Достоверные и относительные признаки перелома. Рентгенодиагностика. УЗИ, компьютерная и ЯМР диагностика переломов.
Принципы лечения переломов:
• экстренность,
• обезболивание,
• репозиция отломков,
• иммобилизация до консолидации,
• функциональное лечение,
• нормализация регенерации,
• реабилитация.
Основные методы лечения переломов:
• закрытая репозиция с наложением фиксирующей повязки,
• скелетное вытяжение, в т.ч. демпферное,
• оперативное лечебная иммобилизация при оперативном лечении.
гипсовая иммобилизация, Гипсовая повязка обладает следующими качествами: создает хорошую иммобилизацию, при открытых переломах закрывает рану, но не мешает ее дренированию, так как раневое содержимое хорошо всасывается в гипс.
Различают следующие разновидности гипсовых повязок: 1) циркулярную (глухую); 2) разрезную (съемную); 3) оконча-тую; 4) мостовидную; 5) шинную; 6) лонгетную; 7) лонгентно-циркулярную; 8) торако-брахиальную (на верхнюю конечность и грудную клетку); 9) кокситную (на нижнюю конечность, таз и живот с захватом грудной клетки); 10) гонитную (то же, что и кокситная, только верхняя граница достигает пупка); 11) корсеты; 12) кроватки. Гипсовые повязки готовят из гипсовых бинтов.
Существуют следующие правила наложения гипсовых повязок: соответствующему участку тела придается среднефизиологи-ческое или функционально выгодное положение. Помимо поврежденного участка тела, иммобилизации подвергаются два соседних сустава. Если гипсовая повязка накладывается с подкладкой, то для этой цели лучше использовать негигроскопическую вату и накладывать ее на костные выступы. Повязка не должна сдавливать ткани, но и не должна быть чересчур свободной. После наложения повязки необходимо проверить, не сдавливает ли она магистральные сосуды (синюшность, отек, похолодание, чувство ползания мурашек, онемение, отечность нижележащих сегментов).
Данный метод применяется при переломах без смещения отломков, после одномоментной ручной репозиции отломков, при обширных повреждениях мягких тканей, иногда – после операций на сегментах опорно-двигательного аппарата.
ручная репозиция?
постоянное вытяжение -Метод применяется в тех случаях, когда одномоментную ручную репозицию провести не удается. При некоторых видах и локализациях переломов он является основным (переломы диафиза плеча, бедра, голени). Длительный постельный режим, не позволяет его широко применять у лиц пожилого и старческого возраста. У детей из-за имеющихся зон эпифизарного роста в трубчатых костях, применение скелетного вытяжения с большими грузами весьма ограничено. Некоторые детские травматологи рекомендуют применять этот метод начиная только с подросткового возраста.
Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимости от места перелома. Спица проводится под местной анестезией. Основными точками проведения спиц являются для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча – локтевой отросток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра – надмыщелковая его область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица проводится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза – за пяточную кость.
После проведения спицы через кость, она закрепляется в скобе специальной конструкции, а затем через систему блоков устанавливается первоначальный вправляющий груз:
оперативное лечение показанием к оперативному лечению является невозможность сопоставления и удержания костных отломков предыдущими методами (гипсовая повязка, вытяжение). Наиболее часто прибегают к оперативному лечению при интерпозиции (ущемлении) мягких тканей между костными отломками и при открытых переломах. Принцип оперативного лечения заключается в том, что костные отломки обнажают, сопоставляют и производят их фиксации при помощи специальных металлических штифтов из нержавеющей стали (внутрикостный остеосинтез), пластинок (накостный остеосинтез), шурупов, проволоки и т. д. После сращения костных отломков (обычно через 6—8 мес) металлический предмет, фиксирующий костные отломки, удаляют.
2. Анаэробная инфекция. Диагностика, профилактика и лечение на этапах эвакуации.
Под анаэробными раневыми инфекциями следует понимать взаимодействие между микробами и организмом раненого, приводящее к развитию патологии, при котором патогенность возбудителя или части микробной ассоциации обусловлена осуществлением метаболизма микроорганизмов без использования кислорода — анаэробиозом. Ведущие представители анаэробного компонента микробных ассоциаций — клостридии, анаэробные кокки, бактероиды, фузобактерии. Они способны выделять токсины, которые проникают через защитные барьеры и блокируют фагоцитоз, что определяет скоротечность анаэробного процесса и его генерализованный характер.
Ведущим патогенетическим и прогностическим фактором возникновения анаэробных инфекций является нарушение кровообращения в поврежденном сегменте конечности или области тела в результате повреждения магист-ральных кровеносных сосудов.
Патогномоничные симптомы анаэробных форм раневой инфекции:
— гнилостный запах;
— гнилостный некроз — на месте здоровых тканей обнаруживается бесструктурный, распадающийся при сдавлении инструментом детрит серо-зеленого или коричневого цвета;
— раневое отделяемое в виде жидкого экссудата серо-зеленого или ко-ричневого цвета с капельками жира; лейкоциты отсутствуют (гноя нет!);
— газообразование.
Прочие симптомы раневого инфекционного процесса при анаэробной инфекции отличаются быстрой динамикой признаков: появившись, симптомы нарастают в течение 6-12 часов. Характерны боль, иктеричность кожи, тахикардия, гипотензия, анемия, быстро увеличивающийся отек, который диагностируется по положительному симптому «лигатуры» А. В. Мельникова (врезание в ткани нити, свободно наложенной вокруг конечности 1—2 часа назад).
Выделяют следующие формы анаэробной раневой инфекции.
Анаэробные клостридиальные моноинфекции. Это наиболее тяжелые и быстро распространяющиеся формы: клостридиальный целлюлит, клостридиальный мионекроз («газовая инфекция», «газовая гангрена» по устаревшей терминологии). Вызывается спорообразующими грамположительными палочками,составляющими так называемую «зловещую четверку». В нее входят С. perf-ringens, С. septicum, С, oedematiens, С. histolyticum.
Клостридиалъный целлюлит поражает межмышечную или подкожную клетчатку и не переходит на мышцы. Локализованный очаг гнилостного распада, неприятный запах, коричневый серозно-некротический экссудат и газ обнаруживаются всегда. Зона некроза окружена клетчаткой, пораженной серозным воспалением. Газообразование может проявляться формированием газового абсцесса или подкожной эмфиземой. Область крепитации в последнем случае выходит за пределы пораженных тканей. Рентгенологически обнаруживается крупноячеистая структура жировой клетчатки в виде пчелиных сот.
Кюстридиальный мионекроз — одна из самых тяжелых форм анаэробных инфекций мягких тканей. Типичными симптомами являются: внезапное развитие в среднем через три дня после ранения, сильные нарастающие боли в ране, быстрое увеличение отека (симптом «лигатуры»), тяжелый эндотокси-коз. Мышцы в ране приобретают вид дряблой разжиженной массы грязно-коричневого цвета, вокруг которой имеется зона мышц плотной консистенции цвета «вареного мяса». Мышцы не кровоточат, не сокращаются, легко распадаются при сдавливании инструментом, их окружают бледные отечные ткани с обильным, иногда прозрачным экссудатом — зона миозита. Газообразование в мышцах рентгенологически проявляется в виде перистого рисунка. Микроскопия экссудата при клостридиальной анаэробной инфекции (окрашенного по Граму) выявляет большое количество крупных «обрубленных» грамположительных палочек и отсутствие лейкоцитов.
Анаэробный стрептококковый целлюлит, анаэробный стрептококковый миозит. Анаэробные кокковые формы раневой инфекции по тяжести сходны с клостридиальным миозитом. Они отличаются преобладанием серозного воспаления над некротическими изменениями, длительным отсутствием местных проявлений, за исключением болевого синдрома, в сочетании с выраженным синдромом системного воспалительного ответа (тяжелый сепсис или септический шок). При операционной ревизии выявляются бледная серовато-розовая клетчатка (целлюлит) или бледно-розовые мышцы (миозит) с обильным серозным отделяемым, иногда прозрачным и без запаха. Очаги гнилостного распада в ране могут быть небольшими вплоть до терминальной стадии инфекции.
Полимикробные синергические (аэробно-анаэробные) раневые инфекции — синергический некротический фасциит и синергический некротический целлюлит. Среди возбудителей этих инфекционных осложнений находят одновременно большое число бактероидов, фузобактерий, грамотрицательных факультативных анаэробных энтеробактерий и грамположительных кокков. Диагностика некротического фасциита и синергического некротического целлюлита может быть затруднена в начальной стадии инфекционного процесса из-за отсутствия изменений кожи при зашитой ране. В последующем возникают гиперемия, синюшно-багровые «ландкартообразные» (в виде географической карты) пятна и некроз кожи. При ревизии раны и диагностических разрезах обнаруживается обширная зона гнилостного распада, не соответствующая внешним изменениям.
Лечение.
Методом выбора является вторичная хирургическая обработка раны в виде расширенной некрэктомии с дополнительным воздействием на зону серозного отека путем нанесения «преграждающих» разрезов. Вмешательство осуществляется только под общим обезболиванием. Объем иссечения определяется границами погибших тканей. Операция производится с учетом необходимости сохранения жизнеспособных тканей, необходимых для последующего закрытия раны. При ампутации конечности по вторичным показаниям выполняется широкое раскрытие всех фасциальных футляров пораженных групп мышц на культе. Целесообразно предварительно перевязывать магистральные сосуды на уровне, сохраняющем кровообращение оставляемых тканей, а жгут по возможности не применять. Независимо от типа операции недопустимо наложение первичного шва на рану.
Особенности консервативного лечения анаэробной инфекции. Местное лечение после хирургического вмешательства преследует цель подавить возбудителей, нейтрализовать экзотоксины и ферменты, вьщеляемые анаэробами и пропитывающие живые ткани на большом протяжении. Эта задача решается с помощью введения в окружность очага большого количества раствора (250—500 мл и более), содержащего новокаин (лидокаин), антибиотики, ни-троимидазол (метрагил), ингибиторы ферментов, кортикостероиды, с целью замедления распространения воспалительно-экссудативного процесса. Гипербарическая оксигенация является патогенетически обоснованным мероприятием, дополняющим комплекс лечебных мер при анаэробной раневой инфекции.
