История болезни.
Больной Абрамовой Л.А., 43 года.
Клинический диагноз:
Основной -Трёхлодыжечный перелом костей левой голени со смещением костных отломков и вывихом стопы кзади.
Сопутствующий – нет.
Осложнения – нет.
Куратор – Кашина Ю.А., 516 гр.
Время курации – с 31.03.08 по 5.04.08.
Оренбург, 2008
Паспортная часть.
1. Кем направлен больной – бригада скорой помощи.
2. Дата и час травмы – 12.03.08 в 14.00
3. Дата и час поступления – 26.03.08 в 12.30
4. Фамилия, имя, отчество – Абрамова Любовь Алексеевна.
5. Возраст – 43 года.
6. Домашний адрес – ул.Энгельса, д.20.
7. Место работы – не работает.
8. Клинический диагноз –
Основное заболевание - Трёхлодыжечный перелом костей левой голени со смещением костных отломков и вывихом стопы кзади.
Сопутствующие заболевания – нет.
Осложнения – нет.
Данные обследования.
Время осмотра – 31.03.08 в 11.00
Жалобы на момент обследования – больная предъявляет жалобы на ноющие боли в области левого голеностопного сустава, усиливающиеся к вечеру, на отёчность этой области.
Анамнез заболевания.
Травма 12.03.08 в 14.00. Со слов больной, травма в быту: поскользнулась и упала на улице. Механизм травмы – прямой. После падения почувствовала резкую боль в области левого голеностопного сустава, усиливающуюся при попытке встать на ногу. За медицинской помощью не обратилась. К вечеру 12.03.08. в области левого голеностопного сустава появился выраженный отёк, кожа над ним приобрела синюшный оттенок, активные движения в суставе были невозможны. Последующие 2 недели после травмы провела дома. На травмированную конечность не наступала, на область левого голеностопного сустава наносила Лиотон-гель. Улучшения состояния не наступило, 26.03.08 вызвала бригаду скорой помощи, госпитализирована. На момент поступления область левого голеностопного сустава отёчна, деформирована, болезненна при пальпации и осевой нагрузке, стопа в положении подошвенного сгибания. Определяется патологическая подвижность и крепитация костных отломков. Активные движения в голеностопном суставе невозможны, пассивные – резко болезненны. Гемодинамических и неврологических расстройств нет. При поступлении произведена одномоментная закрытая репозиция костных отломков под внутривенным наркозом (фентанил 0,1 мл, тиопентал натрия 400 мл.), наложена U-образная гипсовая лангета. Получала инфузионную терапию (физиологический раствор 800 мл, раствор глюкозы 5% - 400 мл.), обезболивающую терапию (анальгин 50% 2 мл). Принята на курацию 31.03.08.
Анамнез жизни.
Больная родилась 28.03.1965г. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. В детские годы болела простудными заболеваниями, перенесла ветряную оспу, корь. Туберкулёз, венерические заболевания отрицает. В детстве перенесла болезнь Боткина, операций, травм не было. Гемотрансфузий не было, лекарственную непереносимость не отмечает. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные; 3 беременности: 2 родов, 1 аборт.
Объективное исследование.
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Подвижность позвоночника не нарушена, болезненность остистых отростков при перкуссии отсутствует. Форма черепа правильная, перкуссия безболезненна. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, равномерно. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Тургор кожи не снижен. Доступные пальпации лимфатические узлы безболезненные, не увеличены, плотные, эластической консистенции, с подкожной жировой клетчаткой не спаяны. Вес 62кг., рост – 167см.
Система органов дыхания.
Верхние дыхательные пути. Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Перкуссия в области лобных и гайморовых придаточных пазух безболезненна.
Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Выпячиваний, западений, деформаций нет. Дыхание ритмичное, грудного типа. Частота дыхания – 16 в минуту.
Пальпация грудной клетки. Грудная клетка безболезненна над всей поверхностью, ригидность не повышена. Голосовое дрожание не ослаблено.
Перкуссия лёгких. При сравнительной перкуссии лёгких над всей поверхностью лёгочных полей определяется ясный лёгочный звук.
Топографическая перкуссия. Нижняя граница лёгких:
| линия | справа | слева |
| окологрудинная | VI ребро | --- |
| среднеключичная | VII ребро | VI ребро |
| передняя подмышечная | нижний край VII ребра | VII ребро |
| передняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| лопаточная | 10 межреберье | X ребро |
| паравертебральная | остистый отросток XI грудного позвонка. | остистый отросток XI грудного позвонка. |
Высота стояния верхушек лёгких – 3 см. справа и слева.
Подвижность лёгочных краёв справа и слева – 6 см.
Ширина полей Кренига – 7 см.
Аускультация лёгких. Дыхание везикулярное, не ослаблено. При бронхофонии звук одинаково проводится с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр области сердца и крупных сосудов. Выпячиваний в области сердца нет. Верхушечный толчок в 5 межреберье слева на 3 см. кнаружи от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. «Пляски каротид» нет.
Пульс ритмичный, хорошего наполнения, не напряжённый. Частота 70 в минуту. Одинаковый на правой и левой руках. Дефицита пульса нет. А.Д. – 110/65 мм. рт. ст. на обеих руках.
Перкуссия сердца. Границы относительной сердечной тупости:
| межреберье | правая граница | левая граница |
| край грудины | край грудины | |
| край грудины | на 0,5 см. кнаружи от левого края грудины | |
| 1 см кнаружи от правого края грудины | по левой парастернальной линии | |
| --- | на 2 см. кнаружи от левой среднеключичной линии. |
Ширина сосудистого пучка – 8 см.
Поперечник сердца – 15 см.
Аускультация сердца. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота – 70 в минуту. Шумов нет.
