Гематома, абсцесс, перфорация перегородки носа 3 страница

Наиболее распространенным методом физиотерапии при вазомоторном рините является электрофорез различных ле­карственных веществ. Чаще других применяют эндоназальный электрофорез 5 % раствора хлорида кальция, в который можно добавлять 1 % раствор димедрола из расчета 1:1. Смоченную этим раствором узкую турунду вводят в общий носовой ход на Уровне средней раковины, к концу турунды присоединяют электрод положительного полюса, пластинку электрода отри­цательного полюса ставят на спину. Сила тока 6 мА, продол­жительность сеанса 15 мин, количество ежедневных сеансов 15. Некоторое обострение заболевания после первых сеансов быстро исчезает.

Положительный эффект часто дает эндоназальный фонофорез гидрокортизона с помощью ультразвукового генератора (аппарат «Луч-2»). Нередко положительное действие оказыва­ет магнитотерапия; эластические магнитофоры с определен­ной силой магнитного действия укладывают на спинку носа на 30 мин ежедневно в течение 2 нед; возникающее при этом небольшое раздражение кожи особого беспокойства не причи­няет и проходит по окончании лечения.

Вазомоторный ринит нередко сопровождается ухудшением общего состояния, нарушением сна, некоторым истощением нервной системы. В этих случаях целесообразна иглотерапия, которая оказывает непосредственное симптоматическое влия­ние на течение вазомоторного ринита и, кроме того, улучшает самочувствие, нормализует состояние центральной нервной системы. Консервативное лечение при вазомоторном рините часто не дает стойкого положительного результата. При этом длительное течение заболевания часто обусловливает значи­тельное увеличение объема носовых раковин, образование полипов и постоянное затруднение носового дыхания. Наибо­лее рациональной тактикой при этом является оперативное вмешательство: подслизистая вазотомия нижних носовых ра­ковин, щадящая нижняя конхотомия, полипотомия, микроэн­доскопическая хирургия.

В общем плане лечения и профилактики вазомоторного ринита следует учитывать необходимость излечения острых и хронических инфекций, особенно в полости рта, глотки, околоносовых пазух. Большое значение имеет закаливание орга­низма, которое относится по существу к лечебным факторам. Все эти мероприятия, осуществленные своевременно, являют­ся профилактикой вазомоторного ринита.

3. Иногородные тела гортани, трахеи, бронхов. Травмы гортани.

Травмы гортани

Травматические повреждения гортани делятся на открытые и закрытые, а последние в свою очередь — на внутренние и на­ружные. При открытых травмах, кроме повреждения собст­венно гортани, часто поражаются и другие органы шеи. В за­висимости от повреждающего фактора различают механичес­кие, химические и термические травмы.

Открытые травмы (ранения) гортани бывают резаные, ко­лотые и огнестрельные. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различными режущими орудиями. По уровню расположения разреза различают: 1) раны, находящие­ся ниже подъязычной кости, когда повреждается щитоподьязычная мембрана; 2) ранения подголосовой области.

В первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана, как правило, широко зияет, благодаря чему можно осмотреть через нее гортань и часть глотки. Надгортан­ник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани от артикуляционного аппа­рата. Если сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее просвет, то речь восстанавливается. При проглатывании пищи она вы­ходит наружу через рану. При расположении раны в подголосовой области, когда травмируется коническая связка, веду­щим симптомом является затрудненное дыхание.

Клиническая картина. При ранении гортани общее состояние человека всегда в значительной мере нару­шается. Часто наблюдаются стеноз гортани, падение кровяно­го давления и учащение пульса. Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спута­но. При осмотре раны в первую очередь следует обратить вни­мание на кровотечение. Оно может быть значительным при одновременном ранении щитовидной железы. Повреждение сонных артерий всегда очень быстро (за несколько секунд или минут) ведет к смерти.

Диагностика особых трудностей не представляет. Для оценки состояния раненого необходимо точно определить уровень расположения раны и состояние дыхательной функ­ции.

Лечение на первом этапе только хирургическое, вклю­чая остановку кровотечения и восполнение кровопотери, обеспечение дыхания и первичную обработку раны. Особое внимание следует обращать на дыхательную функцию. Как правило, производят трахеостомию, желательно нижнюю. Если рана расположена в области щитоподъязычной мембраны, следует выполнять послойное ушивание раны с обязательным подшиванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгутом или фасцией с боковой поверхности бедра. Если же рана расположена в подголосовой области, обычно достаточно послойного ушивания при отсутствии значительных повреж­дений слизистой оболочки гортани, которые могут привести к обширному рубцеванию и стенозу гортани. При повреждении слизистой оболочки гортани на большом протяжении произ­водят возможное ушивание ее, формирование ларингостомы и введение Т-образной трубки. После того как просвет гортани сформируется, ларингостому ушивают.

Питание больных вначале проводят только через носопищеводный зонд, который должен быть введен предварительно перед ушиванием раны с целью предохранения от инфициро­вания поврежденных тканей.

Противовоспалительное и общеукрепляющее лечение должно включать введение массивных доз антимикробных препаратов, десенсибилизирующих средств, а также медика­ментов, применяемых для борьбы с шоком.

Прогноз при отсутствии травмы магистральных сосу­дов и асфиксии обычно благоприятный. Одкако следует иметь в виду возможность появления аспирационной пневмонии, сепсиса, инфицирования раны и других воспалительных ос­ложнений.

Колотые раны отличаются от резаных небольшим наруж­ным размером и глубоким узким ходом или каналом. При по­добных травмах наблюдается стенотическое дыхание, доволь­но часто повреждаются крупные сосуды, в результате чего воз­никает массивное кровотечение, появляется постепенно уве­личивающаяся эмфизема мягких тканей шеи, распространяю­щаяся на лицо, грудную клетку и т.д., а также кашель с крова­вой мокротой.

Диагностика такого повреждения требует определе­ния топики раневого канала и оценки нарушения функций поврежденных органов.

Лечение в первую очередь должно быть направлено на восстановление дыхания. С этой целью обязательна трахеосто-мия или предварительно, если требуют обстоятельства, нало­жение коникотомии. Останавливают кровотечение одновре­менно с трахеостомией; при необходимости — немедленное восполнение кровопотери. После первичной обработки обяза­тельно вводят противостолбнячную сыворотку. Показана про­тивовоспалительная терапия.

Прогноз зависит от состояния сосудов шеи и дыха­тельной функции гортани.

Огнестрельные повреждения гортани чаще всего бывают комбинированными с повреждениями глотки, пищевода, щи­товидной железы, крупных сосудов, нервов, позвоночника, черепа, спинного и головного мозга.

Огнестрельные ранения делятся на сквозные, слепые, ка­сательные (тангенциальные).

При сквозном ранении (пулевом или осколочном) всегда имеются два отверстия (входное и выходное), однако отверс­тие на коже редко совпадает с местом повреждения гортани.

Слепое ранение шеи и гортани возникает в том случае, если пуля или осколок теряют в полете свою скорость. В этих случаях ранящий объект застревает в мягких тканях шеи или в гортани, нарушая целость ее скелета; нередко пуля или оско­лок проникают в просвет гортани, трахею или пищевод. При касательных (тангенциальных) ранениях иногда слизистая оболочка гортани не повреждается.

Клиническая картина. Раненый часто находится в бессознательном состоянии или состоянии шока,так как травмируются блуждающий и симпатический нервы. Почти постоянный симптом — затрудненное дыхание. Эмфизема мягких тканей развивается обычно при пулевых ранениях. Глотание всегда нарушено и сопровождается сильной болью; пища, попадая в дыхательные пути, способствует возникнове­нию кашля и развитию воспалительного осложнения в легких.

Диагностика основывается на данных анамнеза и осмотра: наличии рваных краев раны, инородных тел в коже и ране в виде частичек пороха, металлических осколков, кусочков тканей одежды и т.д. Зондирование раны в остром перио­де может вызвать рецидив кровотечения. У некоторых боль­ных определяется эмфизема мягких тканей, которая свиде­тельствует о проникновении ранения в полость гортани (нали­чие эмфиземы определяется пальпацией). Ларингоскопия (не­прямая и прямая) у раненого, находящегося в сознании, пер­вое время после ранения практически невыполнима из-за рез­кой болезненности. В последующие дни при ларингоскопии необходимо установить подвижность хрящей гортани, голосо­вых складок, размер голосовой щели; характер и место по­вреждения слизистой оболочки.

Особое значение в диагностике огнестрельных поврежде­ний шеи и гортани приобретает рентгенологический метод, так как с его помощью можно определить состояние скелета гортани, наличие и локализацию инородных тел.

Лечение при огнестрельных ранениях включает 2 этапа мероприятий: 1) восстановление дыхания, остановка кровоте­чения, первичная хирургическая обработка раны, борьба с шоком; 2) противовоспалительная, гипосенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. При огнестрельных ранениях гор­тани для восстановления дыхания необходимо производить тра-хеостомию. Кровотечение останавливают накладыванием ли­гатур на сосуды в ране, перевязкой наружной и, при крайней необходимости, общей сонной артерии (последнее практичес­ки всегда сопровождается ишемией мозга, тяжелыми невроло­гическими осложнениями и гибелью больного).

Первичная хирургическая обработка раны, помимо останов­ки кровотечения, включает щадящее иссечение размозженных мягких тканей и лишенных надхрящницы хрящей гортани. При обширном повреждении гортани обычно формируют ла-рингостому, куда вводят Т-образную трубку или резиновый раздувной манжет. Инородные тела удаляют во время первич­ной обработки. После операции следует ввести по схеме про­тивостолбнячную сыворотку (если ранее перед операцией сы­воротка не вводилась). Противошоковые мероприятия прово­дятся по общепринятым хирургическим правилам.

Вторая группа мероприятий играет большую роль в тот пе­риод, когда больной выведен из тяжелого состояния. В это время ему вводят кашицеобразную или жидкую пищу через носопищеводный зонд. Этот зонд по размеру может быть же­лудочным либо дуоденальным. Вводить зонд следует под кон­тролем зрения после смазывания слизистой оболочки той по­ловины носа, через которую будет проведен зонд, 2 % раство­ром дикаина. В том случае, когда по тем или иным причинам рану не ушивают (сохраняется сообщение гортаноглотки с внешней средой), то зонд может быть введен в пищевод и через рану. Если гортань размозжена и поврежден вход в пи­щевод или верхний его отдел, для кормления накладывают гастростому. Восполнение кровопотери осуществляют перелива­нием кровезамещающих растворов (полиглюкин, желатиноль), адекватным введением жидкости, в частности изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы.

Противовоспалительное лечение включает введение анти­биотиков широкого спектра действия, полусинтетических антимикробных препаратов и десенсибилизирующих средств.

Прогноз в первые 3—4 нед после ранения серьезный, так как возможно кровотечение из сосудов и развитие асфик­сии. По прошествии 3—4 нед жизненный прогноз становится благоприятным.

Закрытые травмы гортани. Внутренние механические трав­мы возникают при попадании различных инородных тел, на­пример костей, металлических предметов и т.д. Нередко сли­зистая оболочка гортани травмируется ларингоскопом или ин-тубационной трубкой при введении в наркоз. При длительном (более недели) или грубом воздействии этой трубки на слизис­тую оболочку в ряде случаев образуется так называемая инту-бационная гранулема, чаще на свободном крае голосовой складки, так как в этом месте трубка наиболее плотно контак­тирует со слизистой оболочкой.

При небольших травматических повреждениях слизистой оболочки (ссадина, разрыв и т.д.) возможно присоединение вторичной инфекции. В таком случае может образоваться сна­чала инфильтрат, а затем абсцесс. В практике отоларинголог нередко сталкивается со случаями абсцедирующих или ин-фильтративных ларингитов, явившихся следствием травмы инородным телом, особенно в области язычной поверхности надгортанника. Когда травмируется надхрящница или хрящ, может возникнуть хондроперихондрит.

Клиническая картина. При травме слизистой оболочки гортани инородным телом возникает резкая боль при глотании, особенно в тех случаях, когда травма нанесена слизистой оболочке надгортанника или черпаловидных хря­щей. Развивающийся отек и инфильтрат нередко распростра­няются на соседние органы и отделы (грушевидные синусы, клетчатку шеи и т.д.), возможны дисфагические явления. Из-за резких болевых ощущений больной не может проглотить слюну, нередко старается держать голову в одном положении. При ларингоскопии в этих случаях можно видеть отек, ин­фильтрат или абсцесс в месте травмы. Слюна в виде «озерца» довольно часто скапливается в грушевидном синусе (одном или обоих, что связано со стороной поражения) или в валле-кулах.

Наиболее опасным является сужение воздухоносных пу­тей, чаще в области черпаловидных хрящей и надгортанника, обусловленное отеком и инфильтратом. Иногда надгортан­ник представляется в виде крупного отечного образования, занимающего весь просвет глотки над входом в гортань. В этих случаях резкий вдох может привести к вклинению отечного надгортанника в преддверие гортани и вызвать ас­фиксию.

Диагностика основывается на данных анамнеза и осмотра. При внутренних травмах всегда следует помнить, что возможна травма не одним, а несколькими предметами; кроме того, встречается комбинированное поражение гортани и сли­зистой оболочки пищевода, гортани и трахеи и т.д. Подспо­рьем в диагностике является рентгенография гортани и шеи в боковой проекции (при необходимости— с контрастировани­ем), а также томография гортани.

Лечение. При решении вопроса о терапевтической тактике следует прежде всего исходить из совокупности анам­неза и данных осмотра. Когда имеется умеренное стенозиро-вание дыхания, а при осмотре определяется большой ин­фильтрат или абсцесс в области наружного кольца гортани, необходимо прибегнуть к вскрытию абсцесса либо сделать гортанным скрытым ножом надрезы слизистой оболочки в местах наибольшего набухания. В тяжелых случаях (при сте­нозе II—III степени) вначале необходима трахеостомия.

Непременным условием является введение в организм больших доз антибиотиков широкого спектра действия, про­ведение детоксикационной терапии. При отечных формах ликвидация стеноза возможна с помощью медикаментозного дестенозирования (см., «Острые стенозы гортани»).

Прогноз зависит от характера травмы (ссадина, укол, пролежень), места ее расположения, давности заболевания и клиники. При свежих и небольших травмах прогноз благопри­ятный.

Наружные закрытые травмы гортани. К ним относят ушибы, сдавления, переломы хрящей гортани, подъязычной кости, отрыв гортани от трахеи. Подобные повреждения чаще являются бытовыми травмами, однако наблюдаются и на про­изводстве. Закрытые повреждения гортани в момент нанесе­ния травмы характеризуются шоком вследствие рефлекторно­го воздействия через шейный сосудисто-нервный пучок, рез­кой болью в области шеи при проглатывании слюны. В более тяжелых случаях появляются кровохарканье и эмфизема в об­ласти шеи, быстро распространяющаяся на лицо, живот, спину, средостение и т.д. В связи с подобными явлениями на­ступает затруднение дыхания вплоть до стеноза.

Клиническая картина. При наружном осмотре шеи в большинстве случаев видны следы травмы в виде сса­дин, кровоизлияний. При эмфиземе контуры шеи сглажива­ются. Пальпацией можно определить перелом хрящей горта­ни, который характеризуется крепитацией отломков (следует отличать нормальный симптом «хруста» при смещении суставных поверхностей хрящей гортани). При ларингоскопии за­крытая травма гортани характеризуется наличием гематомы в виде сине-багровой припухлости, которая суживает просвет гортани и может привести к стенозу. Нередко при травме на­блюдается ограничение или неподвижность одной из половин гортани, что является следствием повреждения нижнего гор­танного нерва. При сочетанных травмах гортани и переломе подъязычной кости происходят западение языка и неподвиж­ность надгортанника.

Диагностика основывается на перечисленных выше признаках при обязательном рентгенологическом исследова­нии гортани. Наиболее ценной в этом отношении является то­мография; на снимках в ряде случаев видно сужение просвета гортани за счет нарушения целостности скелета.

Лечение. Больного с травмой гортани немедленно гос­питализируют. Наряду с этим в момент осмотра должен быть решен вопрос о состоянии дыхания. В случаях затрудненного дыхания следует произвести трахеостомию. Для ликвидации шока необходима немедленная противошоковая терапия (переливание жидкостей, сердечно-сосудистые, дыхательные средства, вагосимпатическая новокаиновая блокада и т.д.). Ларингофиссуру и ларингостомию производят с целью реви­зии обнаженных хрящей или восстановления просвета горта­ни; при этом необходимо ввести в просвет дилататор в виде Т-образной трубки или тампоны по Микуличу. Режим больных в первые 5—6 дней строгий постельный, назначают антибиоти­ки широкого спектра действия, витамины группы В, внутри­венные вливания глюкозы.

Пища должна быть нераздражающая, жидкая. Если она по­падает в дыхательные пути, питание осуществляют через носо-пищеводный зонд.

Прогноз всегда очень серьезный, так как при перело­мах хрящей гортани и других видах травм органа может насту­пить моментальное удушье, возникнуть кровотечение в легоч­ное дерево, эмфизема средостения. В дальнейшем возможно развитие деформаций гортани с нарушением ее функций.

Инородные тела гортани

Инородные тела гортани, трахеи и бронхов чаще бывают у детей. В дыхательные пути они попадают, если ребенок неос­торожно ест и взрослые не контролируют поведение детей. Среди инородных тел чаще встречаются семечки подсолнуха, арбуза, тыквы, кусочки моркови, монеты, булавки, части авто­ручки, игрушек и т.д.

У взрослых инородные тела попадают в дыхательные пути при неосторожном и невнимательном обращении с некоторыми предметами (иглы, булавки, шпильки). В состоянии опья­нения возможно попадание в бронхи рвотных масс, крови, ку­сочков пищи, зубных протезов и т.д.

Инородные тела, попавшие в дыхательные пути, как пра­вило, не откашливаются. Это связано с тем, что в момент выдоха инородное тело ущемляется между стенками бронха (в момент вдоха бронх расширяется, при выдохе суживается). В ряде случаев инородное тело может либо внедриться в стенку, либо баллотировать в трахее. Механизм баллотирова­ния состоит в том, что в момент кашлевого толчка гладкое инородное тело поднимается и ударяется в нижнюю поверх­ность голосовых складок. В это время моментально возника­ет спазм голосовой щели и инородное тело не проходит на­ружу, возникает хлюпающий шум. При опускании инородно­го тела вследствие его тяжести возможно попадание в один из бронхов (чаще правый).

Клиническая картина. Признаки пребывания ино­родного тела в дыхательных путях зависят как от самого инород­ного тела, так и реакции организма. При попадании инородного тела в гортань начинается судорожный кашель. Ущемление и полное закрытие просвета голосовой щели ведут к моменталь­ной асфиксии и смерти, при частичном закрытии возникают одышка, охриплость, кашель, отек слизистой оболочки.

Небольшие гладкие предметы довольно часто проникают в мелкие бронхи, обтурируя просвет и вызывая тем самым ате­лектаз части легкого. Закупорка главного, долевого или сег­ментарного бронхов приводит к ателектазу всего легкого или большей его части. В результате в другом легком возникает эмфизема, органы средостения смещаются в больную сторону. Объем и функция здорового легкого уменьшаются. У больного появляются одышка и симптомы сердечно-сосудистой недо­статочности.

Острые тонкие инородные тела могут вклиниться в стенку трахеи или бронха, не нарушая акта дыхания. В дальнейшем на этом месте развивается очаг воспаления; при продвижении инородного тела в глубь стенки бронха или трахеи возможно нарушение целости стенки и травмирование крупных крове­носных сосудов.

Длительный ателектаз легкого, поддерживаемый инород­ным телом, ведет к развитию пневмонии и абсцесса. Местная реакция тканей на пребывание инородного тела проявляется разрастанием легко кровоточащих грануляций, возникновени­ем трофической язвы в месте давления инородным телом на стенку дыхательной трубки. В редких случаях в месте внедре­ния инородного тела наблюдается склерозирование с после­дующей инкапсуляцией инородного тела.

При обследовании больного, в легких которого находится инородное тело, не обтурирующее бронх, определяется притупление перкуторного звука на стороне поражения, при аус-культации — ослабление дыхания. При ателектазе перкуторно выслушивается коробочный звук на здоровой стороне (за счет эмфиземы) и тупой звук — на больной.

Рентгеноскопия и рентгенография дыхательных путей по­зволяют не только уточнить характер и локализацию инород­ного тела, но и определить характер возникающих осложне­ний.

Диагностика основывается на данных анамнеза, фи-зикального и рентгенологического исследования легких, ла-ринго- и трахеоскопии. Маленьким детям производят только прямую ларингоскопию. В момент осмотра можно удалить баллотирующее в трахее инородное тело.

Лечение. Инородное тело, попавшее в дыхательные пути, должно быть удалено. Иногда данную манипуляцию проводят под рентгенологическим контролем. Детям, пожилым и ослаб­ленным больным инородное тело удаляют под наркозом. При резко стенозированном дыхании или асфиксии показаны сроч­ная трахеостомия, искусственное дыхание, затем нижняя тра-хеобронхоскопия оптическим прибором системы Фриделя.

Профилактика инородных тел дыхательных путей включает мероприятия по разъяснению тяжести и возможных осложнений при данной патологии.

Ожоги гортани

Ожоги гортани бывают двух типов — химические и терми­ческие. Как правило, они сочетаются с поражением полости рта, глотки, а при проглатывании отравляющего или горячего вещества — и пищевода (см. «Ожоги глотки и пищевода»).

Химические ожоги возникают вследствие проглатывания или вдыхания концентрированных химических растворов (кислоты, щелочи и т.д.). Чаще всего при этом поражается вестибулярный отдел гортани (надгортанник, черпалонадгор-танные и вестибулярные складки, черпаловидные хрящи). На месте контакта химического агента со слизистой оболочкой возникает местная ожоговая реакция в виде гиперемии, отека, фибринозного налета. В тяжелых случаях возможно пораже­ние скелета гортани.

Клиническая картина. Первичными являются функциональные нарушения: затруднение дыхания и измене­ние голоса вплоть до афонии. Данные ларингоскопии указы­вают на место и размеры поражения гортани, изменения голо­совой щели, характер отека и инфильтрата, наличие фибри­нозного налета и его распространенность. В каждом конкрет­ном случае необходимо исключить возможность дифтерии.

Диагностика проводится с учетом анамнеза и кли­ники поражения. Необходимо быстро выяснить природу ожо­гового вещества, оценить тяжесть местного поражения и пер­спективы влияния отравляющего вещества на организм в целом и в частности на почки, печень и т.д.

Лечение. Терапевтическая тактика при ожогах гортани включает ряд мероприятий по режиму и введению лекарствен­ных веществ. В первые 1—2 ч после ожога целесообразны ин­галяции: слабым (0,5 %) раствором щелочи при ожоге кисло­той и раствором кислоты, например лимонной (см. Ожоги глотки), при ожоге щелочью. Этими же веществами необходи­мо полоскать глотку и полость рта. Непременным условием является молчание (строгий голосовой режим) в течение 10— 14 дней. Пища должна быть теплой, мягкой, с ограниченным содержанием соли. Для снятия болевых ощущений применяют полоскание теплыми отварами ромашки, шалфея 2 раза в день в течение 2—3 нед. При наличии запаха изо рта и фибриноз­ных пленок на слизистой оболочке полости рта и глотки на­значают полоскание слабым раствором перманганата калия. Хороший эффект дает ингаляционная терапия. Применяют ингаляции ментолового, персикового, абрикосового масел, антибиотиков в сочетании с суспензией гидрокортизона и т.д. Курс лечения должен включать 15—20 процедур. Общетера­певтические мероприятия зависят от данных анализов крови, мочи, исследований легких и т.д. Учитывая возможность рас­пространения воспалительного процесса за счет присоедине­ния вторичной инфекции, а также большую всасывательную способность слизистой оболочки, следует проводить активную общую противовоспалительную и гипосенсибилизирующую терапию.

Прогноз в нетяжелых случаях благоприятный, в тяже­лых, как правило, наступает смерть от стеноза гортани и ас­фиксии, а также острого поражения функции почек.

Термические ожоги гортани возникают при вдыхании горя­чих паров и газов. В медицинской практике встречаются срав­нительно редко и обычно сочетаются с поражением глотки. Ларингоскопическая картина характеризуется главным обра­зом отеком слизистой оболочки.

Диагноз заболевания затруднений не вызывает, если больной сообщает о причине ожога.

Лечение идентично терапии при химических ожогах, без применения антидотов.

Мембраны гортани могут быть врожденными и приобретен­ными. Врожденные мембраны, сращения, диафрагмы, тяжи ло­кализуются обычно в области голосовых складок, реже — в под-складочном отделе или у входа в гортань, в межчерпаловидном пространстве. Аномалии в гортани могут сопровождаться врож­денными деформациями в области нижних дыхательных путей.

Описаны мембраны гортани у нескольких членов семьи — у одного из родителей и у ребенка или у двух детей.

Наиболее часто мембраны локализуются у передней ко-миссуры, занимая большую или меньшую часть просвета голо­совой щели. Являясь редкой врожденной патологией, мембра­ны гортани не вызывают удушья, однако известны случаи за­крытия мембраной просвета гортани и гибели новорожденно­го или сужения голосовой щели до 2—3 мм. Описаны случаи спасения детей с полной атрезиеи гортани сразу после родов: в одном случае мембрана разорвана при прямой ларингоскопии, в другом была сделана трахеостомия. Врожденная мембрана состоит из трех слоев — в середине соединительная ткань про­низана сосудами, снаружи — слизистая оболочка, покрытая плоским эпителием.

Симптомами заболевания являются охриплость, периоди­ческая или постоянная афония, инспираторный и экспиратор­ный стридор, постоянная или периодическая одышка, вызы­вающая цианоз, втяжение яремных, подключичных и межре­берных ямок при вдохе. Эти симптомы появляются в зависи­мости от степени выраженности стеноза гортани, обусловлен­ного врожденной мембраной.

Приобретенные мембраны могут быть травматического или инфекционного происхождения. Возникновение их отме­чено при сифилисе, склероме, после удаления папиллом гор­тани, интубации или травм гортани, рассечения первого коль­ца трахеи при трахеостомии (возникает хондроперихондрит гортани), ожогов гортани.

Диагностика основывается на общих симптомах и данных непрямой и прямой ларингоскопии.

Лечение хирургическое, однако, как правило, вновь наступает сращение там же, где была мембрана. В зависимос­ти от конкретных обстоятельств применяют различные при­емы для предотвращения рецидива (ларингофиссура, дилататоры, перемещение слизистой и т.д.).

Травмы трахеи

Травмы трахеи случаются значительно реже, чем повреж­дения гортани, что связано с ее положением, эластичностью и легкой смещаемостью. По локализации повреждения делят на 2 группы: 1) повреждения шейного отдела и 2) повреждения грудного отдела. Такое деление имеет чисто практическую цель, так как оториноларингологи занимаются лечением по вреждений шейного отдела, а хирурги — грудного. В зависи­мости от сообщения дефекта трахеи с наружной раной разли­чают открытые и закрытые повреждения, или проникающие и непроникающие. Повреждения бывают колотые, резаные и огнестрельные.

Клиническая картина. Одним из основных при­знаков травмы трахеи является подкожная эмфизема шеи, причем она наиболее обширна и быстро появляется при за­крытых повреждениях. Следующим важным симптомом трав­мы трахеи является кровотечение. Оно может быть наружным и внутренним; внутреннее сопровождается постоянным каш­лем, клокочущим дыханием и кровохарканьем. Затруднение дыхания при повреждении трахеи обычно выражено незначи­тельно.

Расстройство глотания возникает только при одновремен­ном ранении пищевода, при этом через рану выделяются слюна и пища. В ряде случаев при невозможности нагнетания воздушной струи под голосовыми складками из-за широкого дефекта в трахее наблюдается афония.

Ларинго- и трахеоскопическая картины помогают устано­вить характер поражения. При комбинированных поврежде­ниях гортани и трахеи, вовлечении в процесс нижнего гортан­ного нерва нарушается подвижность гортани.

Диагностика не вызывает затруднений при наличии на шее раны, через которую выделяются воздух и пенистая кровь. Наибольшие трудности возникают при закрытых трав­мах без наружных признаков. Ценным методом диагностики является трахеобронхоскопия. Рентгеноскопия пищевода по­казана при подозрении на его травму.