Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи

Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная, полипозная и пристеночно-гиперпластическая формы хроничес­кого гайморита, несколько реже — катаральная, серозная, ал­лергическая, редко — холестеатомная, некротическая и озеноз-ная формы. Хроническое воспаление пазухи, как правило, яв­ляется продолжением острого процесса, который у ряда боль­ных многократно повторялся. Продолжение острого воспале­ния пазухи более 3 нед следует считать затяжным, а если ононе заканчивается к концу 6-й недели, то процесс уже перешел в хроническую форму.

Клиническая картина. Характерным признаком экссудативных форм хронического гайморита является различ­ного вида и качества отделяемое, чаще из одной половины носа, которое может быть в период обострения обильным, а в период ремиссии — незначительным. При гайморите гнойное отделяемое может быть густым или жидким, часто с запахом; слизисто-гнойное отделяемое плохо отсмаркивается, насыхает корками. Катаральный гайморит сопровождается обильными слизистыми тягучими выделениями, которые часто задержи­ваются в полости носа, подсыхают и образуют корки. При се­розном и аллергическом гайморите обычно бывает жидкое се­розное отделяемое, которое часто отходит порциями: скап­ливаясь в пазухе, оно быстро стекает в полость носа при опре­деленных положениях головы. Иногда преобладающей жало­бой является неприятный запах, ощущаемый самим больным. На стороне пораженной пазухи, как правило, обоняние нару­шено вплоть до аносмии, и оно обычно респираторного харак­тера. При двусторонних хронических процессах в верхнече­люстных пазухах больные всегда жалуются на понижение обо­няния.

Головная боль, ограниченная или диффузная, появляется обычно лишь при обострении процесса или затруднении отто­ка содержимого из пазухи. Во время ремиссии общее состоя­ние и самочувствие больного остаются обычно вполне удовле­творительными, наступает определенное привыкание к пато­логическим явлениям и нарушениям функций носа; в этот пе­риод больные редко обращаются за помощью.

Обострение хронического процесса может сопровождаться повышением температуры тела, ухудшением самочувствия, появлением болезненной припухлости щеки и отека век, ло­кальной или разлитой головной боли. Нередко в преддверии носа в связи с постоянным отделяемым кожа повреждается в виде трещин, мацерации, припухлости, мокнутия; иногда воз­можно экзематозное поражение.

При риноскопии проводят очистку и анемизацию слизи­стой оболочки носа распылением в полости носа 0,1 % раство­ра адреналина или ваткой, накрученной на носовой зонд. После удаления отделяемого из-под средней раковины оно вновь может натекать из соустья с верхнечелюстной пазухой так же, как это бывает при остром гайморите. Вытекание со­держимого из этой пазухи усиливается при наклоне головы в противоположную сторону так, чтобы выводное отверстие на­ходилось внизу.

Индивидуальные анатомические особенности полости носа, такие как искривление и шипы носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, нередко затрудняют отток содержимого пазухи кпереди, в этом случае отделяемое стекает кзади, его можно видеть при задней риноскопии. Постоянно или периодически стекающее отделяемое раздражает слизис­тую оболочку, что вызывает ее гиперемию, воспалительную набухлость и гипертрофию. Утолщения слизистой оболочки в первую очередь возникают в среднем носовом ходе, затем рас­пространяются на передний конец средней раковины и ниж­нюю раковину. Воспаление верхнечелюстной пазухи способ­ствует образованию полипов, которые обычно исходят из среднего носового хода.

В детском возрасте хроническое воспаление верхнечелюст­ной пазухи, как и у взрослых, является результатом острого за­болевания. При этом аденоиды и аденоидиты играют выра­женную отягощающую роль в этиологии и патогенезе гаймо­рита. У детей наиболее часто встречаются катаральная, сероз­ная и катарально-гнойная формы синуита, чисто гнойная форма бывает редко. Это объясняется, в частности, тем, что у детей лучше условия оттока из пазухи, чем у взрослых, так как выводное отверстие более широкое, обычно не бывает затруд­няющих отток искривлений носовой перегородки. Слизистое или слизисто-гнойное отделяемое заполняет обычно всю по­лость носа и стекает не только кпереди, но и в носоглотку, от­куда оно может попадать в гортань и трахею, вызывая сухость, першение и кашель.

Особенностью заболевания в детском возрасте является более выраженная отечность слизистой оболочки верхнече­люстной пазухи. В ряде случаев такая отечность сопровождает нарушение носового дыхания и стимулирует застарелый вос­палительный процесс. Восстановление дыхания через нос в таких случаях приводит к нормализации слизистой оболочки пазухи. Хронический гайморит у детей часто обостряется; при этом нередко повышается температура тела, появляются общая слабость и утомляемость, иногда конъюнктивит, регио­нарный лимфаденит и часто головная боль.

В редких случаях при наличии зубных гранулем, кист и свищей в пазухе из клеток плоского эпителия может образо­ваться холестеатома; ее возникновение возможно при мета­плазии цилиндрического мерцательного эпителия в плоский, что бывает также при эмпиемах пазухи, после обширных от­крытых травм. Длительное давление холестеатомы вызывает рассасывание костных стенок пазухи; чаще этому процессу подвергается медиальная стенка. Холестеатома может распро­страняться на область решетчатого лабиринта. Нагноившаяся холестеатома вызывает вокруг себя некротический распад тка­ней.

Следует иметь в виду, что холестеатомно-казеозные массы Могут покрывать распадающуюся опухоль или быть проявле­нием грибкового поражения пазух. Истинные, или ретенционные, кисты пазухи образуются в результате закупорки слизистых желез при набухании слизи­стой оболочки. Такая киста имеет внутреннюю выстилку из цилиндрического или кубического эпителия. Кроме ретенци-онных, в пазухе могут образовываться и псевдокисты, возни­кающие в толще слизистой оболочки при скоплении отечной жидкости; обычно это серозная жидкость янтарного цвета. Эти кисты чаще очень мелкие, появляются при любом хрони­ческом процессе в пазухе, однако в ряде случаев достигают значительных размеров и отличаются от истинных лишь от­сутствием внутренней эпителиальной выстилки. Основным симптомом кисты пазухи является головная боль. В отдельных случаях имеется слизистое или серозное отделяемое как след­ствие продолжающегося катарального или серозного гаймори­та. Иногда может наблюдаться периодическое обильное крат­ковременное истечение жидкости из одной половины носа, что указывает на спонтанное опорожнение кисты. Длительное давление кисты на стенки пазухи вызывает рассасывание кости вплоть до образования костного дефекта, чаще медиаль­ной или передней стенок пазухи. С помощью простой и осо­бенно контрастной рентгенографии киста пазухи легко диа­гностируется.

Диагностика при хроническом воспалении верхнечелюст­ной пазухи основывается на данных анамнеза, жалоб, осмотра и таких методов исследования, как обзорная рентгенография околоносовых пазух носа, диагностический прокол пазухи, а при неясной картине заболевания — контрастная рентгеногра­фия, компьютерная томография. Патологическое отделяемое из носа и пазухи (взятое при пункции) направляют на иссле­дование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. В среднем и старшем детском возрасте диагностические и ле­чебные пункции верхнечелюстных пазух также применяют до­статочно широко. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи нужно дифференцировать от этмоидита и фронтита, в очень редких случаях — от сфеноидита. Нередко диагностиру­ется сочетание этих заболеваний, особенно гайморита и этмо­идита на одной стороне. У взрослых необходимо исключить одонтогенную природу заболевания, особенно при наличии гнойного процесса в корнях 4, 5, 6 верхних зубов, верхушки которых находятся непосредственно под дном верхнечелюст­ной пазухи.

Консервативные методы лечения. Лечение хронического воспаления верхнечелюстных пазух по возмож­ности следует начинать с устранения причин заболевания; в последующем применение консервативной терапии, как пра­вило, предшествует радикальным хирургическим вмешатель­ствам. При одонтогенных гайморитах вначале следует саниро­вать зубы, после чего консервативное лечение может быть эффективным. Следует иметь в виду, что радикальная операция на пазухе не приведет к излечению, если не устранена причи­на заболевания. В детском возрасте при наличии аденоидов или аденоидита лечебная тактика должна быть такой же — не­обходимо санировать носоглотку, а затем проводить лечение; гайморита. В тех случаях, когда воспаление верхнечелюстной пазухи сопровождается полипозным процессом в полости носа при отсутствии полипов в пазухе, вначале удаляют из носа полипы, а затем проводят консервативное лечение гай­морита. Целесообразность такой тактики объясняется тем, что лишь одна закупорка выводного отверстия пазухи и даже толь­ко ухудшение его дренажной функции, что бывает при поли­позе носа, является достаточной причиной, чтобы вызвать и поддержать воспалительный процесс в пазухе.

Различные формы хронического гайморита требуют инди­видуального лечебного подхода. Как правило, вне обострения общая антибактериальная терапия не показана, в период обо­стрения ее назначают в соответствии с чувствительностью микрофлоры в комбинации с другими лечебными мерами.

При хроническом гнойном гайморите лечение следует на­чинать с консервативных методов, среди которых наиболее эффективна пункция пазухи с промыванием одним из дезин­фицирующих растворов (раствор фурацилина или пермангана-та калия, диоксидина и др.) и введением в пазуху раствора антибиотика широкого спектра действия (например, антибио­тик цефалоспоринового ряда).

Вместе с раствором антибиотика в пазуху вводят раствор ферментов, оказывающих протеолитическое действие (трип­син, химотрипсин). К этому раствору можно добавить 2 мл суспензии гидрокортизона или раствора преднизолона, если нет противопоказаний к названным или другим применяемым кортикостероидным препаратам. Особенно нужно контроли­ровать переносимость больным антибиотиков. Пункции про­водят обычно через день, а при небольшом количестве гноя — через 2—3 дня. Общее количество пункций на курс лечения 7-10.

Широкое распространение нашел беспункционный метод аспирации содержимого из околоносовых пазух, промывания их дезинфицирующими растворами и введения в пазухи ле­карственных веществ, который осуществляют с помощью синус-катетера «ЯМИК» Маркова—Козлова (рис. 6.10).

Это устройство позволяет создать в полости носа отрица­тельное давление, изменением которого можно удалять из всех околоносовых пазух патологический секрет, а также вво­дить в них препараты в диагностических и лечебных целях.

Синус-катетер снабжен двумя надувными баллонами, один из которых помещают дистально позади хоаны, другой — про­ксимально в преддверии носа, от каждого из баллонов отходит трубка, снабженная клапаном. Между баллонами на поверх­ности синус-катетера открывается отверстие третьей трубки, через которую аспирируется воздух из полости носа, благодаря чему там создается отрицательное давление. С помощью шприца отсасывается патологический секрет из пазух, а затем они могут быть заполнены лекарственным веществом или контрастным раствором.

Одновременно с лечением пункциями или синус-катете­ром назначают курс УВЧ- или СВЧ-терапии на область пора­женной пазухи; общее количество сеансов не более 15. Проти­вопоказаниями к этому виду лечения являются высокие цифры артериального давления, опухолевые заболевания, пло­хая переносимость физиотерапии.

Назначают также сосудосуживающий препарат по 5 капель в каждую половину носа 3 раза в день; лучше вводить длитель­но действующие препараты (галазолин, отривин, нафтизин и др.), а также такие как ринопронт, судафед. Курс лечения со­судосуживающими каплями равен 7—10 дням, но он не дол­жен продолжаться более 2 нед, так как длительное и частое медикаментозное спазмирование сосудов слизистой оболочки носа приводит к ослаблению сосудистого тонуса; при этом слизистая оболочка становится кровенаполненной и поэтому утолщенной, что ухудшает носовое дыхание. Кроме того, дли­тельное применение препарата может вызвать сенсибилиза­цию к нему и в дальнейшем возможна местная и общая аллер­гическая реакция.

В ряде случаев пазуху промывают через тонкую полиэтилено­вую трубку, которую вводят в пазуху через толстую иглу при первой пункции и оставляют ее в пазухе на весь курс лечения (шунтирование пазухи). Наружный конец этой трубки корот­кий, его сворачивают в виде кольца и укладывают в преддве­рии носа после каждого промывания. Иногда в пазуху вводят препараты пролонгированного действия, например хинозоло-вую пасту (хинозола 0,1 г, гидрокортизона 0,1 г, бальзама Шостаковского 20 г), вводимую теплой и оказывающей лечеб­ное воздействие в течение 6—7 дней. Результаты лечения оце­нивают по исчезновению симптомов заболевания; основным показателем выздоровления является прекращение образова­ния гноя в пазухе. Если при последних двух пункциях промывная жидкость оказывается чистой, значит, курс лечения вполне эф­фективен. Через 2—3 нед пациента нужно осмотреть для ис­ключения рецидива заболевания. В тех случаях, когда после 5— 6 промываний через день в пазухе все еще образуется гной, про­должать курс консервативного лечения, как правило, нецелесо­образно, так как в слизистой оболочке пазухи наступили грубые морфологические изменения и консервативные меры в лучшем случае несколько уменьшат на короткий период активность па­тологического процесса. Неэффективность консервативной те­рапии при хроническом гнойном гайморите служит показани­ем к назначению радикальной операции на верхнечелюстной пазухе.

При катаральной, серозной и вазомоторной формах гаймо­рита основу лечения также составляют пункции (или приме­нение синус-катетера «ЯМИК» Маркова—Козлова) и промы­вания пазухи, однако вводить в нее нужно не антибактериаль­ные препараты, а вяжущие вещества, такие как 3 % раствор колларгола или протаргола или стероидные препараты — гид­рокортизон или преднизолон вместе с антигистаминными, на­пример димедролом, супрастином и др. Нередко все-таки при­ходится прибегать к относительно небольшому хирургическо­му вмешательству — эндоназальному вскрытию верхнечелюст­ной пазухи. Создание хирургическим путем широкого искус­ственного соустья нижнего носового хода с пазухой обеспечи­вает свободный дренаж пазухи и ее хорошую аэрацию. Только эти факторы дают выраженный оздоровляющий эффект; кроме того, наличие широкого соустья позволяет свободно воздействовать на слизистую оболочку пазухи вяжущими, сла-бокоагулирующими (3—5 % растворы фосфата серебра), гор­мональными и другими препаратами. При вазомоторно-аллер-гической форме гайморита, кроме указанного лечения, пока­зана общая противоаллергическая терапия.

При полипозной, гнойно-полипозной и пристеночно-гипер­пластической формах гайморита, как правило, необходимо ра­дикальное хирургическое вмешательство, после которого ре­комендуется консервативная терапия для предупреждения ре­цидива полипоза. Она включает эндоназальный электрофорез хлорида кальция, периодический прием вяжущих средств, а при выявлении признаков аллергизации — противоаллерги­ческое лечение. Всех больных хроническим синуитом необхо­димо брать под динамическое наблюдение.

Лечебная тактика при кистах верхнечелюстной пазухи обу­словливается симптоматикой. Небольшие кисты, особенно псевдокисты, не вызывающие каких-либо симптомов, обнару­живают чаще всего случайно при обследовании. В специаль­ном лечении они обычно не нуждаются; больного нужно взять под наблюдение. При динамическом наблюдении ложные кисты обычно исчезают. Однако истинные кисты в отличие от ложных имеют внутреннюю эпителиальную выстилку с однокле­точными железами, поэтому они постепенно увеличиваются и никогда не исчезают. Большие кисты, давящие на стенки па­зухи и сопровождающиеся головной болью, нарушением но­сового дыхания (рефлекторно) или другими симптомами, нужно удалять.

Холестеатомные, казеозные и некротические гаймориты требуют хирургического лечения, при котором патологические ткани полностью удаляют. Нередко такие процессы вызывают ухудшение общего состояния, что требует правильной оценки и назначения соответствующей терапии.

Хирургические методы лечения. Операции на верхнечелюстной пазухе осуществляют двумя подходами — внутриносовой (эндоназальный) и вненосовой (экстраназаль­ный).

Эндоназальный подход не позволяет полностью осмотреть пазуху и радикально удалить патологические ткани, с его по­мощью можно лишь вскрыть медиальную стенку пазухи и сде­лать в ней отверстие для свободного оттока содержимого и аэ­рации. Предлагается и другой эндоназальный подход: удале­ние переднего конца средней раковины и расширение соустья верхнечелюстной пазухи с носом. При этом имеется в виду, что за счет освобождения соустья улучшится естественный дренаж пазухи и наступит выздоровление. Вненосовой подход обеспечивает наиболее полный доступ ко всем отделам пазухи, поэтому такая операция называется радикальной.

Эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи прово­дят после предварительного аппликационного обезболивания и анемизации слизистой оболочки нижних и средних отделов полости носа 2 % раствором лидокаина и 0,1 % раствором ад­реналина. Носовым расширителем с удлиненными браншами, введенными в нижний носовой ход, нижнюю носовую ракови­ну смещают кверху; при этом она надламывается у места при­крепления к латеральной стенке полости носа и удерживается слизистой оболочкой. Таким образом осуществляется доступ к латеральной стенке нижнего носового хода. В переднем отделе этой стенки острым долотом сразу через все слои выкраивают округлое отверстие размером 2x2 см. Костной ложкой края этого отверстия расширяют и сглаживают, щипцами удаляют по возможности патологическое содержимое пазухи, нижнюю носовую раковину смещают книзу и устанавливают на место.

Радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе обыч­но выполняют по методу Колдуэлла — Люка под местным или общим обезболиванием (рис. 6.11). В преддверии полости рта под верхней губой делают горизонтальный разрез по передней складке губы на 2—3 мм выше и параллельно верхнему краю десны. Разрез до кости начинают, отступив 4—5 мм от уздеч­ки, и продолжают до 7-го зуба; в среднем длина разреза 5— 6 см. Распатором мягкие ткани вместе с надкостницей смеща­ют кверху до полного обнажения клыковой ямки, в области которой долотом и костными щипцами вскрывают пазуху. От­верстие в костной стенке расширяют до 3—4 см в диаметре, оставляя неповрежденной кость вблизи корней зубов, после чего костной ложкой выскабливают обычно всю слизистую оболочку пазухи. Затем в пределах нижнего носового хода с помощью долота со стороны пазухи делают отверстие в меди­альной стенке размером 2x3 см.

Чаще всего при показаниях к радикальной операции на верхнечелюстной пазухе необходимо и вскрытие клеток решет­чатого лабиринта, поэтому производят одномоментно опера­цию на решетчатой кости и верхнечелюстной пазухе. Такое совмещение операций обусловлено тем, что доступ к решетча­тому лабиринту через пазуху выполнить значительно легче, чем через нос. Носовыми или окончатыми щипцами через верхнечелюстную пазуху в области ее внутреннего верхнего угла вскрывают медиальную стенку этой пазухи, которая явля­ется латеральной стенкой решетчатого лабиринта, после чего разрушают стенки клеток решетчатой кости и удаляют все па­тологические ткани. Операцию заканчивают введением в па­зуху и в область решетчатого лабиринта одного длинного, про­питанного йодоформом или гемостатической пастой тампона, конец которого выводят через отверстие (контрапертуру) в нижний носовой ход и через преддверие носа наружу. Вместо марлевого тампона в пазуху можно ввести специальный рези­новый (латексный) раздувной баллон (по Д.С.Огородникову), который значительно уменьшает по сравнению с марлевым развитие микрофлоры в пазухе в первые сутки после опера­ции, что улучшает заживление. Тампон удаляют на следующий день. После операции больной находится в стационаре в тече­ние недели; за это время пазуху промывают через контрапер­туру 2—3 раза. Больной чаще всего не нуждается в общей антибактериальной терапии, однако при высокой температуре ее назначают наряду с антигистаминными и болеутоляющими средствами. На амбулаторном лечении больной остается еще в течение 10—12 дней.

 

3. Инородные тела, гравмы глотки.

Инородные тела глотки

Инородные тела глотки встречаются довольно часто. Они могут быть различной природы и формы: рыбьи кости, метал­лические предметы (гвозди, булавки), кусочки дерева, оболоч­ки злаков, кусочки фруктов и т.д. Нередко в глотке застревают куски непрожеванной пищи, зубные протезы и т.п.

Причины попадания инородных тел в глотку — невнима­тельный прием пищи, разговор, смех во время еды. Дети, ос­тавленные без присмотра, очень часто берут в рот и пытаются проглотить различные предметы. У пожилых людей ношение протезов снижает чувствительность слизистой оболочки твер­дого и мягкого неба, поэтому инородное тело может незамет­но попасть в глотку.

Инородные тела в зависимости от формы и величины за­стревают в лакунах небных миндалин (иногда проникают в толщу ткани, особенно в ткань миндалины, между небной дужкой и миндалиной), в ряде случаев — в боковом валике или в области язычной миндалины, в валлекуле и грушевид­ном синусе. Реже инородные тела попадают в носоглотку; в таких случаях они проталкиваются либо из полости носа, либо через пазуху при ранении (огнестрельное, колотое). Возможно попадание живых инородных тел (пиявки) при купании и питье воды из непроточного источника.

Клиническая картина при инородных телах глотки зависит от характера инородного тела (величина, форма), места застревания и глубины проникновения в ткани. Как правило, все инородные тела в первый момент вызывают колющую боль; в дальнейшем становится резко болезненным глотание. Если инородное тело суживает вход в гортань (при застревании и реактивном воспалении ткани валлекулы, гру­шевидного синуса, над входом в пищевод) возможны удушье, кашель.

При попадании инородных тел в носоглотку возникают со­ответствующие симптомы: дискомфорт в задних отделах носа, затруднение носового дыхания, кровотечение (обычно в позд­нем периоде вследствие развития трофической язвы) и непри­ятный запах. Длительное пребывание инородного тела в глот­ке обычно приводит к воспалению тканей в месте внедрения. В таком случае при фарингоскопии определяются гиперемия и припухлость, избыточная саливация.

Диагностика основывается на жалобах больного, данных анамнеза и осмотра. В уточнении локализации ино­родного тела, особенно металлического, большую помощь оказывает рентгенография, а в неясных случаях и компью­терная томография глотки. Кроме осмотра, с целью обнару­жения острых инородных тел, внедрившихся в небную или язычную миндалину, следует прибегнуть к ощупыванию пальцем подозрительных мест. Предварительно для снятия рвотного рефлекса слизистую оболочку глотки анестезируют орошением через пульверизатор 10 % раствором лидокаина. Осмотр гортаноглотки следует производить с помощью шпа­теля. Нередко болевые ощущения в глотке вызываются не инородным телом, а травмой слизистой оболочки. В таких случаях для категорического отрицания инородного тела однократный осмотр недостаточен — необходим ежеднев­ный контроль за состоянием больного и изменением фарин­госкопической картины в течение недели. Мелкие инород­ные тела в области рта и глотки не вызывают тяжелых ослож­нений.

Лечение. Удаление инородного тела глотки, как прави­ло, нетрудно. Иногда следует предварительно анестезировать корень языка, слизистую оболочку задней стенки глотки и грушевидные карманы 10 % раствором лидокаина. Инородное тело можно захватить пинцетом, гортанными или носоглоточ­ными щипцами и т.д.

После удаления инородного тела, если имеется раневая по­верхность, место внедрения смазывают 5 % настойкой йода, назначают полоскание глотки раствором фурацилина (1:5000) или слабым раствором перманганата калия. В течение 5—7 дней не разрешается принимать грубую, раздражающую пищу.

Ранения глотки

Различают ранения глотки наружные и внутренние, закры­тые подкожные и открытые с повреждением кожи, изолиро­ванные и комбинированные. Кроме того, в зависимости от наличия или отсутствия прободения бывают ранения прони­кающие и непроникающие, при наличии только входного от­верстия — слепые, а если имеется и выходное — сквозные.

Наружные ранения глотки делятся на резаные, колотые, ушибленные, огнестрельные; они являются комбинированны­ми, так как ранящий предмет, прежде чем достигнуть глотки, травмирует ткани лица или шеи; обычно эти ранения откры­тые. Внутренние ранения глотки чаще изолированные и воз­никают при повреждении органа через естественные пути, на­пример, осколком кости, инородным телом.

Ранения только глотки не представляют большой опаснос­ти, поскольку повреждается лишь поверхностный слой внут­ренней стенки органа без поражения окружающих тканей; к таким ранениям относятся ссадины слизистой оболочки, по­верхностные ранения ее и уколы. Их необходимо лишь обра­ботать 3 % раствором ляписа (иод, зеленка). При разрывах мягкого неба и дужек требуются обработка раны и наложение первичных швов.

При комбинированных ранениях глотки, как правило, по­вреждается окружающая ее рыхлая клетчатка, которая малоус­тойчива к инфекции, — в ней быстро развиваются гнойные и некротические процессы. По ходу раневого канала в глубоких отделах шеи в межфасциальных пространствах, заполненных рыхлой клетчаткой, уже в первые часы после ранения бурно развивается воспалительный процесс. Возникающий таким образом шейный медиастинит может быстро распространить­ся по фасциальным футлярам в средостение, вызывая всегда крайне тяжело протекающий грудной медиастинит. Комбини­рованные ранения глотки часто являются лишь частью травмы наряду с другими повреждениями шеи, головы и всего тела. При таких смешанных ранениях нередко ранение глотки в первый момент может отступить на второй план.

Клиническая картина при комбинированном ранении глотки зависит от локализации повреждения самой глотки и тканей шеи. В первый момент после травмы наибо­лее тяжелыми являются такие симптомы, как кровотечение, контузия, нарушение дыхания. Кровотечение может быть на­ружным, внутриполостным и внутритканевым, а также пер­вичным — непосредственно после травмы и вторичным — через несколько дней после нее. Кровотечение из мелких со­судов не относится к опасным, однако ранения ветвей и тем более самих сонных артерий всегда угрожают очень быстрым обескровливанием и смертью раненого. В большей или мень­шей степени кровь может затекать через рану в глотку и гор­тань и вызывать нарушение дыхания, что сопровождается кашлем и одышкой. Ранения, проникающие в корень языка и гортаноглотку, также могут нарушать дыхание и речевую функцию. Внутриполостное кровотечение опасно еще и тем, что, попадая в дыхательные пути, кровь нарушает дыхание вплоть до асфиксии; кроме того, даже в небольшом количест­ве она может явиться причиной аспирационной пневмонии. Внутритканевые кровотечения могут сдавить глотку и нижеле­жащий дыхательный путь. В дальнейшем внутритканевые кро­воизлияния (гематомы) инфицируются, образуя абсцессы и флегмоны, что может вызывать расплавление сосудистых сте­нок и вторичное кровотечение.

Ранения глотки иногда сопровождаются расстройством глотания в связи с нарушением целости органа, забрасыванием пищи в гортань и болью в ране, стенки которой сдавлива­ются и растягиваются в момент глотания. Однако через неко­торое время боль может утихнуть, а проглатывание слюны и пищи возобновляется; в таких случаях представляет большую опасность неизбежное попадание их в рану, что инфицирует ее, ведет к расслаиванию тканей и проникновению инфекции в околопищеводное и медиастинальное пространства.

В течение первых 2 сут, пока не наступит инфильтрация краев раны, возможно образование и нарастание эмфиземы — межтканевого проникновения воздуха, которое чаще и больше бывает выраженным при ранениях гортани и трахеи. Появле­ние эмфиземы определяют по припуханию и крепитации мяг­ких тканей вначале вблизи раны, а затем воздух может спус­титься по межфасциальным путям в средостение, что диагнос­тируется рентгенологически. Эмфизема способствует распро­странению инфекции, так как расслаивает ткани. Сдавление воздухом внутригрудных органов может оказаться столь зна­чительным, что нарушит их функционирование.

При ранении глотки могут быть повреждения глоточного нервного сплетения и верхнего отдела блуждающего нерва, что сопровождается парезом или параличом мягкого неба на стороне травмы. Поражение подъязычного нерва проявляет­ся отклонением языка при его высовывании в сторону ране­ния. Повреждение возвратного (нижний гортанный) или блуждающего нерва всегда приводит к параличу гортани на одноименной стороне и появлению охриплости. В редких случаях происходит ранение шейного симпатического ствола, что характеризуется триадой симптомов — экзофтальм, суже­ние глазной щели и зрачка на стороне поражения (синдром Горнера).

Ранения носоглотки. Повреждения этого отдела глотки встречаются редко и обычно сочетаются с ранениями окружа­ющих тканей и органов. Обычно это колотые или огнестрель­ные травмы, распространяющиеся на лицевой скелет и шею; при этом могут повреждаться верхние шейные позвонки, про­долговатый и спинной мозг, позвоночная и сонные артерии, что часто несовместимо с жизнью. Ранения носоглотки со стороны носа и околоносовых пазух, орбиты, скуловой кости, крылонебнои ямки часто не затрагивают жизненно важных органов. Лечение такого рода больных проводят совместно с нейрохирургами, стоматологами и окулистами.

Клиническая картина. При ранениях носоглот­ки возникают носовое и глоточное кровотечение, нарушение носового дыхания вследствие закрытия носовых ходов сгуст­ками крови и поврежденными тканями, расстройство акта глотания в связи с повреждением мягких тканей и болью, гну­савость закрытого типа. Иррадиация боли в ухо указывает на повреждение боковых стенок носоглотки и устьев слуховых труб. Синий цвет барабанной перепонки бывает при затека­нии крови в барабанную полость (гематотимпанум). В даль­нейшем могут возникнуть вторичные заболевания — воспале­ние среднего уха, клиновидных или верхнечелюстных пазух и т.д. Вскоре после ранения носоглотки в большинстве случаев появляются головная боль, болезненность при движениях го­ловы.

Диагностика основывается на анамнезе, указанных симптомах, данных риноскопического и рентгенологического исследований. При задней риноскопии можно увидеть участок ранения или резкое сужение носоглотки за счет отека и при­пухлости слизистой оболочки, сгустков крови, инородного тела. Повреждение может распространиться на клиновидную пазуху; в этом случае возможно повреждение гипофиза, трав­ма верхних шейных позвонков сопровождается парезом или плегией конечностей. В дальнейшем может развиться остео­миелит костей основания черепа или верхних шейных позвон­ков, опасный тяжелыми осложнениями.

Лечение. Неотложными мерами при ранении носо­глотки являются остановка кровотечения, восстановление ды­хания и противошоковые мероприятия. При остановке силь­ного кровотечения сдавливают пальцами общую сонную арте­рию ниже места кровотечения (обычно в области переднего бугорка C_VI), производят заднюю тампонаду носа и по возмож­ности ревизию раны с лигированием кровоточащих сосудов. Недостаточность этих мер является основанием для перевязки наружной сонной артерии с одной, а при необходимых — с обеих сторон, что не вызывает каких-либо нарушений крово­снабжения головного мозга. В тяжелых, крайних (и очень ред­ких) случаях перевязывают общую сонную артерию, что может, однако, вызвать анемию мозга, явления гемиплегии. При этом для некоторого смягчения обескровливания голов­ного мозга лигатуру накладывают и на яремную вену. Не­сколько отсрочить наступление тяжелых осложнений может неполное или прерывистое перекрытие внутреннего простран­ства общей сонной артерии. Если не наступает быстрая гибель больного, возможно пломбирование кровоточащего сосуда в условиях отделения сосудистой хирургии.

С целью нормализации дыхания, предотвращения попада­ния крови в дыхательные пути, более полного отсасывания крови и слизи из трахеи и бронхов производят трахеостомию. Одновременно кровь раненого исследуют на групповую и резус-принадлежность, налаживают систему для переливания крови (при кровопотере более 1,5 л) и жидкостей в локтевую вену. После нормализации жизненно важных функций произ­водят обработку раны: удаляют нежизнеспособные ткани, костные осколки и инородные тела, обеспечивают хорошее дренирование раны.

Для предупреждения затеков в рану слюны и пищи наряду с обеспечением оттока через нос или рот вводят пищеводный ^! зонд. Применение противостолбнячной сыворотки осущест­вляют по схеме, назначают антибиотики. Хирургические под­ходы к носоглотке затруднены вследствие ее анатомо-топогра-фических особенностей, однако в случае необходимости уда­ления инородного тела или дренирования этой области опера­тивные подходы возможны через рот, нос, верхнечелюстную пазуху, подвисочную ямку и парафарингеальное пространство.

Ранения ротового и гортанного отделов глотки встречаются относительно редко, однако несколько чаще, чем носоглоточ­ного отдела и характеризуются теми же признаками, что и ра­нения носоглотки. При открытых зияющих ранениях, прони­кающих в глотку, иногда повреждается яремная вена, что опасно из-за возможности не только массивной кровопотери, но и воздушной эмболии сосудистого русла;.комбинированное повреждение среднего и нижнего отделов глотки часто сопро­вождается межтканевой эмфиземой, которая быстро распро­страняется при кашле. Возникающий отек тканей гортано-глотки может перекрыть вход в гортань или перейти на гор­тань и вызвать ее стеноз. Инфильтративные и нагноительные процессы в дальнейшем также могут значительно суживать просвет дыхательного пути. Ранения среднего и нижнего отде­лов глотки нередко осложняются парафарингеальными абс­цессами и флегмонами, которые опасны не только сами по себе, но и в связи с возможностью распространения в нижнее средостение, развития аспирационной пневмонии, вторичного кровотечения, остеомиелита позвоночника, гнойного менин­гита и сепсиса. В диагностике следует учитывать необходи­мость не только точного, но и полного выяснения характера повреждений глотки и окружающих тканей. Если, например, сразу не будет диагностирована травма шейных позвонков и произведена хирургическая обработка, то возникший остео­миелит приведет к распространению воспалительного процес­са на спинной мозг, что может вызвать квадриплегию.

Лечение при ранениях ротового и гортанного отделов глотки тактически идентично применяемому при ранениях носоглотки. На первом этапе обеспечивают остановку крово­течения и восстановление жизненно важных функций дыха­ния и кровообращения. Проводят противошоковые мероприя­тия, восполняют потерю крови. Первичная обработка включа­ет полный гемостаз в ране, очистку ее от нежизнеспособных тканей и инородных тел, промывание стерильными антисеп­тическими растворами и послойное зашивание тканей с уче­том необходимости дренирования всех глубоких отделов раны. Часто в первую очередь раненый нуждается в трахеостомии, необходимой при всех тяжелых ранениях глотки. Нередко в практике встречается неправильное (порочное) наложение по стоянной трахеостомы через первое кольцо трахеи или через хрящи гортани, что всегда осложняется хондроперихондритом гортани. При проникающих ранениях, как правило, необходи­мо наладить питание через носопищеводный зонд, а в редких случаях производят гастростомию или шейную эзофаготомию для питания больного через зонд. Иногда при глубоких ране­ниях шеи и глотки необходима боковая и реже срединная фа-ринготомия для обеспечения доступа и обработки глубоких отделов раны, удаления инородных тел. Иссечение краев раны выполняют лишь в случае запоздалого (более суток) поступле­ния больного. Обязательно введение противостолбнячной сы­воротки и назначение антибиотиков.

 

Билет №10

1. Хронический гнойный средний отит-мезотимпанит.

Среди хронических гнойных воспалений среднего уха мезотимпанит (центральная перфорация) встречается в 55 % случаев.

Этиология. При этой форме хронического среднего отита в процесс вовлекается слизистая оболочка барабанной полости и, по современным данным, в части случаев костная ткань. Существенное влияние на возникновение и течение ме­зотимпанита оказывает воспаление слизистой оболочки слухо­вой трубы, часто поддерживаемое патологическим состоянием полости носа и носоглотки.

Морфологические изменения в слизистой оболочке бара­банной полости характеризуются пролиферацией, серозным про­питыванием, образованием мелких множественных истинных кист в субмукозном слое, периодическим возникновением грану­ляций или полипов. Наибольшим изменениям подвергается под-эпителиальный слой; его утолщение обычно происходит нерав­номерно — больше в области ниш промонториальной стенки и на слуховых косточках. Изменения эпителиального покрова выражаются в том, что цилиндрические и мерцательные клет­ки становятся неполноценными, в период обострения местами возникают поверхностные изъязвления. Периостальный слой претерпевает изменения в связи с хроническим состоянием раздражения, что обусловливает постепенное образование с помощью остеобластов, реже путем метаплазии, новой кости, поскольку подслизистый слой одновременно выполняет и функцию надкостницы. Этот процесс с течением времени ведет к образованию костной массы, чаще бесклеточной скле­ротической (эбурнизированной) кости в основном в средней части сосцевидного отростка; нередко эбурнизация распро­страняется на весь отросток, что регистрируется на рентгено­граммах.

Грануляции часто образуются по краю центральной перфо­рации, в местах изъязвления эпителия, постепенно они пре­вращаются в соединительную ткань, образуя сращения в бара­банной полости. Обычно в области грануляций могут образо­вываться и полипы.

Как уже отмечалось, у части больных при мезотимпаните (центральная перфорация) наряду с процессами воспаления в слизистой оболочке возникает кариес в области стенок антру-ма и клеток сосцевидного отростка, что важно иметь в виду при клинической оценке заболевания.

Клиническая картина. При мезотимпаните отоско­пически определяются сохранная ненатянутая часть барабанной перепонки и наличие перфорации в pars tensa. Прободение быва­ет различным по своей локализации, форме и величине (рис. 9.5). Для мезотимпанита характерно наличие постоянного цент­рального прободения, когда оно не достигает костного кольца (anulus tympanicus). По форме отверстие может быть круглым, овальным, почкообразным, по величине — от точечного до почти тотального, занимающего большую часть площади в натя­нутой части барабанной перепонки; сохраняется лишь узенький ободок по окружности. При больших дефектах барабанной перепонки стенка промонториума имеет утолщенную слизистую оболочку. Нередко на слизистой оболочке медиальной стенки видны грануляции и полипы. В ряде случаев края прободения могут быть сращены с медиальной стенкой барабанной полости, соединительнотканные тяжи могут захватывать и слуховые кос­точки, нарушая тем самым их подвижность.

Субъективные симптомы мало выражены. Больные жа­луются на периодическое ►(чаще) или постоянное гноете­чение из уха и понижение слуха, в редких случаях — на ощущение шума в ухе, голо­вокружение. Боль в ухе может возникать лишь при обостре­нии процесса; иногда она по­является при вторичных забо­леваниях наружного уха — на­ружном диффузном или огра­ниченном отите. Выделения из среднего уха носят гнойно-слизистый характер, при нали­чии грануляций и полипов I иногда можно наблюдать кро­вянисто-гнойные выделения. Отделяемое обычно без запаха, по объему может быть незна­чительным или обильным (при обострении).

Слух при мезотимпаните понижен в основном по типу поражения звукопроводящего аппарата. Однако всегда на­блюдается (обычно на высоких частотах) нерезко выраженное поражение и звуковоспринима-ющего аппарата, которое обу­словлено попаданием в лаби­ринт через мембрану окна улитки и кольцевидную связку основания стремени токсинов и продуктов воспаления (ла­тентный индуцированный ла-биринтит). Таким образом, выраженность тугоухости у больного зависит от активнос­ти воспалительного процесса в ухе, сохранности функции слу­ховых косточек и функционального состояния лабиринтных окон (подвижность основания стремени и мембраны окна улит­ки). Отверстие в барабанной перепонке понижает слух пример­но на 20—30 дБ, его величина не оказывает существенного влия­ния на степень понижения слуха, при тотальном дефекте бара­банной перепонки слух все же понижен больше.

Благодушное отношение к заболеванию больных (иногда и врачей) вызывает тот факт, что течение хронического мезо-тимпанита обычно спокойное, выделения из уха продолжают­ся нередко годами, не вызывая каких-либо серьезных ослож­нений. У многих больных гноетечение периодически прекра­щается самостоятельно, возобновляясь при обострении. При­чинами обострения процесса могут быть простуда, попадание воды в ухо, воспаление верхних дыхательных путей, заболева­ние носа, носоглотки, околоносовых пазух и т.д. Одновремен­но с гноетечением иногда повышается температура тела, появ­ляются ощущение пульсации и нерезкая боль в ухе. При бла­гоприятных условиях и соответствующем лечении после пре­кращения гноетечения небольшие отверстия в барабанной перепонке могут зарубцовываться с образованием тонкой пленки, которая состоит лишь из наружного и внутреннего (эпидермального и эпителиального) слоев перепонки (сред­ний фиброзный слой не восстанавливается). Несмотря на бла­гоприятное течение, при хроническом мезотимпаните воз­можно развитие кариеса и тяжелых внутричерепных осложне­ний, чему способствуют нарушение костных стенок, полипы, грануляции, нарушение оттока гноя, особенно из антрума и клеток сосцевидного отростка.

Диагностика базируется на данных анамнеза, кли­ники и отоскопической картине (стойкая центральная перфо­рация). Хронический гнойный мезотимпанит необходимо дифференцировать от эпитимпанита. Отличительные призна­ки мезотимпанита: стойкая центральная перфорация, слизис­тое, слизисто-гнойное или, реже, чисто гнойное отделяемое без запаха; появление запаха указывает на вовлечение в кари­озный процесс кости, что свидетельствует о переходе заболе­вания в недоброкачественную форму. Часто при большом де­фекте натянутой части барабанной перепонки зондом можно проникнуть в аттик и ощупать его стенки, при мезотимпаните они будут гладкими, ощущения кариеса не будет. Определен­ную роль в дифференциальной диагностике имеет рентгеноло­гический метод, в частности рентгенография височных костей в проекциях Шюллера и Майера (рис. 9.6). При мезотимпаните костная ткань не поражена, может отмечаться лишь ее склероз (эбурнация) в сосцевидном отростке. Однако у части больных при мезотимпаните на рентгенограммах отмечают деструктив­ные изменения в области антрума. Компьютерная томография (КТ) височной кости более точно выявит деструктивный про­цесс.

Прогноз при систематическом и рациональном общем и местном лечении в большинстве случаев благоприятный. Однако улучшения слуховой функции добиться бывает труд­но, поэтому предположения в отношении слуха должны вы­сказываться с большой осторожностью. В большинстве случаев после прекращения гноетечения слух улучшается. Затиха­ние воспалительного процесса сопровождается уменьшением набухлости слизистой оболочки и улучшением подвижности слуховых косточек. При наличии рубцовой фиксации слухо­вых косточек после лечения может не наступить ожидаемого улучшения слуха. По этой же причине рубцовое закрытие от­верстия в барабанной перепонке не всегда может привести к улучшению слуха. В тех случаях, когда мезотимпанит (цент­ральная перфорация) сопровождается кариесом (остит, остео­миелит), прогноз всегда неблагоприятен без хирургической эли­минации деструктивного очага.

Лечение сводится к предупреждению задержки гноя в среднем и наружном ухе и воздействию на микрофлору и вос­паленную слизистую оболочку среднего уха дезинфицирую­щими и вяжущими средствами. При патологии верхних дыха­тельных путей необходима их санация, включая и хирургичес­кие методы лечения (аденотомия, удаление носовых полипов, подслизистая резекция искривленной перегородки носа и т.д.).

Местное лечение в период гноетечения из уха заключается в систематических ежедневных промываниях уха теплыми рас­творами: 3 % раствором перекиси водорода, 3 % раствором борной кислоты, раствором фурацилина (1:5000), раствором антибиотиков с обязательным предварительным исследовани­ем чувствительности к ним микрофлоры. При наличии мест­ных признаков аллергии (отечность слизистой оболочки бара­банной полости, водянистые выделения и т.д.) к раствору антибиотика добавляют суспензию гидрокортизона. Напри­мер, 250 мг тетраолеана растворяют в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и добавляют 2 мл (50 мг) раствора гидрокортизона. Этим раствором промывают среднее ухо через аттиковую канюлю или с помощью большого шприца направляют струю приготовленного раствора по верхней стен­ке слухового прохода. В последнее время с хорошим результа­том вводят в ухо аэрозоль оксикорта (1 раз в день). Для этого предварительно очищают наружный слуховой проход ватой, накрученной на зонд с нарезкой, затем промывают барабан­ную полость через аттиковую канюлю раствором фурацилина, вновь просушивают ватой слуховой проход, после чего вводят в наружный слуховой проход широкую ушную воронку и через нее из баллона инстиллируют аэрозоль оксикорта. Аналогично лечение можно провести и другими препаратами, сообразуясь с характером микрофлоры и ее чувствительностью к антибио­тикам. Высокочувствительны микробы к таким препаратам, как 0^1 % хинозол, 70 (90) % димексид, 0,1 % декаметоксин (на 70 *% спирте), атофа, их закапывают в ухо. Эффективным методом введения этих и других лекарств при наличии перфо­рации является эндауряльное транстимпанальное нагнетание. В наружный слуховой проход вливают 1,5—2 мл лекарственно­го вещества, затем пальцем прижимают козелок ко входу в слуховой проход и, слегка вдавливая и отпуская его, произво­дят нагнетание в течение 10—15 с. Ощущение раствора во рту указывает на проникновение лекарства из среднего уха через слуховую трубу в полость рта. Нагнетание можно осущест­влять с помощью воронки Зигле или баллона Политцера, хотя предпочтительней первый способ.

После промывания или нагнетания лекарства следует тща­тельно осушить ухо и, если имеется достаточно большая пер­форация, посредством порошковдувателя произвести легкое вдувание в ухо размельченного порошка борной кислоты, сульфаниламидных препаратов, антибиотиков и т.д. Порошок вдувают с таким расчетом, чтобы он лишь припудривал сли­зистую оболочку барабанной полости; более толстый слой по­рошка может впитать влагу и образовать фиксированный кон­гломерат, который затруднит отток гноя и своим давлением вызовет дополнительное раздражение слизистой оболочки.

Местно проводят лечение посредством вливания капель в ухо спиртового раствора фурацилина (1:5000), растворов антибиотиков, 1 % раствора диоксидина, 1 % раствора суль­фата цинка, 2—3 % протаргола или колларгола и т.д. Внутри­мышечные инъекции антибиотиков применяют только в пе­риоды обострения при явлениях общей интоксикации. При активации процесса в слуховой трубе, что проявляется тяну­щимися в виде нитей выделениями, необходима катетериза­ция уха. Через катетер в слуховую трубу вводят лекарствен­ные растворы (вяжущие, гормональные, антибактериальные и т.д.).

При мезотимпаните иногда прибегают к небольшим опера­тивным вмешательствам: тушированию мелких грануляций или полипов трихлоруксусной кислотой, 40 % раствором ля­писа; удалению больших грануляций ушным конхотомом, кю­реткой и удалению полипов ушной петлей. Для обезболивания в ухо вливают на 5 мин 10 капель 2 % раствора дикаина с адре­налином (или другого анестетика). При неумелом или неосто­рожном проведении этих операций могут возникнуть ослож-нения:парез лицевого нерва, вывих стремени. Этого можно избежать, если при таких вмешательствах использовать опера­ционный микроскоп. Предварительно необходимо провести фистульную пробу. Если при сгущении воздуха в наружном слуховом проходе появится нистагм, от таких операций следу­ет отказаться ввиду опасности развития гнойного лабиринти-та, в этих случаях показано хирургическое лечение в стацио­наре.

В комплекс лечебных мероприятий при обострении следу­ет включать и физиотерапию: УФ-облучение через тубус, УВЧ на область уха при отсутствии полипов, грануляций и гноя, внутриушную микроволновую терапию, лазеротерапию. Наря­ду с местным лечением важное значение имеют общеукреп­ляющие мероприятия: рациональное питание, закаливание, климатическое лечение и т.д. При длительном отсутствии обо­стрения (более года), без признаков деструктивных изменений на рентгенограммах и благоприятных местных условиях (нормаль­ная функция слуховой трубы и др.) целесообразна мирингоплас-тика — пластическое закрытие перфорации барабанной перепо­нки. Как правило, перфорацию удается закрыть.

2. Носовые кровотечения.

Кровотечение из носа (epistaxis) является симптомом мест­ного повреждения носа или общего заболевания, поэтому причи­ны носовых кровотечений делят на местные и общие; такому делению обычно соответствуют и принципы лечения.

Кровотечения из других отделов дыхательных путей быва­ют намного реже, чем из носа.

Источник носовых геморрагии может находиться в разных отделах носа, однако наиболее часто кровоточащим участком является передненижний отдел перегородки носа (зона Кис-сельбаха). Кровотечения из этого участка в большинстве слу­чаев необильные, обычно не угрожают жизни больного. Мес­том кровотечения могут быть и другие участки носовой пере­городки, верхние и задние отделы боковых стенок носа, отку­да чаще бывают тяжелые кровотечения.

Наиболее частая местная причина кровотечения из носа — травма, которая может быть легкой, вызывающей незначи­тельное кровотечение, и значительной, с повреждением ре­шетчатого лабиринта и других тканей, что может обусловить обильное, угрожающее жизни больного носовое кровотече­ние. Иногда тяжелые повреждения лицевого скелета и всего черепа сопровождаются обильными повторяющимися носовыми кровотечениями не только в момент травмы, но и спустя много дней и даже недель. Такие рецидивирующие кровотече­ния из носа возникают в связи с разрывом достаточно круп­ных ветвей основно-небной или решетчатых артерий (снаб­жающих кровью полость носа) и образованием непрочных аневризм.

Небольшие кровотечения появляются при удалении паль­цем корок, прилипших к передненижнему отделу носовой перегородки. При таком отрывании корок возникают царапи­ны и ссадины, чаще всего в зоне Киссельбаха, где имеется густо-петлистая сосудистая сеть. Положение усугубляется еще и тем, что образование корок на слизистой оболочке этого участка связано с сухим передним ринитом, когда незначи­тельное физическое воздействие пальцем при отрывании корки или сморкании вызывает повреждение всего слоя сли­зистой оболочки до хряща. Здесь возможны перфорирующие перегородку изъязвления, которые являются источником чаще небольших рецидивирующих кровотечений.

Местной причиной носового кровотечения могут быть хи­рургические вмешательства, доброкачественные (кровоточа­щий полип, ангиома, папиллома) и злокачественные (рак, саркома) новообразования носа и его околоносовых пазух, юношеская ангиофиброма носоглотки, язвы — сифилитичес­кой, туберкулезной или другой природы.

Общими причинами кровотечений из носа являются заболе­вания сосудистой системы и крови. Нередко первым призна­ком гипертонической болезни служит носовая геморрагия; у больных гипертонией и нефросклерозом, сморщенной почкой чаще бывают рецидивирующие кровотечения из носа. Причи­нами носового кровотечения могут быть застой крови при по­роках сердца, эмфиземе легких, заболеваниях печени, селезен­ки и при беременности.

Тяжелые кровотечения из носа бывают при геморрагичес­ких диатезах, в группу которых входят гемофилия (у мужчин), геморрагическая тромбастения, болезнь Верльгофа, геморра­гический васкулит, капилляротоксикоз, геморрагическая теле-ангиэктазия (болезнь Ослера у мужчин). Причины носовых кровотечений при этих заболеваниях неоднородны: в одних случаях нарушена система свертывания крови, в других — по­ражена сосудистая стенка. Заболевания органов кроветворе­ния (лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз и др.) также могут сопровождаться кровотечением из носа и слизистых оболочек других локализаций.

В возникновении носовых кровотечений могут играть роль и другие разнообразные факторы: гипо- и авитаминозы, осо­бенно витамина С, викарные (взамен отсутствующих мен­струаций), конкометирующие (сопровождающие менструа­ции), пониженное атмосферное давление, большое физичес­кое напряжение, перегрев организма и др.

Клиническая картина. Выделение крови из носа у одних больных начинается неожиданно, другие указывают на продромальные явления — головную боль, шум в ушах, го­ловокружение, зуд или щекотание в носу. Нужно иметь в виду, что кровь в нос может затекать из других отделов верхних ды­хательных путей — глотки, гортани, трахеи, легких, в редких случаях — даже из среднего уха через слуховую трубу. Это можно распознать с помощью рино- и фарингоскопии, осмот­ра других ЛОР-органов. В ряде случаев используют микроэн­доскопию с помощью операционного микроскопа или микро­эндоскопов. При носовом кровотечении кровь чистая, обыч­ного вида, стекание ее по задней стенке глотки хорошо видно, особенно при запрокидывании головы, в то время как кровь из нижних отделов дыхательных путей в той или иной мере вспенена, фарингоскопически определить ее стекание невоз­можно. Однако кровоточащий участок может быть и в носо­глотке; в этом случае иногда создается впечатление о кровоте­чении из задних отделов носа. Обычно кровотечение бывает из одной половины носа, но иногда кровь через носоглотку за­текает в здоровую половину носа, что может послужить оши­бочным основанием для передней тампонады этой половины носа.

Различают незначительное, умеренное и сильное (тяжелое) носовое кровотечение. Незначительное кровотечение, как правило, бывает из зоны Киссельбаха; кровь в объеме не­скольких миллилитров выделяется каплями в течение корот­кого времени. Прекращается такое кровотечение часто само­стоятельно. Внешне безобидные, но часто повторяющиеся, длительно рецидивирующие незначительные выделения крови из носа могут особенно отрицательно повлиять на молодой, развивающийся организм, поэтому требуют радикального ле­чения. Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильным выделением крови, достигающим нескольких десятков миллилитров, но не превышающим 200 мл у взросло­го. При этом изменения гемодинамики обычно в пределах фи­зиологической нормы. При этом лечебные мероприятия долж­ны обеспечить быструю и полную остановку кровотечения.

У детей, ослабленных взрослых внешнее выделение крови часто не дает полного представления об истинной кровопотере, поскольку часть крови затекает в глотку и проглатывается.

Недостаточная оценка этого явления чревата тяжелыми ос­ложнениями: в таких случаях обычно возникает обильная кро­вавая рвота, падает артериальное давление, учащается пульс. При сильном носовом кровотечении объем потерянной за сутки крови превышает 200 мл, иногда достигая 1 л и более. Такие кровотечения представляют непосредственную и бы­стродействующую угрозу жизни. Чаще всего сильное носовое кровотечение возникает при тяжелых травмах лица, когда по­вреждаются ветви основно-небной или глазной артерий, кото­рые отходят от наружной и внутренней сонных артерий. Пост­травматические кровотечения из носа нередко характеризуют­ся не только обильностью, но и рецидивированием через не­сколько дней, а возможно, даже недель. Большая потеря крови при сильном носовом кровотечении вызывает падение артериаль­ного давления, учащение пульса, резкую общую слабость, потли­вость. При рецидивирующих формах кровотечения нередко развивается психическое расстройство, которое выражается в потере ориентировки во времени и месте пребывания, двига­тельном беспокойстве, паническом состоянии, что можно объяснить гипоксией головного мозга. Такой больной нужда­ется в многократном и незамедлительном переливании крове-заменяющих жидкостей, электролитов (калий, натрий, каль­ций), изотонического раствора натрия хлорида, эритроцитар-ной массы, а в критических ситуациях — свежецитратной крови наряду с радикальными мерами по остановке кровоте­чения.

Диагностика включает выяснение анамнеза заболе­вания (когда и после чего началось кровотечение, объем кро-вопотери), осмотр носа и остальных ЛОР-органов с целью ус­тановления источника кровотечения, измерение артериально­го давления и подсчет пульса. Проводят клинический анализ крови, определяют гемоглобин, гематокрит и протромбин крови. При рецидивирующих кровотечениях исследуют коагу-лограмму и тромбоэластограмму, осуществляют ангиографию ветвей наружной и внутренней сонных артерий.

Лечение. Остановка носового кровотечения с помо­щью соответствующих методов, при необходимости — воспол­нение объема циркулирующей крови, эритроцитов, наводне­ние организма, восстановление белкового и электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Наиболее простым методом остановки незначительного носового кровотечения яв­ляется введение на 15—20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика стерильной ваты или марли, смоченных 3 % раствором перекиси водорода. Затем пальцем придавливают крыло носа таким образом, чтобы вата была прижата к носо­вой перегородке. Больному придают сидячее положение, к носу прикладывают пузырь со льдом или смоченное холодной водой полотенце и т.д. Показанием к этому методу является незначительное кровотечение из переднего отдела носовой перегородки.

При незначительных повторных кровотечениях из перед­них отделов носа можно инфильтрировать кровоточащий учас­ток 1 % раствором новокаина либо точечно прижечь крепким раствором трихлоруксусной кислоты, ляписом или хромовой кис­лотой. Перед прижиганием нужно остановить или уменьшить кровотечение прижатием к кровоточащему участку ваты, смо­ченной перекисью водорода, затем обезболить слизистую обо­лочку прикладыванием к ней турунды, смоченной анестети­ком (10 % раствор лидокаина). Для удобства прижигания рас­каленный на пламени спиртовки кончик металлического зонда опускают на 2—3 с в кристаллический порошок ляписа; при этом на кончик напаивают ляпис в виде жемчужины. Хро­мовую кислоту напаивают иначе: на кончик зонда берут не­сколько ее кристаллов и проводят над пламенем спиртовки, пока кристаллы не расплавятся и не превратятся в жемчужину красно-бурого цвета. Перегревание ведет к образованию окиси хрома зеленого цвета, которая не имеет прижигающих свойств. Чаще точечное прижигание проводят крепким рас­твором нитрата серебра (40—50 %) или неразведенной серной кислотой с помощью тонкого зонда с нарезкой, на кончик ко­торого накручивают несколько волосков ваты. В необходимых случаях избыточный ляпис на слизистой оболочке или коже нейтрализуют изотоническим раствором натрия хлорида, а кислоты — 5 % раствором гидрокарбоната натрия.

Прижигание можно выполнить и гальванокаутером: нако­нечник разогревают до красного каления; при этом он не от­рывает струп и обеспечивает хороший кровоостанавливающий эффект. При рецидивирующих кровотечениях — из зоны Кис-сельбаха эффективным средством их прекращения является отслойка слизистой оболочки в этой области между двумя ее разрезами.

При умеренно выраженных кровотечениях назначают на­званные методы гемостаза, однако это целесообразно лишь при локализации источника кровотечения в передней трети полости носа. При отсутствии эффекта, а также при более глубокой ло­кализации источника кровотечения следует произвести перед­нюю тугую тампонаду кровоточащей половины носа. Предвари­тельно с целью обезболивания 2—3-кратно смазывают слизис­тую оболочку анестетиком (2 % раствор дикаина и др.).

Переднюю тампонаду носа делают с помощью длинной (60— 70 см) узкой турунды, коленчатого пинцета и гемостатической пасты или эмульсии. Турунду пропитывают гемостатическим составом и слегка отжимают, протягивая между сжатыми браншами пинцета. Тампонирование производят упорядочен­ным укладыванием петлями турунды на дно носа от его входа до хоан (рис. 6.4). Коленчатым пинцетом или носовыми щипцами Гартмана турунду захватывают, отступя 6—7 см от ее конца, и вводят по дну носа до хоан, пинцет вынимают из носа и вводят вновь без турунды для того, чтобы прижать уже уложенную петлю турунды ко дну носа, затем вводят новую петлю турунды и т.д. Верхние отделы носа при необходимости тампонируют последовательным заполнением полости турун­дой без петлевой укладки.

В тех случаях, когда после тампонады одной половины но­са кровотечение продолжается из другой, приходится тампо­нировать обе половины носа. При введении тампона следует соблюдать осторожность, чтобы не поранить слизистую обо­лочку. Передний тампон удаляют через 1—2 сут после предва­рительного пропитывания его раствором перекиси водорода. Если кровотечение было сильным или после удаления тампо­на возобновилось, рационально оставлять тампон в полости носа на несколько дней, в тяжелых случаях — на 6—7 дней, ежедневно пропитывая его (при помощи шприца с иглой) рас­твором пенициллина, аминокапроновой кислоты и др.

Для передней тампонады носа, кроме марлевой турунды, часто применяют палец от резиновой перчатки (заранее при­готовленный и простерилизованный), в который помещена соответствующей формы поролоновая ткань. В кровоточащую половину носа вводят один или несколько таких эластических тампонов, туго заполняя полость носа. Как правило, такая тампонада достаточно эффективна и в то же время более ща-дяща, чем тампонада марлевой турундой. Рекомендуется также надувной баллон, имеющий в центре трубку для дыха­ния, и поролоновый тампон, заключенный в резиновую обо­лочку. Перед тампонадой тампон сдавливают и выжимают из него воздух, после чего он легко вводится в полость носа; при этом поролон расправляется и мягко давит на стенки носа, придавливая кровоточащий участок.

Сильное (струйное) кровотечение сопровождается быстрой кровопотерей. В этих случаях, как правило, показана немедлен­ная передняя тампонада носа, а при массивном истечении кро­ви—и задняя тампонада. Одновременно нужно определить группу крови, резус-фактор и начинать переливание кровеза­менителей, изотонического раствора натрия хлорида, свежеза­мороженной плазмы, реополиглюкина, аминокапроновой ки­слоты и др. Показанием к срочному переливанию 500—800 мл одногруппной крови являются одновременная кровопотеря более 1,5 л или снижение гематокрита до 20 ед., стойкое сни­жение АД до 80 мм рт.ст., учащение пульса до 115 уд. в 1 мин и т.д. Жидкости и кровь переливают в течение 4—5 ч. В редких случаях, когда эти меры неэффективны, перевязывают наруж­ную сонную артерию и не только на стороне кровотечения, но и на противоположной, поскольку анастомозы правой и левой половин носа так велики, что перевязка приводящего сосуда только с одной стороны может оказаться неэффективной. Двусторонняя перевязка этих сосудов осложнений не вызыва­ет и, как правило, останавливает кровотечение.

Эффективным хирургическим методом остановки рециди­вирующего тяжелого носового кровотечения является опера­ция на решетчатом лабиринте, при которой разрушаются клет­ки решетчатой кости с подходом через верхнечелюстную пазуху, которая заканчивается тампонадой области решетчатой пазухи и носовой полости через верхнечелюстную пазуху (чаще всего турундой, пропитанной йодоформом), с выведением конца тампона в нижний носовой ход через контрапертуру. Иногда, например при болезни Ослера, такую операцию выполняют с обеих сторон. При тяжелых кровотечениях из носа, обуслов­ленных повреждением крупных сосудов из системы внутрен­ней сонной артерии, проводят ангиографию и под контролем ЭОП эмболизацию кровоточащего сосуда внутри черепа. Серьез­ным осложнением этой операции нередко бывают обескров­ливание значительных участков мозга и параличи.

Для задней тампонады (рис. 6.5) заранее готовят и стерили­зуют специальные тампоны: марлю складывают в несколько слоев таким образом, чтобы получился тампон в виде тюка размером примерно 2,5x2 см, перевязывают его крест-накрест двумя длинными (20 см) шелковыми нитками, одну нитку после перевязки отрезают, а три оставляют. Начинают заднюю тампонаду с введения тонко