Принципы диагностики закрытых переломов

Достоверные и относительные признаки перелома. Рентгенодиагностика. УЗИ, компьютерная и ЯМР диагностика переломов.

Принципы лечения переломов:

• экстренность,

• обезболивание,

• репозиция отломков,

• иммобилизация до консолидации,

• функциональное лечение,

• нормализация регенерации,

• реабилитация.

Основные методы лечения переломов:

• закрытая репозиция с наложением фиксирующей повязки,

• скелетное вытяжение, в т.ч. демпферное,

• оперативное лечебная иммобилизация при оперативном лечении.

гипсовая иммобилизация, Гипсовая повязка обладает следующими качествами: создает хорошую иммобилизацию, при открытых переломах закрывает рану, но не мешает ее дренированию, так как раневое содержи­мое хорошо всасывается в гипс.

Различают следующие разновидности гипсовых повязок: 1) циркулярную (глухую); 2) разрезную (съемную); 3) оконча-тую; 4) мостовидную; 5) шинную; 6) лонгетную; 7) лонгентно-циркулярную; 8) торако-брахиальную (на верхнюю конечность и грудную клетку); 9) кокситную (на нижнюю конечность, таз и живот с захватом грудной клетки); 10) гонитную (то же, что и кокситная, только верхняя граница достигает пупка); 11) кор­сеты; 12) кроватки. Гипсовые повязки готовят из гипсовых бинтов.

Существуют следующие правила наложения гипсовых повя­зок: соответствующему участку тела придается среднефизиологи-ческое или функционально выгодное положение. Помимо повреж­денного участка тела, иммобилизации подвергаются два соседних сустава. Если гипсовая повязка накладывается с под­кладкой, то для этой цели лучше использовать негигроскопиче­скую вату и накладывать ее на костные выступы. Повязка не должна сдавливать ткани, но и не должна быть чересчур свобод­ной. После наложения повязки необходимо проверить, не сдавли­вает ли она магистральные сосуды (синюшность, отек, похолода­ние, чувство ползания мурашек, онемение, отечность нижележа­щих сегментов).

Данный метод применяется при переломах без смещения отломков, после одномоментной ручной репозиции отломков, при обширных повреждениях мягких тканей, иногда – после операций на сегментах опорно-двигательного аппарата.

ручная репозиция?

постоянное вытяжение -Метод применяется в тех случаях, когда одномоментную ручную репозицию провести не удается. При некоторых видах и локализациях переломов он является основным (переломы диафиза плеча, бедра, голени). Длительный постельный режим, не позволяет его широко применять у лиц пожилого и старческого возраста. У детей из-за имеющихся зон эпифизарного роста в трубчатых костях, применение скелетного вытяжения с большими грузами весьма ограничено. Некоторые детские травматологи рекомендуют применять этот метод начиная только с подросткового возраста.

Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимости от места перелома. Спица проводится под местной анестезией. Основными точками проведения спиц являются для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча – локтевой отросток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра – надмыщелковая его область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица проводится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза – за пяточную кость.

После проведения спицы через кость, она закрепляется в скобе специальной конструкции, а затем через систему блоков устанавливается первоначальный вправляющий груз:

оперативное лечение показанием к опе­ративному лечению является невозможность сопоставления и удержания костных отломков предыдущими методами (гипсо­вая повязка, вытяжение). Наиболее часто прибегают к оператив­ному лечению при интерпозиции (ущемлении) мягких тканей между костными отломками и при открытых переломах. Принцип оперативного лечения заключается в том, что костные отломки обнажают, сопоставляют и производят их фиксации при помощи специальных металлических штифтов из нержавеющей стали (внутрикостный остеосинтез), пластинок (накостный остеосинтез), шурупов, проволоки и т. д. После сращения костных отломков (обычно через 6—8 мес) металлический предмет, фиксирующий костные отломки, удаляют.

2. Анаэробная инфекция. Диагностика, профилактика и лечение на этапах эвакуации.

Под анаэробными раневыми инфекциями следует понимать взаимодействие между микробами и организмом раненого, приводящее к развитию пато­логии, при котором патогенность возбудителя или части микробной ассоциа­ции обусловлена осуществлением метаболизма микроорганизмов без исполь­зования кислорода — анаэробиозом. Ведущие представители анаэробного компонента микробных ассоциаций — клостридии, анаэробные кокки, бакте­роиды, фузобактерии. Они способны выделять токсины, которые проникают через защитные барьеры и блокируют фагоцитоз, что определяет скоротеч­ность анаэробного процесса и его генерализованный характер.

Ведущим патогенетическим и прогностическим фактором возникновения анаэробных инфекций является нарушение кровообращения в поврежден­ном сегменте конечности или области тела в результате повреждения магист-ральных кровеносных сосудов.

Патогномоничные симптомы анаэробных форм раневой инфекции:

— гнилостный запах;

— гнилостный некроз — на месте здоровых тканей обнаруживается бес­структурный, распадающийся при сдавлении инструментом детрит серо-зе­леного или коричневого цвета;

— раневое отделяемое в виде жидкого экссудата серо-зеленого или ко-ричневого цвета с капельками жира; лейкоциты отсутствуют (гноя нет!);

— газообразование.

Прочие симптомы раневого инфекционного процесса при анаэробной ин­фекции отличаются быстрой динамикой признаков: появившись, симптомы нарастают в течение 6-12 часов. Характерны боль, иктеричность кожи, тахи­кардия, гипотензия, анемия, быстро увеличивающийся отек, который диагно­стируется по положительному симптому «лигатуры» А. В. Мельникова (вреза­ние в ткани нити, свободно наложенной вокруг конечности 1—2 часа назад).

Выделяют следующие формы анаэробной раневой инфекции.

Анаэробные клостридиальные моноинфекции. Это наиболее тяжелые и быстро распространяющиеся формы: клостридиальный целлюлит, клостридиальный мионекроз («газовая инфекция», «газовая гангрена» по устаревшей термино­логии). Вызывается спорообразующими грамположительными палочками,составляющими так называемую «зловещую четверку». В нее входят С. perf-ringens, С. septicum, С, oedematiens, С. histolyticum.

Клостридиалъный целлюлит поражает межмышечную или подкожную клет­чатку и не переходит на мышцы. Локализованный очаг гнилостного распада, неприятный запах, коричневый серозно-некротический экссудат и газ обнару­живаются всегда. Зона некроза окружена клетчаткой, пораженной серозным воспалением. Газообразование может проявляться формированием газового абсцесса или подкожной эмфиземой. Область крепитации в последнем случае выходит за пределы пораженных тканей. Рентгенологически обнаруживается крупноячеистая структура жировой клетчатки в виде пчелиных сот.

Кюстридиальный мионекроз — одна из самых тяжелых форм анаэробных инфекций мягких тканей. Типичными симптомами являются: внезапное раз­витие в среднем через три дня после ранения, сильные нарастающие боли в ране, быстрое увеличение отека (симптом «лигатуры»), тяжелый эндотокси-коз. Мышцы в ране приобретают вид дряблой разжиженной массы гряз­но-коричневого цвета, вокруг которой имеется зона мышц плотной конси­стенции цвета «вареного мяса». Мышцы не кровоточат, не сокращаются, легко распадаются при сдавливании инструментом, их окружают бледные отечные ткани с обильным, иногда прозрачным экссудатом — зона миозита. Газообразование в мышцах рентгенологически проявляется в виде перистого рисунка. Микроскопия экссудата при клостридиальной анаэробной инфек­ции (окрашенного по Граму) выявляет большое количество крупных «обруб­ленных» грамположительных палочек и отсутствие лейкоцитов.

Анаэробный стрептококковый целлюлит, анаэробный стрептококковый миозит. Анаэробные кокковые формы раневой инфекции по тяжести сходны с клостридиальным миозитом. Они отличаются преобладанием серозного воспаления над некротическими изменениями, длительным отсутствием местных проявлений, за исключением болевого синдрома, в сочетании с вы­раженным синдромом системного воспалительного ответа (тяжелый сепсис или септический шок). При операционной ревизии выявляются бледная се­ровато-розовая клетчатка (целлюлит) или бледно-розовые мышцы (миозит) с обильным серозным отделяемым, иногда прозрачным и без запаха. Очаги гнилостного распада в ране могут быть небольшими вплоть до терминальной стадии инфекции.

Полимикробные синергические (аэробно-анаэробные) раневые инфекции — синергический некротический фасциит и синергический некротический цел­люлит. Среди возбудителей этих инфекционных осложнений находят одно­временно большое число бактероидов, фузобактерий, грамотрицательных факультативных анаэробных энтеробактерий и грамположительных кокков. Диагностика некротического фасциита и синергического некротического целлюлита может быть затруднена в начальной стадии инфекционного про­цесса из-за отсутствия изменений кожи при зашитой ране. В последующем возникают гиперемия, синюшно-багровые «ландкартообразные» (в виде гео­графической карты) пятна и некроз кожи. При ревизии раны и диагностиче­ских разрезах обнаруживается обширная зона гнилостного распада, не соот­ветствующая внешним изменениям.

Лечение.

Методом выбора является вторичная хирургическая обработка раны в виде расширенной некрэктомии с дополнительным воздействием на зону се­розного отека путем нанесения «преграждающих» разрезов. Вмешательство осуществляется только под общим обезболиванием. Объем иссечения опре­деляется границами погибших тканей. Операция производится с учетом не­обходимости сохранения жизнеспособных тканей, необходимых для после­дующего закрытия раны. При ампутации конечности по вторичным показа­ниям выполняется широкое раскрытие всех фасциальных футляров пораженных групп мышц на культе. Целесообразно предварительно перевя­зывать магистральные сосуды на уровне, сохраняющем кровообращение оставляемых тканей, а жгут по возможности не применять. Независимо от типа операции недопустимо наложение первичного шва на рану.

Особенности консервативного лечения анаэробной инфекции. Местное ле­чение после хирургического вмешательства преследует цель подавить возбу­дителей, нейтрализовать экзотоксины и ферменты, вьщеляемые анаэробами и пропитывающие живые ткани на большом протяжении. Эта задача решает­ся с помощью введения в окружность очага большого количества раствора (250—500 мл и более), содержащего новокаин (лидокаин), антибиотики, ни-троимидазол (метрагил), ингибиторы ферментов, кортикостероиды, с целью замедления распространения воспалительно-экссудативного процесса. Ги­пербарическая оксигенация является патогенетически обоснованным меро­приятием, дополняющим комплекс лечебных мер при анаэробной раневой инфекции.