Обстеження пацієнта медичною сестрою

Правильно лікувати хворого, запобігати ускладненням, загостренням та рецидивам хірургічних хвороб можна лише тоді, коли хвороба своєчасно і правильно розпізнана.

Виявити хворобу можна лише тоді, коли пацієнт обстежений планомірно, методично, всебічно і уважно.

Обстежуючи хворого, спостерігаючи та доглядаючи за ним, потрібно обережно та уважно ставитись до нього як до особи, щадити його психіку, заспокоювати та підбадьорювати надією на швидке одужання. Слід пам’ятати, що необережно, необдумане слово медичної сестри впливає на хворого дуже негативно.

Медсестринська діагностика та обстеження пацієнта є послідовним і динамічним процесом збору і аналізу даних про стан здоров’я пацієнта і складається зі:

1) збору анамнезу;

2) об’єктивного (фізичного обстеження);

3) лабораторного та інструментального досліджень.

Ці дані дають можливість створити базу даних про пацієнта і оформити «сестринську» карту стаціонарного або амбулаторного хворого.

Важливим етапом медсестринської діагностики є збір анамнезу та виявлення загальних відомостей про хворого. При цьому з’ясовують прізвище, ім’я, по батькові; вік; освіту; національність; сімейне становище; професію; в якій установі, підприємстві працює, на якій посаді чи домогосподарка, пенсіонер; місце проживання; дату госпіталізації.

Якщо стан хворого тяжкий і він не може говорити (різкий біль, сильна задишка, кровохаркання, значна слабкість тощо), треба розпитати тільки про ті відомості, які відомі лише йому. Розпитувати важкого хворого слід у такій формі, щоб він відповідав одним словом або знаком, стверджувальним чи заперечу вальним.

Якщо хворий перебуває в непритомному стані або втратив мову, потрібно розпитати родичів чи інших осіб, які доставили хворого, або ж без попереднього розпитування провести його об’єктивне обстеження.

У разі раптового захворювання, тяжкої травми треба швидко провести коротке опитування, зібрати найнеобхідніші відомості, бо стан хворого може погіршитись і розпитування виявиться неможливим.

Основні скарги хворого. Спочатку з’ясовують головні, або провідні, скарги, детально виявляють їх характер. Вивчення основних скарг дозволяє часто зробити висновок про загальний характер захворювання. Для того щоб не пропустити яких-небудь відомостей про хворобу, його розпитують в певній послідовності і за певною системою.

Тяжкохворі, особливо з гострою патологією органів черевної порожнини (перитоніт, закрита травма живота та ін.), не можуть довго розмовляти, тому частину скарг у них треба з’ясувати під час об’єктивного обстеження і надання невідкладної допомоги.

Історія захворювання. Необхідно встановити: коли (скільки часу тому), як (раптово, відразу гостро, повільно, раптово), за яких умов, якими ознаками і в якій послідовності виникли прояви даного захворювання; коли звернувся за допомогою; яке лікування застосовували, і які його результати.

Особистий анамнез. Це спеціальна медична біографія хворого, в якій у хронологічному порядку викладаються основні вікові періоди життя – дитинство, юність, зрілий вік. З’ясовують перенесені хвороби, спадковість, історію сім ї (генограма) – чим хворіли брати, сестри, батьки, дід, баба. Важливе значення має виявлення шкідливих звичок (паління, вживання алкоголю, наркотиків і ін.), соціально-побутових умов життя.

Наявні та потенційні проблеми пацієнта. На основі анамнезу хворого необхідно встановити теперішню наявну (біль, гарячка, кровотеча, нудота та ін.) і потенційну проблеми хворого: давність і характер захворювання (гостре, підгостре, хронічне); перебіг захворювання (покращання, стабільне, погіршання); причини захворювання, застосовані методи лікування та їх ефективність. Після цього встановлюють медсестринський діагноз. Ним може бути окремий симптом або синдром.

Фізичне обстеження хірургічного хворого. Ознайомившись зі скаргами хворого, анамнезом розвитку захворювання, соціально-побутовими умовами, сімейним анамнезом, починають об’єктивне обстеження.

Загальний огляд хворого як діагностичний метод має надзвичайно важливе значення в медсестринській діяльності. За допомогою огляду складається загальне враження про стан організму хворого в цілому, а також іноді є можливість встановити діагноз з «першого» погляду (пахова грижа, гангрена стопи, флегмона та ін.). Огляд проводять при денному світлі або лампі денного світла. Крім прямого освітлення, необхідно застосовувати бокове, яке дозволяє більш чітко виявити наявність різних пульсацій на поверхні тіла (верхівковий поштовх серця, дихальні рухи грудної клітки, перистальтика кишечника).

Техніка огляду. З’ясовують зміни загального стану: хороший, задовільний, тяжкий, дуже тяжкий; хворий неспокійний, збуджений; стогне, кричить від болю; пригнічений, загальмований. Оцінює вираз обличчя – жвавий, бадьорий, осмислений, спокійний, зосереджений, збуджений, гнівний, переляканий, стомлений, страждальницький, сумний, байдужий, нерухомий, маскоподібний. Обличчя може бути бліде, червоне, змарніле, одутле та ін.; вкрите холодним потом. Шкіра обличчя: тілесного кольору, бліда, землиста, жовта, гіперемована. Свідомість – ясна, сплутана, затьмарена. Виявляють положення хворого в ліжку – активне (хворий може вільно міняти положення), вимушене (хворий лежить у певному положенні, як правило, для полегшення свого стану), пасивне (хворий лежить нерухомо).

З’ясовують стан живлення – хороший, середній, недостатній, ожиріння, кахексія та ін.

Важливим в обстеженні хірургічного хворого є вивчення місця захворювання (status localis morbi, localus morbi). Місцем ураження можуть бути ділянка тіла, орган, кінцівка, шия, голова та ін. Обстеження ураженої ділянки розпочинають з місцевого огляду. Метою його є детальне вивчення вогнища захворювання. Якщо воно локалізується на одному боці тіла або на одній з кінцівок, то його розміри і характер вдається легше визначити шляхом порівняльного огляду.

Пальпація (від лат. рalpatio - обмацування) – клінічний метод обстеження за допомогою дотику з метою вивчення фізичних властивостей і чутливості тканин і органів, топографічних співвідношень між ними і виявлення деяких функціональних явищ в організмі (температури шкіри, пульсації судин, перистальтики кишечника). Фізіологічною основою пальпації є відчуття, яке виникає при тисненні і рухах пальців. Пальпацію, як правило, проводять за певною схемою і методикою. Наприклад, шкіру і м’язи пальпують, взявши їх у складку для визначення їх товщини, пружності, еластичності. Для визначення температури різних ділянок тіла руки кладуть плазом на тулуб, кінцівки (при шоку), на симетричні суглоби (при запаленні суглоба). Пальпаторно досліджують пульс, при цьому визначають стан артеріальної стінки, характер і якість пульсу. Важливу роль відіграє пальпація в діагностиці захворювань органів черевної порожнини. Спеціальні методи пальпації застосовують в акушерській, гінекологічній та урологічній практиці. За способом виконання розрізняють поверхневу і глибоку пальпацію. Деякі особливості властиві глибокій пальпації живота. Так, наприклад, фізіологічне напруження м’язів черевної стінки вдається подолати через тиснення. При цьому відчуття в кінчиках пальців порушується і інформація про стан внутрішніх органів є недостовірною. Щоб цього не сталось, рекомендують покласти кінці пальців другої руки на середні фаланги пальпуючої кисті і натискувати при цьому з відповідною силою, лише тоді можна зберегти відчуття пальпуючи пальців.

В окремих випадках застосовують бімануальну пальпацію, при якій руки рухаються одна на зустріч другій. При цьому пальпований орган або патологічне вогнище знаходиться між двома руками.

Для обстеження порожнистих органів проводять спеціальну пальпацію – обмацування просвіту органа (ротова порожнина, пряма кишка, піхва). Дослідження ротової порожнини проводять одним або двома пальцями. Ректальне дослідження проводять у рукавичці вказівним пальцем, при максимальному згинанні всіх інших пальців, при цьому положення хворого може бути коліно-ліктьове, на спині або на боці.

Перкусія (від лат. percussio - вистукування) – метод обстеження. Який ґрунтується на постукуванні по поверхні тіла хворого з оцінкою характеру звуку. Найкраще перкусію проводити в стоячому або сидячому положенні хворого, у тяжкохворих – у лежачому. Перкусія буває опосередкованою (через плесиметр, палець по пальці) та безпосередні (постукування подушечкою вказівного пальця безпосередньо по поверхні тіла). Перкусія буває гучною (нормальна сила перкуторного удару) і тихою (порогова). Звуки, які виникають при перкусії, мають свою силу, висоту і відтінок. За силою розпізнають гучний, або ясний, тихий, або тупий звук; за висотою – високий і низький; за відтінком – тимпанічний, нетимпанічний, і звук з металевим відтінком.

Аускультацію (від лат. auscultatio – вислуховування) проводять за певними правилами і умовами. В приміщенні повинно бути тихо, тепло. Під час аускультації хворий стоїть або сидить. Тяжкохворий може лежати в ліжку. Слід уникати вислуховування над поверхнею шкіри, де є волосся, оскільки тертя його викликає додаткові звуки. Необхідно уникати тиску, тому що у цьому випадку в зоні прилягання стетоскопа, настає послаблення вібрації тканин. Аускультація має значення при хірургічному обстеженні для визначення характеру перистальтики кишок при різних абдомінальних і судинних захворюваннях, при післяопераційних ускладненнях.

Антропометрія (від грец. anthropos - людина. metron - міра) – метод вимірювання морфологічних і функціональних ознак людини. Вимірювання зросту і довжини тулуба має велике значення для оцінки загального фізичного розвитку хворого і пропорційності розвитку окремих частин тіла. Остання може порушуватись при деяких уроджених (хондродистрофія) і набутих у дитячому віці захворюваннях (деякі ендокринні хвороби). Крім визначення росту і довжини тулуба, нерідко вимірюють об’єм грудної клітки, живота, шиї, голови, розміри нижніх кінцівок, таза та величину пухлинного запального процесу. Масу тіла визначають шляхом зважування. Ростово-ваговий показник з’ясовують за формулою

М х 100: Р

де М – маса тіла в кілограмах, Р – зріст у сантиметрах.

Нормальне співвідношення росту і маси виражають індексом 37- 40. М’язову силу визначають динамометром.

Регулярне зважування хворого дає цінні дані про порушення обмінних процесів в організмі.