Травматичне пошкодження грижі

Травматичне пошкодження грижі поділяють на відкрите й закрите.

При травматичному пошкодженні органів, що містяться у грижі, виявляють місцеві й загальні ознаки (інтенсивний біль у ділянці грижі, можливі симптоми запалення, при пошкодженні порожнинного органа — ознаки перитоніту). За відкритого пошкодження грижі діагностика та хірургічна тактика традиційні. Хворі підлягають госпіталізації до хірургічного стаціонару. За показаннями виконують оперативне втручання, яке передбачає проведення реві­зії рани, ретельне обстеження частини органа, що міститься в грижовому мішку, за необхідності — і в черевній порожнині. У разі виявлення пошкоджен­ня органів його ліквідують, завершуючи оперативне втручання пластикою грижових воріт.

При закритому травматичному пошкодженні грижі під час огляду хворого можна виявити гематому чи пошкодження шкіри. За відсутності пошкодження органів, які містяться в грижовому мішку, клінічні симптоми нечіткі.

Потерпілих із закритою травмою грижі також обов'язково госпіталізують до хірургічного відділення для динамічного спостереження і визначення лікувальної тактики. Якщо підозрюють пошкодження органів черевної порожнини після проведення повного клінічного обстеження, включаючи ультразвукове та рентгенологічне дослідження, виконують термінове оперативне втручання — усунення пошкодження і герніопластику.

 

Задача заворот Сигмоподыбної кишки

Лікування при заворот сигмовидної кишки

Якщо стадія недуги є задовільною, то лікарі спочатку намагаються вирішити проблему за допомогою безопераційного способу лікування. Для цього через задній прохід пацієнта в товсту кишку вводять шланг з газом і з його допомогою розпрямляють сигмовидну кишку.

Подібне лікування проводиться тільки після ретельного обстеження хворого, і найголовніше, при відсутності у нього порушень трофіки. Якщо протягом однієї години з моменту початку проведення цієї процедури ніяких поліпшень у пацієнта не спостерігається, його кладуть на операцію.

Під час операції найчастіше лікарі обходяться розкручуванням кишки, якщо звичайно термін захворювання відносно невеликий. У тих випадках, коли спостерігається явний некроз тканин, хворому проводять резекцію сігми. При цьому можливість подальших рецидивів виключається повністю.

 

Білет№39.

1. Серед них важливе місце посідає перфорація стінки жовчного міхура, яка виникає за наявності гангренозних змін у його стінці у хворих, госпіталізова­них зі значним запізненням, у випадку невиправдано тривалого періоду спо­стереження у стаціонарі, або у разі знижених захисних та пластичних власти­востей очеревини. Як правило, перфорація жовчного міхура проявляється ра­птовим посиленням інтенсивності болю, симптомами подразнення очереви­ни в правій підребровій ділянці. У момент перфорації, особливо за наявності гною, можливий колапс. Іноді перфоративний отвір відкривається в суміжні органи (шлунок, дванадцятипалу кишку, тонку кишку й інші) з регресом клі­нічних симптомів або у великий чепець, що зумовлює утворення підпечінко-вого навколоміхурового інфільтрату або абсцесу. При пізній госпіталізації, особливо у хворих похилого й старечого віку, момент перфорації може бути пропущений. У 70—75 % пацієнтів ускладнення з'являються наприкінці тре­тьої доби захворювання.

Одним з досить частих ускладнень гострого холециститу є холангіт (cho­langitis) — запалення жовчних проток, яке проявляється значним підвищен­ням температури тіла — до 39 °С і більше, іноді гектичного характеру; кожне або майже кожне підвищення температури тіла супроводжується гарячкою з відчуттям то жару, то холоду, загальною слабкістю, посиленим потовиділен­ням, збільшенням розмірів печінки, підвищенням вмісту білірубіну в крові, помірною жовтяницею, прогресуючою інтоксикацією.

Класичними симптомами септичного холангіту є тріада Шарко — біль у правій підребровій ділянці, висока температура тіла, жовтяниця, або пентада

Рейнольдса — ті самі симптоми в поєднанні з артеріальною гіпотензією і по­рушенням свідомості, що свідчить про розвиток септичного шоку. Несприятли­вою прогностичною ознакою є наростаюча олігурія — ознака печінково-нир­кової недостатності. Ще тяжчий перебіг має гнійний холангіт, ускладнений холангіогенним абсцесом печінки.

У разі виникнення емпієми жовчного міхура він пальпується у вигляді щільного, помірно болісного утворення з чіткими контурами. Проте симпто­ми подразнення очеревини, як правило, відсутні або незначно виражені. Періо­дично спостерігають високу температуру тіла, гарячку.

Перивезикальний інфільтрат виникає, як правило, на 3-ю —4-у добу за­хворювання. Характерними ознаками є тупий біль, наявність щільного пух­линоподібного утворення з нечіткими контурами в правій підребровій ділян­ці. Наростаючи, інфільтрат може перетворитися на абсцес, що клінічно про­являється погіршенням стану хворого, підвищенням температури тіла, гаряч­кою, прогресуванням інтоксикації.

Жовчний перитоніт — одне з найтяжчих ускладнень гострого холецисти­ту. З багатьох його класифікацій найбільш прийнятою і визнаною є та, в осно­ву якої покладені два чинники: клінічний і анатомічний. За цією класифіка­цією виділяють дві форми жовчного перитоніту: перфоративний та випітний.

При перфоративному жовчному перитоніті унаслідок запальної деструк­ції переважно в ділянці дна жовчного міхура, де кровопостачання найменш інтенсивне, або пролежня стінки жовчного міхура чи жовчних проток; чи в інших випадках перитоніт може виникати як наслідок просякання (фільтра­ції) жовчі в черевну порожнину крізь стінку жовчного міхура при її запальних або деструктивних змінах.

Перфоративний жовчний перитоніт (частота — 3—5 %) проявляється клі­нічними ознаками катастрофи в черевній порожнині. У генезі подальшого пе­ребігу патологічного процесу важливу роль відіграють такі чинники:

1. Характер жовчі (її кількість, якість і швидкість витікання).

2. Місце, куди витікає жовч (вільна черевна порожнина, обмежена її ділян­
ка, заочеревинний простір).

3. Стан організму хворого (вік, характер основного захворювання, супут­
ні захворювання).

Клінічні ознаки жовчного перитоніту характеризуються двома групами проявів: загальними і місцевими.

До загальних належать: короткочасна гіпертермія зі стрімким зниженням температури тіла через 8—12 год або раптова гіпертермія з гарячкою і жовтя­ницею, що є тривожним симптомом, який свідчить про появу гнійного холан­гіту, абсцедування у ділянці скупчення жовчі; серцево-судинна недостатність з порушенням показників гемодинаміки, тахікардія, збільшення частоти сер­цевих скорочень з порушенням ритму і наповнення (особливо небезпечні по­рушення ритму серцево-судинної діяльності в пацієнтів з артеріальною гіпер­тензією та іншими захворюваннями серця); ознаки дихальної недостатнос­ті — задишка, збільшення частоти дихання, ціаноз шкіри обличчя, кінцівок, видимих слизових оболонок; печінково-ниркова недостатність, яка виникає

на 3-ю—5-у добу захворювання і проявляється енцефалопатією, наростанням загальної слабкості, в'ялістю, адинамією, яка інколи переходить у простра­цію. Нерідко відзначають прогресуючу жовтяницю з відносною брадикардією, зменшення діурезу. За даними лабораторного дослідження виявляють підви­щення рівня білірубіну, залишкового азоту сечовини, активності трансаміназ тощо.

Поєднання інтенсивної жовтяниці з високою температурою тіла і лейкоци­тозом при вираженому жовчному перитоніті свідчить про виникнення гострої дистрофії печінки. Наведені загальні клінічні ознаки виявляють у 50—70 % хворих із жовчним перитонітом.

Місцеві зміни в черевній порожнині чітко виражені в більшості хворих. Це — напруження м'язів передньої черевної стінки в правій підребровій ді­лянці, здуття живота, наявність збільшеного болючого жовчного міхура або інфільтрату в правій підребровій ділянці під час пальпації, притуплення пер-куторного звуку в бічних ділянках живота, ослаблення або відсутність пери­стальтичних шумів, позитивний симптом Щоткіна—Блюмберга. У ранній ді­агностиці жовчного перитоніту важливою ознакою є переваження загальних симптомів над місцевими. У хворих з перфоративним жовчним перитонітомнерідко не виявляють змін у периферійній крові.

При жовчному випітному перитоніті здебільшого перебіг захворювання менш інтенсивний; у клінічній картині переважають ранні місцеві симптоми. Тільки в пізній стадії приєднуються загальні розлади. Основним симптомом жовчного перитоніту є печінково-ниркова недостатність різного ступеня вира-женості, яку виявляють у 60 % хворих.

Печінково-ниркова недостатність — одне з найтяжчих ускладнень гостро­го холециститу, яке нерідко спричинює смерть хворого. Гепатит і функціональ­ну недостатність печінки внаслідок гострого холециститу відзначають прак­тично в усіх хворих. Встановлено паралелізм між змінами в жовчному міху­рі й печінці, які утримуються протягом тривалого часу навіть після успішно­го усунення ознак гострого холециститу. Унаслідок тривалої консервативної терапії або виконання холецистектомії при задавненому захворюванні зміни в печінці стають загрозливими, хоча ознаки її функціональної недостатності можуть бути відсутні. Наркоз і оперативне втручання є тими дестабілізуваль-ними чинниками, які зумовлюють виникнення печінкової, а в подальшо­му — поліорганної недостатності, що виявляються розладами пам'яті, марен­ням, галюцинаціями, збудженням, некритичною оцінкою свого стану, вира­женою інтоксикацією, олігурією і, нарешті, анурією, що спричинює смерть хворого. Найбільша загроза розвитку печінково-ниркової недостатності існує при ускладненні гострого холециститу жовтяницею.

Біліарний панкреатит є наслідком анатомічної єдності термінальних від­ділів спільної жовчної протоки та протоки підшлункової залози. Захворюван­ня проявляється погіршенням стану пацієнта, виникненням оперізувального болю, багаторазовим блюванням, яке не приносить полегшення, амілазурією, ознаками прогресуючої серцево-судинної недостатності, позитивними симп­томами Воскресенського, Мейо—Робсона тощо.

Клінічна ситуація стає ще більш загрозливою, якщо гострий холецистит ускладнюється обтураційною жовтяницею, яка значно погіршує функціональ­ний стан печінки внаслідок пошкодження гепатоцитів (порушення детоксика-ційної, білокутворювальної та інших функцій печінки), загрожує появою гній­ного холангіту, печінково-ниркової недостатності, порушеннями в системі згор­тання крові (причина виникнення холемічної кровотечі). До цих ознак гост­рого холециститу приєднуються гіпербілірубінемія, прогресуюча жовтяниця, свербіж шкіри, печінкова енцефалопатія, внутрішня кровотеча тощо.

ВН грижі

внутренние, (лат. herniae abdominales internae), которые выходят в карманы брюшины либо в отверстия внутри брюшной полости.

К внутренним грыжам относят грыжи двенадцатиперстно-тощекишечного кармана (лат. hernia recessus duodenojejunalis), сальниковой сумки (лат. herniabursae omentalis), ретроцекальные (лат. hernia retrocaecalis), различные виды диафрагмальных грыж (лат. hernia diaphragmаlis) и др. Как и наружные, они имеют грыжевые ворота и грыжевое содержимое (в большинстве случаев сальник и петли тонкой кишки), однако отсутствует грыжевой мешок.

Клиника при данной патологии хотя и не специфична, но, в принципе, вполне узнаваема. Наиболее характерным симптомом считаются жалобы пациентов на повторяющиеся приступы болей в эпигастральной области, чувство полноты, переполнения и распирания, практически не купирующиеся приёмом медикаментов. Боли при этом возникают абсолютно различной остроты и периодичности, они могут быть тупыми, схваткообразными, судорожноподобными и т.д.

Патогномоничный признак - изменение характера, облегчение или даже устранение приступа болей после принятия другого положения тела (например, лёжа на спине). После физического напряжения неприятные ощущения способны как внезапно возникать, так и неожиданно исчезать. Иногда пациентов беспокоят тошноты, рвоты, отрыжки, задержка стула и газов, усиленная перистальтика.

Рентгенодиагностика предполагает исследование пациента в различных положениях после предварительного введения контрастного вещества (бария). Ведущий признак здесь - смещение тонкой кишки, заполняющей в норме всю нижнюю половину живота в обрамлении толстой кишки. Подвздошная кишка при этом занимает правую часть живота, а тощая - левую. В боковой проекции тонкая кишка должна прилежать к брюшной стенке.

При наличии внутренней позадибрюшной грыжи отмечается смещение расширенных кишечных петель кзади за переднюю поверхность позвоночника. Важным диагностическим признаком, наблюдающимся в 50% всех случаев, является образование конгломерата из тонких кишок, которые тесно сгруппированы и как будто находятся в невидимом мешке. Также определённое значение имеет сегментарное расширение тонкой кишки, на зависящее от изменения положения тела в пространстве, наличие упорной антиперистальтики и фиксация кишечных петель при перемене положения тела.

Дифференциальная диагностика внутренних грыж проводится с заворотом, новообразованиями соответствующей локализации, сращениями между петлями кишок на фоне спаечной болезни. В плане осложнений, возможно ущемление, невправимость, развитие хронической частичной кишечной непроходимости, обусловленной сращением кишечной петли непосредственно в грыжевой полости или в области ворот.

Лечение - оперативное. Предполагается выполнение лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, аккуратное иссечение грыжевых ворот с последующим ушиванием грыжевого кармана.