Вывихи плеча довольно частая травма и составляет от 40° до 60° всех вывихов. Частота из возникновения обусловлена анатомо-физиологическими особенностями плечевого сустава: несоответствием суставных поверхностей (1:4), большим объемом движений в суставе в различных плоскостях, относительно большой капсулой сустава, недостаточно прочным укрепление переднего отдела сустава мышцами и т.д.
Травматические вывихи плеча возникают чаще всего при падении на отведенную разогнутую руку. В зависимости от направления смещения головки плеча различают передние (75%), задние (23%) и подмышечные (2%) вывихи.
Вывихи плеча всегда сопровождаются разрывами капсулы сустава, иногда с отрывами большого бугорка плеча или повреждениями вращательной манжеты плеча.
Передний вывих плеча — одно из самых распространенных повреждений. Приблизительно 70% всех передних вывихов плеча происходит у лиц в возрасте до 30 лет.
Механизм возникновения этого повреждения чаще всего непрямой. Вывих происходит при падении на плечо, находящееся в наружной ротации. При этом разрывается капсула сустава в переднем отделе, и головка плеча покидает свое привычное место. У пожилых и стариков вывих нередко сопровождается отрывом большого бугорка плеча.
Некоторые ортопеды считают, что существуют три типа передних вывихов: подключичный, подклювовидный и подмышечный (рис. 21). Возникновение подмышечных вывихов обычно связано с довольно большим отведением руки в плечевом суставе во время травмы.
Клиника. Поврежденная рука больного находится в положении отведения и поддерживается за предплечье здоровой рукой. Голова при этом наклонена в поврежденную сторону. При осмотре места повреждения выявляется выстояние акромиального отростка лопатки и потеря нормального округлого контура плеча из-за отсутствия головки плеча на своем обычном месте. Образуется западение дельтовидной мышцы. Пострадавший позволяет сделать некоторое отведение и наружную ротацию руки, но сопротивляется любой попытке внутренней ротации и приведения. Всегда выявляется симптом пружинящего сопротивления: при насильственном приведении плеча, оно занимает это положении, но как только врач убирает свою руку – плечо возвращается в свое прежнее вынужденное положение. Данный симптом является самым характерным для вывиха плеча и имеет большое значение при проведении дифференциального диагноза с переломами его проксимальной части.
Сопутствующий перелом (отрыв) большого бугорка (рис. 22) встречается значительно чаще у лиц старше 45 лет. Перед репозицией в обязательном порядке делают снимки в передней, задней и аксиллярной проекциях (см. рис.)
Лечение. Существует много методов вправления переднего вывиха плеча. Любая репозиция должна выполняться под наркозом.
СпособHennipen (Мухина-Мота). Онудобен для репозиции переднего вывиха плеча. Методика проста и «позволяет мышцам плеча самим вправить вывих» практически без обезболивания или под поверхностной анестезией. Больного усаживают прямо или под наклоном 45°. Врач правой рукой поддерживает локоть больного, а левой медленно и осторожно начинает наружную ротацию руки. Руку постепенно и медленно ротируют кнаружи до угла 90°, и плечо репонируется (рис. 23). Если во время наружной ротации больной испытывает дискомфорт, манипуляцию приостанавливают и ждут пока расслабятся мышцы. Если репозиция не наступила, руку медленно поднимают и вправляют головку плеча в суставную впадину.
Способ Стимсона (Дженелидзе). Больного укладывают на живот, рука свободно свисает (рис. 24). На кисть или дистальный отдел предплечья надевают петлю с грузом 4— 6кг. на 20—30 мин. Этого времени, как правило, достаточно для смещения и саморепозиции головки плечевой кости. Если этого не произошло, врач может осторожными движениями ротировать плечевую кость сначала кнаружи, затем кнутри. Обычно при этом происходит вправление.
Способ Кохера весьма опасен из-за возможного чрезмерного насилия со стороны врача и должен применяться весьма осторожно. Этот метод не следует применять при переломовывихах, у лиц пожилого и старческого возраста и при значительном преобладании силы врача над силой пациента. Целесообразно применять этот способ для репозиции вывиха у молодых, физически крепко развитых мужчин. Вправление производится при постоянной тракции плеча книзу за согнутую в локтевом суставе руку под углом 90°. Он состоит из 4 моментов:
1. Приведение поврежденной руки к туловищу.
2. Максимальная (до90°) наружная ротация плеча.
3. Смещение локтя поврежденной руки к срединной линии тела (к пупку).
4. Внутренняя ротация плеча, что достигается при забрасывании руки на здоровое надплечье. Это движение сопровождается щелчком в плечевом суставе, что является достоверным признаком достигнутой цели.
Рентгенологическое исследование сустава до и после репозиции обязательно.
После вправления необходимо проверить клинические симптомы возможного сопутствующего повреждения элементов вращательной манжеты плеча и только после этого осуществляют иммобилизацию повязкой Дезо на 3 недели. Этот срок необходим для формирования соединительнотканного рубца поврежденной капсулы сустава достаточного по своей прочности для полной функции, предупреждения релюксации и появления привычного вывиха плеча. Во время иммобилизации следует выполнять упражнения в лучезапястном суставе, суставах кисти и локте. После снятия иммобилизации можно рекомендовать больному легкие активные упражнения с небольшим объемом движений, однако, больного следует предупредить, что отведение и наружная ротация противопоказаны. Эти виды движений должны быть ограничены еще 3 недели.
