Подготовку к осмотру проводят так же, как указано выше.
Наружный осмотр и пальпация. При осмотре определяют состояние поверхности и конфигурацию шеи. Затем производят пальпацию гортани и ее хрящей (перстневидного и щитовидного), определяют хруст хрящей гортани, смещая ее в стороны. В норме гортань безболезненна, пассивно подвижна вправо и влево. После этого по описанной выше методике пальпируют регионарные лимфатические узлы гортани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, пре-ларингеальные, пре- и паратрахеальные, расположенные в над- и подключичных ямках.
Непрямая ларингоскопия. Гортанное зеркало укрепляют в ручке, подогревают в горячей воде в течение 2—3 с до 40—50 °С и протирают салфеткой. Степень нагрева зеркала определяют, приложив его к тыльной поверхности кисти. Больного просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка, III — на нижней поверхности, а II палец — на верхней губе. Язык слегка потягивают вперед и книзу.
Гортанное зеркало берут за конец ручки в правую руку, как ручку для письма, вводят в полость рта зеркальной плоскостью книзу, параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки, до мягкого неба. Дойдя до него, плоскость зеркала располагают под углом 45° к срединной оси глотки; при необходимости можно слегка приподнять мягкое небо кверху и кзади, а свет от рефлектора направить точно на зеркало. Коррекцию расположения зеркала нужно производить осторожно, мелкими движениями до тех пор, пока в нем не отразится гортань. В это время больного просят издать протяжный звук «и», а затем сделать вдох. В период фонации, а затем во время вдоха видна внутренняя поверхность гортани в двух фазах физиологической деятельности (см. рис. 5.10). После осмотра удаляют зеркало из глотки, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор.
Видимое в гортанном зеркале изображение отличается от истинного: передние отделы гортани видны внизу, поэтому кажется, что они находятся сзади, а задние — вверху и представляются расположенными спереди. Изображение правой и левой сторон в зеркале соответствует действительности.
При ларингоскопии следует произвести общий осмотр гортани и определить состояние ее отдельных частей. В гортанном зеркале прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанником и корнем языка определяются два небольших углубления — валлекулы, ограниченные срединной и боковыми языч-но-надгортанными складками. Во время фонации и при глубоком вдохе обычно хорошо видны голосовые складки; в норме они перламутрово-белого цвета. Передние концы складок у места их отхождения от щитовидного хряща образуют острый угол — переднюю комиссуру. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки розового цвета, а между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления — гортанные желудочки (см. рис. 5.11). Спереди в зеркале видны задние отделы гортани и черпаловидные хрящи в виде двух бугорков, покрытые розовой гладкой слизистой оболочкой, к голосовым отросткам этих хрящей прикрепляются задние концы голосовых складок, а между телами хрящей располагается межчерпаловидное пространство. От черпаловидных хрящей кверху к лепестку надгортанника идут черпалонадгортанные складки розового цвета, с гладкой поверхностью. Латеральнее черпалонадгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка которых розовая и гладкая.
При вдохе и фонации определяется подвижность обеих половин гортани. Между голосовыми складками при вдохе образуется пространство треугольной формы — голосовая щель; через него обычно удается увидеть верхние кольца трахеи, покрытые бледно-розовой слизистой оболочкой.
Прямая ларингоскопия. В связи с тем что у детей трудно произвести непрямую ларингоскопию, выполняют прямую ларингоскопию (рис. 5.11), при этом можно использовать освещение от лобного рефлектора. Принцип прямой ларингоскопии лежит в основе всех способов прямого эндоскопического исследования дыхательных путей и пищевода, различия лишь в длине и диаметре применяемых трубок.
Билет №6
1. Отогенные внутричерепные осложнения (экстрадуральный и перисинуозный абсцессы, тромбоз сигмовидного синуса). Отогенный сепсис.
