1-в; 2-б; 3-а; 4-б; 5-д; 6-б; 7-г; 8-в; 9-б; 10-в; 11-г; 12-г; 13- г; 14-г; 15- д; 16-а; 17-д; 18-д; 19-г; 20-г; 21-б; 22- б; 23-б; 24-в;
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. Больная К., 45 лет, направлена в гинекологическое отделение с жалобами на появление кровяных выделений из влагалища после контуса.
Анамнез: наследственность не отягощена. Было пять беременностей: две из них закончились нормальными родами; три – искусственными абортами без осложнений. Пятая беременность наступила в 38 лет. Последний раз на осмотре у гинеколога была 6 лет тому назад.
Осмотр при помощи зеркал: влагалище – рожавшей женщины. Шейка матки гипертрофирована. На передней губе ее имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты» размерами 2 х 2 см, кровоточащая при дотрагивании до нее инструментом.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки гипертрофирована, плотная, подвижная. Тело матки обычных размеров. Область придатков свободна.
Ректальное исследование: в малом тазу опухолевые образования и инфильтраты не определяются.
Поставьте диагноз.
Можно ли было поставить правильный диагноз раньше?
Что необходимо сделать для уточнения диагноза?
Какой метод лечения может быть выбран для данной больной?
Эталон ответа:
Диагноз: 1. Рак шейки матки I стадии
2. Да
3. Биопсия шейки матки, мазок на онкоцитологию
4. Операция
Задача № 2. Больная И., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с умеренными кровянистыми выделениями из влагалища.
Анамнез: наследственность не отягощена.
Было четыре беременности: две из них закончились родами и две – искусственными абортами. Последний аборт произведен 3 года тому назад (срок 8 нед.), без осложнений. Менструации регулярные. В последние 6 мес. Из влагалища стали отходить жидкие серозно-желтые выделения с неприятным запахом, иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после подъема тяжести внезапно из влагалища появилось кровотечение.
Объективное исследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 88 уд/мин. АД – 110/70 мм рт. ст. Температура тела 36° С.
Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые бледные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.
Осмотр при помощи зеркал: шейка матки гипертрофирована, форма ее бочкообразная, темно-багрового цвета, с выраженной сетью капилляров. Из цервикального канала отходят кровянистые выделения.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки плотная, бочкообразно расширена, неподвижна. Тело матки обычных размеров.
Ректальное исследование: влагалищная порция шейки матки резко гипертрофированная, плотная. В параметрах с двух сторон имеются плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза.
Поставьте диагноз.
Какой метод лечения вы выберете?
Эталон ответа:
Диагноз: 1. Рак шейки матки II стадии
2. Лучевая терапия
Задача № 3 В гинекологическое отделение машиной скорой помощи доставлена больная 48 лет, с жалобами на обильное кровотечение из половых путей. Соматически здорова. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней. За последние 2 года носят ациклический характер, приобрели характер кровотечений, в связи с чем трижды проводилось диагностическое выскабливание слизистой матки, гистологически определялась железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Медикаментозного лечения не проводилось.
Влагалищное исследование: тело матки несколько больше нормы, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. В момент осмотра умеренные кровянистые выделения.
1) Возможная причина кровотечения?
2) Как понимается термин "ациклическое" кровотечение?
3) Правильна ли тактика ведения больной?
4) Чем обусловлена гиперплазия в данном случае?
5) Тактика ведения больной?
Эталон ответа.
1) Рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия.
2) Вне менструаций.
3) Нет. Необходимо было провести дообследование, гистероскопию или ГСГ, и назначить гормонотерапию.
4) Нарушением в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе пременопаузального периода и абсолютной гиперэстрогенией.
5) Если РДВ произведено менее 6 месяцев назад - гормональная терапия. Если более 6 месяцев - РДВ с гистероскопией, после получения гистологического ответа решить вопрос о лечении,
Задача №4 Больная 64 лет поступила с жалобами на ациклические кровянистые выделения из половых путей в течение 3 месяцев. Менопауза с 52 лет. В анамнезе 1 роды. Страдает ожирением (рост 159 см, вес 170 кг), кушингоидного типа. Артериальная гипертония II Б стадии. Сахарный диабет II типа в течение 25 лет.
При бимануальном исследовании патологии женских половых органов не выявлено.
1) Возможные причины кровянистых выделений.
2) Экстрагенитальные заболевания.
3) Какая связь между ними и патологией гениталий?
4) Необходимые методы обследования.
5) От чего зависит дальнейшая врачебная тактика?
Эталон ответа.
1) Рак эндометрия, гормонопродуцирующая опухоль яичников.
2) Ожирение III степени, гипертоническая болезнь 11Б, сахарный диабет II типа.
3) Эти заболевания сочетаются с нарушениями гормонального гомеостаза и всех видов обмена веществ.
4) Раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и эндометрия под контролем гистероскопии. УЗИ.
5) От результатов гистологического исследования.
Задача №5 К врачу женской консультации с профосмотра направлена больная П., 54 лет, страдающая климактерическими кровотечениями, с диагнозом: полип цервикального канала. При осмотре - диагноз подтвержден. Полип удален путем откручивания, ложе коагулировано. Полип направлен на гистологическое исследование.
Правильно ли поступил врач?
Эталон ответа:
Неправильно. Женщина относится к группе риска по раку матки, учитывая возможность малигнизации полипа в его основании, необходимо провести раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.
Задача №6 Больная Ф. 60 лет, поступила в гинекологическое отделение, по направлению женской консультации, жалобы на незначительные ярко-кровянистые выделения из половых путей в течение недели.
Из анамнеза: менструации с 12 лет, по 3 дня, через 28 дней. Менструаций нет в течение 5-ти лет. Половой жизнью не жила, беременностей не было. Гинекологические заболевания отрицает. Повышенного питания, страдает хроническим холециститом, гипертонической болезнью, сахарным диабетом.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Ps-86 в мин., АД - 140/100 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не изменены.
Анализ крови: Нв - 110 г/л, лейкоцитов 5,0 х 109 /л., СОЭ - 50 мм/час.
Гинекологическое исследование:Осмотр в зеркалах: шейка отклонена кзади, чистая, скудные кровянистые выделения из наружного зева.
Бимануальное исследование: тело матки маленькое, безболезненное. Придатки слева и справа не определяются. Своды свободны.
Выполнено диагностическое выскабливание полости матки, результат гистологического исследования: аденокарцинома матки.
Диагноз? Тактика? Какая диагностическая ошибка допущена врачом?
Эталон ответа:
Диагноз: Рак матки, IIА клиническая группа.
Тактика: направить в онкодиспансер для комбинированного лечения (хирургическая, лучевая, гормональная терапия).
Ошибка: необходимо было выполнить раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.
Задача №7 Больная Е., 48 лет, обратилась в женскую консультацию в марте 2007 г. с жалобами на обильное кровотечение после задержки месячных на 3 месяца, головную боль, ослабление памяти, плохой сон, значительную прибавку в весе за последний год, чувство приливов к голове до 10 раз в день.
Считает себя больной около года, когда впервые нарушился менструальный цикл в виде задержки месячных на 15—30 дней, одновременно стала полнеть, мучила головная боль. К врачу не обращалась, думала что все пройдет.
Из анамнеза: первые месячные с 14 лет, установились через год, по 4—5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет. Беременностей 12. Родов 2. Абортов 10. Последний аборт в возрасте 42 лет. Последние месячные были в январе 2007 г. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает гепатохолецистит, гастрит.
Объективно: повышенного питания. АД-125/80 мм рт. ст. Сердце — тоны приглушены. В легких— везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. У больной—склонность к запорам.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно. Осмотр в зеркалах: шейка матки цилиндрическая, чистая, зев щелевидный, выделения обильные» кровянистые с примесью слизи. Бимануальное исследование: тело матки нормальной величины, плотное, подвижное, отклонено кпереди, безболезненное, зев сомкнут. Придатки не пальпируются, своды и параметрии свободные.
Предположительный, диагноз? Тактика?
Эталон ответа:
Диагноз: кровотечение в климактерическом периоде. Климактерический синдром нейроэндокринная форма легкой степени.
Тактика: для выяснения характера кровотечения больную необходимо направить в стационар для диагностического выскабливания полости матки.
Результат гистологического исследования: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Острая эстрогения.
Дальнейшая тактика?
Эталон ответа:
Больная может быть выписана под наблюдение женской консультации, необходимо взять ее на диспансерный учет. Учитывая возраст больной, данные гистологического исследования провести лечение гормонами, способствующими уменьшению эстрогенной насыщенности (андрогены) под контролем тестов -функциональной диагностики. Одновременно лечить проявления климактерического синдрома комплексно: диета, ЛФК, режим, транквилизаторы в малых дозах, витамины А, В, С, Е.
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ
1. Гинекология: Учебник /Л.Н. Василевская и др.- 2-е изд., доп. и перераб.- Ростов -на-Дону: ФЕНИКС 2002.- 572с. 618.9(02) Г 49
2. Гинекология под редакцией акад. РАМН, проф. Г.М. Савельевой, проф. В.Г.Бреусенко- 3-е изд. Испр., - М.:ГЭОТАР – Медиа, 2005.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
1. Полякова В.А. Современная гинекология.-Тюмень: издательство ФГУИПП «Тюмень».- 2004. -608с.
2. Гаврилов А.С. Гиперпластические процессы. Профилактика рака эндометрия: автореф. дис.канд.мед.наук. – 2005. – 22с. 618.16-006 Г12
3. Практическая гинекология. Клинические лекции/ред. В И Кулаков, ред В.Н. Прилепская. М.: МЕДпресс-информ, 2006 - 736 с. 618.1 П69
4. Бохман Я.В. Лекции по онкогинекологии. – М.: МИА, 2007. – 304 с. Экз. 2 – ФУВ (2). 618. 11 – 006 Б 83
5. Гинекология под редакцией Г.М. Савельевой, В.Г.Бреусенко- 3-е изд. испр., - М.:ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 432 с. Экз. 7 ХР (7) 618 (02) Г 49
6. Голота, Владислав Яковлевич.Гинекология/ В. Я. Голота, В.А. Бенюк. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 480с.Экземпляры: всего:1 - чз(1) 618.1 Г61
7. Жиляев Н.И. Оперативная хирургия в акушерстве и гинекологии: учеб.пособ. /Н.И. Жиляев, Н.Н. Жиляев.- М.:Мед. информ. агентство, 2004.332с.: ил, 618.5-089 Ж 72
8. Ищенко А.И. Новые технологии и малоинвазивная хирургия в гинекологии/А.И. Ищенко.- М.: ГЭО-ТАР- МЕД, 2004.- 136 с.:ил. 618.19-089 И 98
9. Цвелев Ю,В, Ургентная гинекология: Практич. рук-во для врачей /Ю,В Цвелев, В,Ф. Беженарь, И.В. Берлев.- СПб:Фолиант, 2004.- 384 с. 618(02) Ц26
