой сустав -сгибание -разгибание -отведение -ротация Локтевой сустав -сгибание -разгибание Кистевой сустав -сгибание -разгибание |
Нижняя конечность.
| правая | левая | асимметрия | |
| 1.относительная длина ноги -всей -длина бедра -длина голени | |||
| 2.окружность бедра -верхняя треть -средняя треть -нижняя треть | |||
| 3.окружность голени - верхняя треть -средняя треть -нижняя треть | |||
| 4.объём движений Тазобедренный сустав -разгибание-сгибание -отведение -ротация Коленный сустав -сгибание-разгибание Голеностопный сустав. Разгибание-сгибание | 90 - 40 | 90 - 40 |
Дополнительные методы исследования.
Рентгенологическое исследование.
26.03.08. На рентгенограмме область левого голеностопного сустава. Вывих стопы кзади. Оскольчатый перелом заднего края большеберцовой кости со смещением отломка кверху. Перелом внутренней лодыжки со смещением дистального отломка. Перелом наружной лодыжки с угловым смещением вершиной кпереди.
26.03.08. После одномоментной закрытой репозиции костных отломков.
Отломки заднего края большеберцовой кости смещены кверху. Отломки внутренней лодыжки смещены дистально. Отломки наружной лодыжки стоят хорошо.
2.04.08. После открытой репозиции, остеосинтеза внутренней лодыжки по Веберу и заднего края большеберцовой кости спицей и винтом слева.
Суставные взаимоотношения костей восстановлены. Отломки внутренней лодыжки хорошо сопоставлены спицей и проволокой. Отломки заднего края большеберцовой кости хорошо сопоставлены спицей и винтом.
Лабораторные методы исследования.
ОАК от 28.03.08
Hb – 135 г/л (в N 120 и больше);
Эритроциты – 4,25*1012 /л (N 4,0-5,0*1012);
Ц.П. – 0,9 (в N 0,8-0,9);
Лейкоциты 3,2*109 /л (в N 4,0-9,0*109);
Сегментоядерные 64% (N 47-72%);
Эозинофилы 4% (N 1-5%);
Лимфоциты 20% (N 19-37%);
Моноциты 10% (N 3-11%);
СОЭ 10мм/ч. (N 2-15мм/ч).
Заключение: показатели ОАК в норме.
Общий анализ мочи от 29.03.08
Цвет – соломенно-жёлтый (N - соломенно-жёлтый);
Прозрачная (N - прозрачная);
Плотность – 1020 (N – 1018-1025);
Реакция – кислая (N – кислая);
Белок – нет (N);
Лейкоциты –единичные (N – до 5);
Плоский эпителий – 0-2 (N 0-3).
Заключение: показатели общего анализа мочи в норме.
