Абсцессы лобной доли мозга

Наиболее частым источником инфекции является лобная пазуха, реже — решетчатый лабиринт; остальные околоносовые пазухи имеют меньшее значение. Абсцедирование обычно возникает при остром или обострении хронического воспаления в пазухах. Форма, расположение и величина риногенно-го абсцесса мозга непостоянны, поскольку задняя стенка лобной пазухи — основной путь распространения инфекции — варьирует в расположении, размерах и отношении к лобным долям.

Местные симптомы характеризуют в основном особенности течения воспаления в пазухах: отек век, больше верхнего, отек и гиперемия конъюнктивы, наличие экзофтальма различной степени выраженности со смещением глазного яблока чаще книзу и кнаружи. Эти симптомы более выражены при остром, чем при хроническом фронтите, и наблюдаются в острой стадии образования абсцесса мозга, значительно уменьшаясь в поздней стадии, когда общие симптомы (умеренное повышение температуры, небольшие изменения крови) однотипны для абсцессов мозга всех локализаций (умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ). Когда наступает инкапсуляция абсцесса, в цереброспинальной жидкости происходит умеренное повышение давления; часто отмечают плео-цитоз до нескольких сотен клеток в кубическом миллиметре, при этом больше нейтрофилов; обычно увеличивается содержание белка. Более выраженный плеоцитоз, увеличение содержания в цереброспинальной жидкости сахара и хлоридов, появление микробов свидетельствуют о присоединении менингита.

Общемозговые симптомы при лобных абсцессах, кроме головной боли, характеризуются главным образом раздражительностью, сонливостью, частыми сменами настроения с переходом от веселья к грусти, неадекватным поведением. В части случаев эти симптомы можно объяснить внутричерепной гипертензией, но иногда они могут быть расценены как очаговые симптомы поражения лобной доли. К очаговым симптомам следует отнести и наблюдающуюся эйфорию, не адекватность поведения, дурашливость. Никогда не наблюдается нистагма, нарушений обоняния, изменений статики и походки.

Более обычными очаговыми симптомами для абсцессов лобной доли являются судороги, парезы и зрительные нарушения. Судороги носят характер фокальных, джексоновских припадков, начинаются с мимических мышц лица противоположной стороны и при прогрессировании заболевания распространяются сначала на верхнюю, затем на нижнюю конечности; в далеко зашедшей стадии заболевания возможны и общие судорожные припадки с фокальным началом. При возникновении подозрения на абсцесс мозга обязательна компьютерная томография.

Лечение риногенного абсцесса мозга только хирургическое, предусматривающее санацию источника воспаления, дренирование абсцесса. В послеоперационном периоде показана массивная антибиотико- и дегидратационная терапия.

2. Особенности клин течения острого среднего отита при инф заб

я В течении острого среднего отита при инфекционных заболеваниях наиболее тяжелые изменения наблюдаются при септико-токсических формах скарлатины, особенно при некротических поражениях в глотке, а также, хотя и менее выраженные, — при кори и гриппе. Течение такого отита более тяжелое из-за токсического поражения стенок мелких сосудов и нарушения трофики воспаленной ткани под влиянием возбудителя инфекционного заболевания.

При инфекционных заболеваниях различают поздний, или вторичный, средний отит, возникающий в позднем периоде инфекционной болезни, и ранний, развивающийся в начальном периоде инфекционного процесса и имеющий характерные особенности основного заболевания.

Гриппозный отит возникает чаще во время эпидемии гриппа в результате непосредственного воздействия вируса при проникновении его в ухо из верхних дыхательных путей через слуховую трубу или гематогенным путем. Для специфических гриппозных отитов характерна геморрагическая форма воспаления, выражающаяся резким расширением сосудов наружного слухового прохода и среднего уха с образованием экстравазатов (кровоизлияния) под эпидермисом кожи костной части наружного слухового прохода, барабанной перепонки. Такие экстравазаты могут иметь белесоватый, а чаще красновато-синюшный цвет, и их называют геморрагическими пузырями, или буллами; они хорошо видны при отоскопии.

При гриппозном отите воспалительный процесс локализуется преимущественно в надбарабанном пространстве и протекает часто тяжело. Это объясняется тем, что процесс в ухе развивается на фоне общей интоксикации, сопровождаясь реакцией со стороны внутреннего уха.

Гриппозный отит часто встречается у взрослых. Распознается по наличию характерных округлых геморрагических пузырьков диаметром 2—3 мм, обычно локализующихся в костном отделе слухового прохода и на барабанной перепонке. При разрыве такого пузырька выделяется несколько капель темной кровянистой жидкости. При гриппозном отите иногда возникает тяжелое внутричерепное осложнение — менингит. Лечебной тактикой в таких случаях являются назначение массивных доз антибиотиков и нистатина, осуществление хорошего дренажа из среднего уха через барабанную перепонку и местная терапия, как при остром отите, дезинтокси-кационная терапия, витамины. Хирургическое вмешательство на сосцевидном отростке показано лишь при обилии гноя, что бывает в редких случаях. Если симптоматика мастоидита выражена, а гнойного отделяемого нет, операция на височной кости, как правило, нецелесообразна, поскольку в сосцевидном отростке хирург найдет только выраженное кровенаполнение в костной ткани и слизистой оболочке и скудное светлое отделяемое. На течение менингита такая операция положительно не влияет, а состояние больного утяжеляет.

Отит при скарлатине и кори. Течение отита при скарлатинозной и коревой инфекции более агрессивное и затяжное, чем без них. Наибольшего внимания заслуживает тот факт, что инфекции, особенно скарлатина, способствуют развитию так называемой некротической формы отита, когда секвестрируются костые фрагменты височной кости как в области среднего, так и внутреннего уха с тяжелыми последствиями.

Клиническая картина. Некротический отит при скарлатине и кори возникает обычно в начальной стадии заболевания, иногда при некротических поражениях в глотке и носу; при кори отит начинается в период высыпания или предшествует ему.

В случае септико-токсических форм скарлатины и кори процесс в ухе развивается незаметно. Болевой синдром нередко отсутствует, что можно объяснить быстрым некротическим разрушением барабанной перепонки. Единственным проявлением заболевания бывает обильное гноетечение из уха с резким гнилостным запахом из-за вовлечения в процесс кости.

Основной патоморфологической особенностью некротических отитов являются тяжелые местные поражения мелких сосудов с образованием тромбов. Тромбоз в мелких сосудах среднего уха вызывает некроз слизистой оболочки стенок барабанной полости, слуховых косточек и костной ткани сосцевидного отростка (мастоидит), что ведет иногда и к внутричерепным осложнениям. Перфорация барабанной перепонки при этом бывает обширной вплоть до полного разрушения ее, нередко она возникает в течение одного дня. Процесс чаще всего переходит в хроническую форму.

Для некротического отита характерна постоянная тугоухость по смешанному типу, причем в ряде случаев присоединяется симптоматика поражения лабиринта. Патогенез этого поражения объясняется проникновением токсинов через окна лабиринта. При его некрозе и секвестрации наблюдается полное стойкое поражение слуха и функции вестибулярного аппарата больного уха. При двустороннем поражении у детей раннего возраста некротический отит ведет к глухонемоте.

Диагностика основывается на данных общего обследования, отоскопической картине, данных исследования функций кохлеарного и вестибулярного анализаторов и результатах бактериологического исследования гноя из уха. Необходимо учитывать наличие некроза кости, поскольку отит практически с первого дня принимает хроническое течение.

Лечение — проведение комплекса мероприятий, направленных против основного заболевания и местных его проявлений. Своевременное и правильное (достаточное по дозировке и продолжительности) применение антибиотиков при таких заболеваниях, как скарлатина и корь, в настоящее время свело число гнойных некротических отитов при этих инфекциях к минимуму; тяжелые формы отитов в настоящее время встречаются в виде исключения. Показанием к хирургическому вмешательству является развитие некроза сосцевидного отростка, цель операции — удаление некротических тканей и дренирование полостей среднего уха.

Профилактика сводится к предупреждению острых инфекций, а по отношению к больным с острыми инфекционными заболеваниями — к ранней госпитализации их, организации тщательного ухода за полостью носа, рта и глотки и специальным методам лечения отита при появлении признаков воспаления уха. В профилактике тяжелых инфекционных отитов, приводящих к значительным разрушениям в среднем ухе и резкому понижению слуха, большое значение имеет активное лечение основного инфекционного заболевания антибиотиками и симптоматическими средствами. Лечение гриппа проводят также интерфероном и соответствующей сухой противогриппозной сывороткой, которую вдувают в нос с помощью порошковдувателя.

3. Трахеостомия. Виды. Техника проведения операции. Осложнения. коникотомия

При декомпенсированном стенозе (III стадия) необходима срочная трахеостомия, в стадии асфиксии (IV) срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию (поскольку трахеотомическую трубку в гортани держать нельзя из-за быстрого развития хондрита).

Трахеостомию выполняют после предварительной местной анестезии 1 % раствором новокаина, вводимого в подкожную клетчатку и в мягкую ткань шеи до трахеи по бокам от срединной линии. Скальпелем делается вертикальный срединный разрез кожи, подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща протяженностью 6 см. Разрез кожи может быть горизонтальным на уровне 2—3 полуколец трахеи, последующий ход операции однотипен. Далее мягкие ткани раздвигают по средней линии тупым путем, перешеек щитовидной железы смещается тупо либо (чаще) пересекается между лигатурами.

Освобождается передняя стенка трахеи. С помощью шприца с иглой в трахею вводят 0,5 мл 1—2 % раствора дикаина. При выполнении верхней трахеостомии рассекают II и III полукольца трахеи, средней — III и IV и нижней — IV и V. Затем в передней стенке трахеи выкусывается (или вырезается) окошко размером 0,7—0,8 см. В сформированную таким образом стому вводят трахеотомическую трубку (рис. 8.4). Выполненная таким образом операция называется трахеостомия. Серьезным недостатком ее является большая раневая поверхность — от кожи до слизистой оболочки трахеи, при этом в первые же дни формируется довольно глубокий (4—5 см) трахеотомический канал. Это затрудняет введение трахеотомической трубки в момент операции и особенно в последующее время, может быть причиной непопадания ее конца в отверстие в трахее, значительно ухудшает заживление раны. В связи с этим принято после выполнения трахеотомии подшивать кожные края раны к краю отверстия в трахее шелковыми швами через всю толщину стенки трахеи, т.е. сформировывать трахеостому.

Основными осложнениями трахеостомии могут быть: а) геморрагия с последующей аспирационной пневмонией, поэтому необходим тщательный гемостаз лигированием сосудов; б) формирование трахеопищеводного свища, что может произойти в момент вскрытия трахеи при глубоком (более 1 см) погружении скальпеля в нее; в) подкожная эмфизема, при ко торой распускают кожные швы, а в случае, если эмфизема продолжает нарастать, вводят через трахеостому трубку с раздувной манжеткой.

Коникотомию выполняют поперечным разрезом сразу через все слои в области щитоперстневидной мембраны. После восстановления дыхания тут же накладывают трахеостому, а первый разрез послойно зашивают. Нередки случаи, когда отсрочка операции (даже на несколько минут) невозможна из-за катастрофического нарушения внешнего дыхания. В этих условиях врач обязан производить срочную операцию на месте, часто бывает и так, что операция делается в сидячем положении, поскольку иное положение усугубляет стеноз. В тяжелых случаях операция выполняется без анестезии.

Интубацию в настоящее время делают редко, так как применение ее при больших объемных процессах в гортани затруднено. В целом по эффективности она уступает трахеосто-мии. Однако в условиях реанимационного отделения возможно применение интубации эластическими трубками для эндотрахеального наркоза, которые не следует держать более 3 дней, так как могут возникнуть пролежни с последующим рубцеванием и деформацией тканей гортани.

Билет №25

1. Заболевания наружнего уха

яЗаболевания наружного уха включают острые и хронические воспаления различных тканей ушной раковины и наружного слухового прохода.

Рожистое воспаление

Рожистое воспаление (erisipelas) представляет собой местный инфекционный воспалительный процесс на коже, обусловленный гемолитическим стрептококком, с выраженной, обычно общей реакцией организма.

Процесс может возникать в области наружного уха первично или вторично при переходе воспаления с кожи лица или головы.

Этиология. Рожа в определенной мере является следствием нарушения защитных иммунобиологических механизмов организма в сочетании с инфицированными повреждениями ушной раковины, заушной области и слухового прохода в виде расчесов, трещин, царапин кожи или при наружных отитах. Повреждения кожи при расчесах особенно опасны, когда имеются гнойнички, при гноетечении из среднего уха. Рожа наружного слухового прохода может распространиться на барабанную перепонку, вызвать ее прободение с последующим воспалением среднего уха (рожистый средний отит).

Клиническая картина — выраженная гиперемия (эритематозная форма) и припухлость кожи всей ушной раковины, включая мочку, резкая ее болезненность при пальпации. Буллезная форма характеризуется, кроме того, образованием пузырьков с серозным содержимым. При ограниченном воспалении пораженный участок четко отграничен от окружающей здоровой кожи как окраской, так и припухшим валиком. Покраснение и припухание часто распространяются на сосцевидный отросток; в таком случае возможно ошибочное предположение о мастоидите. Заболевание обычно сопровождается повышением температуры тела (до 39—40 °С), ознобом. Больные ощущают жжение в области уха. В тяжелых случаях рожа может принять затяжное течение с периодическими затиханиями и обострениями процесса; легкие случаи заканчиваются выздоровлением через 3—4 дня.

Диагностика. Распознавание рожистого воспаления не представляет трудности; его следует дифференцировать от хондроперихондрита (в этом случае мочка раковины не вовлекается в процесс). При мастоидите наблюдаются воспалительные изменения барабанной перепонки. При рожистом воспалении перепонка, как правило, интактна. При наличии гнойного отита распространение красноты и припухлости за пределы уха и сосцевидного отростка свидетельствует о роже. Для рожи характерна четкая граница между больной и здоровой кожей. Пальпация и даже прикосновение к пораженной коже вызывают острую боль, что отличает рожу от экземы (для последней характерен кожный зуд).

Лечение. С большим успехом применяют один из антибактериальных препаратов внутрь: этазол по 3—4 г в сутки каждые 4 ч равными дозами; левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки, олететрин по 250 000 ЕД 4—6 раз в сутки; эритромицин по 250 000 ЕД 4—5 раз в сутки; внутримышечные инъекции пенициллина 4—6 раз в сутки по 1 000 000—2 000 000 ЕД. Учитывая, что стрептококк всегда высокочувствителен к пенициллину, именно этот препарат назначают для инъекции в тяжелых случаях. Пораженную кожу облучают ультрафиолетом (эритемная доза), смазывают индифферентными или противовоспалительными мазями (ихтиоловая). Больные незаразны, поэтому в случае госпитализации могут находиться в общих палатах.

Перихондрит

Перихондрит (perichondritis) — диффузное воспаление надхрящницы. В процесс, как правило, вовлекается кожа наружного уха. Различают серозный и гнойный перихондрит, последний бывает чаще.

Этиология. Причиной перихондрита является попадание инфекции (чаще синегнойной палочки — В. pyocyaneus) в надхрящницу при травме ушной раковины. В ряде случаев перихондрит следует рассматривать как осложнение фурункула слухового прохода, гриппа, реже туберкулеза. Серозный перихондрит развивается при проникновении слабовирулентной инфекции в момент укуса насекомого, при ожоге и т.д.

Клиническая картина. Первым и основным симптомом перихондрита является боль в ушной раковине или слуховом проходе. Она может предшествовать реактивной инфильтрации кожи наружного уха. Появляющаяся довольно быстро припухлость распространяется по всей ушной раковине, исключая мочку. В начале заболевания кожа изменена мало. Припухлость ее не бывает равномерной, имеет бугристый харак тер. В дальнейшем в этих местах возникает флюктуация за счет образования гнойного экссудата между надхрящницей и хрящом. Пальпация ушной раковины чрезвычайно болезненна. Если больному своевременно не оказана помощь, воспаление может привести к гнойному расплавлению хряща с отторжением некротических тканей; оно заканчивается рубцеванием, сморщиванием и обезображиванием ушной раковины. Серозный пе-рихондрит протекает менее бурно, чем гнойный.

Диагностика не представляет трудностей. В начале заболевания перихондрит следует отличать от рожистого воспаления и отогематомы.

Лечение. В первые дни заболевания проводят местное и общее противовоспалительное лечение. Из антибиотиков с успехом применяют эритромицин (по 250 000 ЕД 4—6 раз в сутки внутрь), тетрациклин, олететрин или окситетрациклин (по 200 000—250 000 ЕД 4—6 раз в сутки внутрь), аугментин, клофо-ран, таревид и др. К этим препаратам синегнойная палочка более чувствительна. Хороший результат дают примочки из бу-ровской жидкости, спирта; пораженную часть раковины смазывают 5 % настойкой йода, 10 % ляписом. При перихондрите обязательна физиотерапия (при отсутствии противопоказаний со стороны других органов) в виде УФ-облучения, воздействия токами УВЧ, СВЧ или лазером.

При появлении флюктуации необходимо произвести широкий разрез тканей параллельно контурам раковины и выскабливание ложкой полости абсцесса для удаления некротизированных тканей.

В полость вкладывают тампон, пропитанный раствором антибиотиков или с гипертоническим раствором. На ухо накладывают влажную повязку. Перевязки необходимо делать ежедневно, при тяжелом течении — 2 раза в сутки. После прекращения выделений накладывают тугую повязку на ушную раковину. Вялое течение заболевания и неэффективность лечения указывают на необходимость проведения аутогемотера-пии, лазерного облучения, витаминотерапии, введения гамма-глобулина, кислорода местно и т.д.

Экзема

Экзема — серозное воспаление кожи с хроническим остроре-цидивируюшим течением и полиморфизмом элементов сыпи (мелкие серопапулы или пузырьки на фоне отечной эритемы с мокнутием и образованием корок; крупнофестончатые очаги, эритематозно-шелушашиеся пятна и т.д.). Экзема наружного уха встречается относительно часто, особенно у детей.

Этиология. Заболевание развивается обычно в результате раздражения кожи ушной раковины и слухового прохода выделениями из уха при остром и хроническом гнойном среднем отите (микробная форма), йодистыми препаратами, при длительном воздействии каменноугольной и цементной пыли и др. (аллергическая форма). Экзема может возникнуть как проявление непереносимости различных веществ (аллергическая форма) или на почве ряда общих заболеваний (диабет, некоторые формы обменных нарушений).

В детском возрасте провоцируют возникновение экземы экссудативный диатез, рахит, нередко туберкулез. Экзема наружного уха появляется после травматического воздействия при проникновении инфекции и ослаблении местной сопротивляемости организма.

В течении болезни различают острую экзему (eczema acu-tum) и хроническую (eczema chronicum). В первом случае в процесс вовлекаются в основном поверхностные слои кожи, во втором — поверхностные и глубокие слои. При хронической форме экземы утолщается кожа ушной раковины и наружного слухового прохода, в результате чего просвет его значительно суживается, появляются трещины у входа в наружный слуховой проход.

В детском возрасте чаще встречается мокнущая форма экземы, у взрослых — мокнущая и сухая; при последней происходит обильное шелушение эпидермиса кожи.

Клиническая картина. Начальная стадия острой экземы характеризуется гиперемией, утолщением кожи ушной раковины и наружного слухового прохода за счет инфильтрации. Слуховой проход резко суживается. Больные жалуются на постоянный и мучительный зуд в ушах. В результате почесываний возникают ссадины и расчесы. Появляются мелкие пузырьки с серозным содержимым, при самопроизвольном вскрытии их серозная жидкость вытекает наружу, появляется мокнутие.

Контакт жидкости с воздухом приводит к образованию корок серовато-желтого цвета. Присоединение вторичной инфекции ведет к развитию ограниченного или диффузного наружного отита. При наличии общих заболеваний у больного экзема принимает хроническое течение и процесс распространяется в глубь кожи. Болезнь часто рецидивирует.

Диагностика основывается на данных анамнеза и клинических симптомах (краснота, утолщение кожи, мокнутие, корки или шелушение). Острую форму необходимо отличать от рожистого воспаления наружного уха, наружного отита и грибкового поражения наружного уха. При рожистом воспалении нет зуда, пальпация пораженной области резко болезненна, граница воспаления четкая. При экземе наблюдается обратная картина. Грибковый процесс диагностируют с помо щью специального микологического исследования, в частности, изучения соскоба с кожи уха (нативный препарат) под микроскопом и культуральных посевов на питательные среды для идентификации вида грибка.

Лечение. Терапия экземы предусматривает лечение основного заболевания, явившегося причиной экземы. Из общих средств назначают антигистаминные препараты (зади-тен и др.), иммуномодуляторы (продигиозан и др.). Местно ежедневно производят гигиенический туалет пораженной области эфиром или спиртом (без воды). Для смягчения зуда применяют припудривание тальком или окисью цинка. Хороший терапевтический эффект при мокнущей форме дает ежедневное орошение пораженной кожи аэрозолем оксикорта. При шелушении назначают мази — оксикорт, гекортон, це-лестодерм и др., которые дают хороший результат. Применяют 1,5 % раствор бриллиантового зеленого, цинковую мазь с рыбьим жиром, 3 % желтую ртутную мазь, мази с ихтиолом, АСД (5 %) и т.д.

Корки удаляют после предварительного их размягчения растительным или вазелиновым маслом, затем накладывают окситетрациклиновую или преднизолоновую мази.

Медикаментозное лечение сочетают с физиотерапией — УФ-облучением в субэритемных дозах и УВЧ. Особое внимание следует обращать на общее состояние больного, особенно ребенка. Предупреждение экземы состоит в устранении всех раздражающих факторов, способствующих развитию дерматитов. Следует исключить мытье ушей водой, так как она ухудшает течение процесса, строго соблюдать гигиенический уход за ухом при гноетечении из среднего уха при остром и хроническом отитах. Необходимо рационализировать питание, проводить лечение общих заболеваний (кишечных, обмена веществ и т.д.).