| Відомості за паспортом і подані документи перевірені Заява гр. | ||
| (Прізвище, ім'я, по батькові) 3 доданням документів прийнято«» 200 р. | ||
| і зареєстровано за № | ||
| Недостатні для призначення пенсії документи | Дата подання останнього документа | |
| Найменування | Дата подання | |
| Лінія відрізу | Підпис |
ПЕРЕЛІК документів доданих до заяви
| № пор. | Документ | Кількість шт. | Повернено заявнику | |
| Дата | Підпис | |||
| Подання | ||||
| Трудова книжка | ||||
| Довідка про заробіток | ||||
| Документи про трудовий стаж | ||||
| Документи про утримання | ||||
ВІДОМОСТІ
про додатково подані документи
| № пор. | Документ | Кількість шт. | Дата | Підпис того, хто прийняв документи |
| Копія трудової книжки | ||||
| Військовий квиток | ||||
| Копія військового квитка | ||||
| Копія диплома | ||||
| Копія свідоцтва про народження | ||||
| Довідка про зарплату | ||||
| Копія ідентифікаційного коду | ||||
| Копія свідоцтва про шлюб | ||||
Додаток 5.12 Зразок подання про призначення пенсії
область, район, місто
До управління___________
рай(міськ) держадміністрації
ПОДАННЯ
| № |
від «___»_________
Адміністрація (Правління) спільно із профспілковим комітетом
(Найменування підприємства, установи, організації, кооперативу)
адреса:
| . бухгалтерії |
| в/кадрів_ |
Телефони: керівника
представляє до призначення пенсії за віком, по інвалідності, за вислугу років, на випадок втрати годувальника сім'ї, (Непотрібне закреслити)
(Прізвище, ім'я, по батькові)
який проживає за адресою___________
| Дата |
встановлення (настання) інвалідності смерті годувальника припинення роботи, що дає право на пенсію за вислугу років:
1. Непрацездатні члени сім'ї, які знаходяться на утриманні заявника (померлого годувальника)
| № пор. |
| Прізвище, ім'я, по батькові |
| Дата народження |
Родинні відносини з годувальниками
Продовження додатка 5,12
2. Стаж роботи за трудовою книжкою заявника (померлого годувальника)
Дата заповнення трудової книжки
| № пор. | Дата | Відомості про прийом, переміщення по роботі і звільнення | ||
| рік | місяць | число | ||
Продовження додатка 4.12
Закінчення додатка 4.12
Вкладиш до Подання
3. Трудовий стаж за іншими документами заявника (померлого годувальника)
| На якій підставі внесено запис (документ, його номер) | Тривалість стажу роботи з урахуванням пільгового обчисленння | Коефіцієнт | Примітка | ||
| років | місяців | днів | |||
| № пор. | Документ | Тривалість стажу роб. з врахуванням пільгового обчислення | Коефіцієнт | ||||
| найменування | номер | дата видачі | років | місяців | днів | ||
| РАЗОМ по інших документах |
Зведена таблиця обчислення стажу роботи
| Види стажу | За трудовою книжкою | За іншими документами | Разом | ||||||
| Загальний | років | місяців | днів | років | місяців | днів | років | місяців | ДНІВ |
| На пільгових умовах | |||||||||
| За вислугу років | |||||||||
| ВРКПіМКП |
Стаж, що дає право на пенсію на пільгових умовах, за вислугу років
(непотрібне закреслити), відповідно до____ ст. Закону, Списку
№__ ■ розділу____, підрозділу____, підраховано по записах №_.
Керівник підприємства
(кооперативу) Ініціали, прізвище
(підпис)
Голова профспілкового
комітету ______ Ініціали, прізвище
(підпис)
Із Поданням ознайомлений _____, '^„_________
(підпис заявника) (дата)
Додаток 5.13 Зразок довідки про заробіток для обчислення пенсії
Додаток 5.14 Нагороди Президента України
ОРДЕНА УКРАЇНИ
|
| ШТАМП організації, підприємства, установи, кооперативу |
