1- г; 2- в; 3- а; 4- г; 5- д; 6- г; 7- г; 8- г; 9- г; 10-д; 11-д; 12 – а; 13 –г; 14- а; 15- б; 16- а; 17- д; 18- в; 19-г; 20- д; 21- д; 22- б; 23- в; 24-б; 25- в; 26- б; 27- д.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача №1 Больная Ч. 26 лет поступила в гинекологическое отделение 3/XI с жалобами на боли в области наружных половых органов, неловкость при ходьбе, повышенную температуру. Боли появились четыре дня назад, связывает с переохлаждением.
Месячные с 14 лет, по 3—4 дня, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Последние месячные 12/Х. Половая жизнь с 21 года, роды—1, абортов —2. Гинекологических заболеваний не было.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Пульс 88 в минуту, АД110/70 мм рт. ст., температура 37,5°. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
При осмотре в области правой большой половой губы определяется опухолевидное образование размером 4x3 см, кожа над ним гиперемирована, горячая на ощупь, при пальпации определяется флюктуация.
Осмотр шейки матки в зеркалах: шейка чистая, цилиндрической формы, выделения молочные.
Двуручное брюшно-стеночно-влагалищное исследование: тело матки нормального размера, в правильном положении, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются.
Диагноз. План ведения.
Эталон ответа.
Диагноз: Острый гнойный бартолинит.
План ведения: Хирургическое лечение путем вскрытия гнойника, исследование содержимого гнойника бактериологически и бактериоскопически, перевязки до заживления раны.
Лечение: Под местным обезболиванием проведено вскрытие гнойника в месте наибольшего размягчения, по наружному краю большой половой губы, длина разреза 3 см. Выделилось 20 мл густого зловонного гноя. Полость гнойника промыта 3% раствором перекиси водорода, введен марлевый дренаж с 10 % р-ром хлористого натрия.
При бактериологическом исследовании содержимого гнойника обнаружена кишечная палочка. После полного очищения раны от гноя с 3 дня начаты перевязки с мазью Вишневского. Выписана на 10 день в удовлетворительном состоянии при полном заживлении раны.
Задача №2 Больная Н. 9 лет пришла на прием к детскому гинекологу с мамой. Девочка жалуется на зуд наружных половых органов, жжение при мочеиспускании. Заболела неделю назад, перед этим перенесла ангину, в течение 10 дней получала тетрациклин.
Состояние девочки при обращении удовлетворительное, температура нормальная. Соматически здорова. Молочные железы не выражены, оволосение в подмышечных впадинах и на лобке отсутствует.
При осмотре наружных половых органов обнаружено: в области входа во влагалище гиперемия, отечность, белые творожистые налеты, которые легко снимаются ватным тампоном. При исследовании мазков, взятых из этих налетов, обнаружены грибки молочницы.
Диагноз. Причина заболевания. План лечения.
Эталон ответа.
Диагноз: Вульвовагинит, вызванный грибком молочницы.
Причина: Массивное лечение антибиотиками, что привело к росту грибков молочницы.
Лечение в домашних условиях: промывание влагалища девочки через катетер 5% раствором хлоргексидина. На ночь сидячие ванночки с 3% теплым раствором соды. Лечение проводить в течение 10 дней. После окончания лечения в контрольных мазках патологии не выявлено.
Задача №3 Больная 21 год. Предъявляет жалобы на частое болезненное мочеиспускание, выделения из половой щели с неприятным запахом, зуд. Начало заболевания связывает со случайной половой связью, которая была неделю назад.
P.S.: слизистые шейки матки и стенок влагалища резко гиперемированы, отечные, с мелкоточечными кровоизлияниями, выделения обильные, зеленого цвета, жидковато - пенистые, с неприятным запахом.
Р.V.: матка в антефлексио, не увеличена, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, своды глубокие.
1. Какой предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?
3. Какие принципы современного лечения этого заболевания?
4. Какое значение имеют санитарно-гигиенические мероприятия при этом заболевании?
Эталон ответа.
1. Гонорейный эндоцервицит? Трихомонадный кольпит? Уретрит?
2. Взять мазки на степень чистоты из цервикального канала и уретры. Взять мазки на гарднереллы. Взять отделяемое из цервикального канала на уреаплазмы. Взять мазки на хламидии. Провести бактериологическое исследование содержимого цервикального канала.
3. Антибиотики. Метронидазол. Местное лечение. Иммунотерапия. Физиолечение.
4. Возможность заражения полового партнера. Возможность бытового заражения лиц женского пола. Возможность осложнений.
Задача №4 Больная 22 лет поступила 23.05.95 с жалобами на боли внизу живота и в пояснице, кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры до 38°С. Последняя менструация 19-22 мая в срок. Половая жизнь с 19 лет вне брака.
Общее состояние ближе к удовлетворительному. АД 115/80 мм рт. ст. Пульс 92 в мин. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Мочеиспускание учащенное, болезненное.
Гинекологическое исследование: тело матки не увеличено, плотное, безболезненное. С обеих сторон придатки увеличены, болезненны при пальпации. Выделения гноевидные, обильные.
1. На что указывают данные бимануального влагалищно - абдоминального исследования?
2. Возможный возбудитель воспаления.
3. Необходимые методы обследования для уточнения диагноза при поступлении?
4. План лечения.
5. Возможные осложнения.
Эталон ответа.
1. На острый двусторонний сальпингоофорит.
2. Можно предположить гонококк.
3. Взятие мазков из цервикального канала, заднего свода влагалища, уретры и прямой кишки до назначения антибиотиков.
4. Инфузионная, антибактериальная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая терапия.
5. Спаечный процесс в малом тазу, трубах, бесплодие.
Задача № 5 Родильница К., 24 лет, на 4 сутки послеродового периода предъявляет жалобы на боли внизу живота, озноб, повышение температуры тела до 39 0С в родах, в связи с дефектом плаценты произведен ручное обследование полости матки.
В анамнезе 2 искусственных аборта, один из которых осложнился эндометритом. За две недели до родов был диагностирован бактериальный вагиноз.
Объективно: состояние средней степени тяжести, АД 110/70, пульс 98 уд/мин, ритмичный, кожные покровы сухие, горячие. Молочные железы умеренно нагрубшие. ВДМ 15 см, выше лона, матка чувствительна при пальпации.
Обследована: при проведении УЗИ выявлено расширение полости матки до 2,5 см с наличием структур разнородной эхоплотности, В анализе крови лейкоцитоз 15х109/л, СОЭ 56 мм/ч.
1. Предварительный диагноз.
2. Тактика ведения родильницы.
3. Дополнительные методы обследования.
Эталон ответа.
1. Эндометрит на фоне задержки лохий или децидуальной ткани.
2. Вакуум-аспирация содержимого полости матки; антибактериальная терапия; инфузионно-трансфузионная терапия.
3. Бактериологическое исследование содержимого полости матки, бимануальное исследование, взятие мазков на степень чистоты влагалища.
Задача № 6 Пациентка К., 24 года поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота в течение 3-х дней, больше справа, иррадиирущие в правое бедро; повышение температуры тела до З9 0С.
Из анамнеза: менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 17 лет, с частой сменой половых партнеров. В анамнезе II беременности, обе закончились медабортами. После второго медаборта осложнение - эндометрит. В данное время в качестве контрацепции применяет ВМС. Гинекологические заболевания: хроническое воспаление придатков матки, послеабортный эндометрит.
При осмотре: кожные покровы и слизистые физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 102 уд/мин, ритмичный, температура тела 38,2°С. Живот обычной формы, не вздут. При пальпации живота отмечается локальная болезненность в правой подвздошной области и над лоном, локальное защитное напряжение прямых мышц живота. Слабо положительные симптомы раздражения брюшины в этой области. Перистальтика кишечника выслушивается во всех отделах.
При проведении УЗИ, справа, в проекции придатков визуализируется образование 5,0х3,5 см колбасовидной формы. Содержимое однородное, гипоэхогенное. Возле образования визуализируется правый яичник. Размеры: 3,6х3,0х2,5см. Свободной жидкости в позадиматочном пространстве не выявлено.
1. Предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
3. Современные принципы лечения больных с данной патологией.
Эталон ответа.
1. Обострение хронического эндометрита на фоне ВМС. Пиосальпинкс справа.
2. Острый аппендицит, перекрут ножки опухоли яичника.
3. Удаление ВМС. Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра, противовоспалительная терапия, инфузионная терапия. Трансвагинальная пункция образования правых придатков под контролем ультразвукового сканирования, аспирация содержимого, при необходимости дренирование.
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ
1. Гинекология: Учебник /Л.Н. Василевская и др.- 2-е изд.,доп. и перераб.- Ростов -на-Дону: ФЕНИКС 2002.- 572с. 618.9(02) Г 49
2. Савельева Г.М. Гинекология. Учебник- М., 2005. - 432с: ил.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
1. Полякова В.А. Современная гинекология. – Тюмень, - 2004. – 604с.
2. Затучни Г. Лекарственные средства в акушерстве и гинекологии. - М.: Мед. лит,2003.-736 с. 618-085 З-37
3. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология (клинические лекции). -2-е изд. - М: МЕД пресс-информ, 2006. - 736с. 618.1 П69
4. Норвитц Э. Наглядное акушерство и гинекология (Экзамен на отлично). - М.:
ГЭОТАР МЕД, 2003. - 144с: ил. 618(084) Н82
5. Сметник В.П. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. - 3-е издание. -М.: МИА, 2006. - 591с: ил.
6. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Т9: Руководство для практикующих врачей/ред, В. И. Кулаков. -М.: Литера, 2006. - 1152с. - 618-085 Р27
7. Вольф А.С. Атлас детской и подростковой гинекологии:пер. с нем..- М.:ГЭОТАР-МЕД 2004.- 304с.:ил. 618.976 В49
