К хирургическим методам относят кюретаж и вакуум-кюретаж пародонтальных карманов (метод Юнгера - Закса - Знаменского), пластику десны при рецессии; гингивотомию; гингивэктомию, удаление десневых сосочков (частичную и тотальную), лоскутную операцию по Видману - Нейману; пластику преддверия полости рта, френулотомию и перемещение уздечки верхней, нижней губ, френулэктомию; микроостеопластику.
Пластика преддверия полости рта направлена на устранение натяжения низко- и высокоприкрепленных сухо- жилий мышц, слизистых и мышечных тяжей к кости челюстей, которые ведут к отслаиванию десны от шейки зуба, развитию и усугублению поражений пародонта. Традиционные хирургические методы дополняются диатермокоагуляцией, криодеструкцией, лазерным рассечением или иссечением тканей. Обязательным условием проведения хирургических методов на пародонте является высокая гигиена полости рта.
Традиционные методы — механические, химические, электрические, биологические при хирургическом лечении заболеваний пародонта могут заменяться эффективной радиохирургической обработкой.
Кюретаж представляет собой выскабливание десневых карманов и их деэпителизацию. Он является одним из основных видов лечения, наиболее доступен и прост в исполнении. Различают простой и поддесневой кюретаж. Проводят при глубине кармана 3 – 4 мм. За один сеанс обрабатывают обычно не более 3 – 4 зубов; при вмешательстве на всех зубах требуется около 8 посещений (2 — 3 раза в неделю). Для кюретажа используют специальный набор инструментов, в который входят различного размера экскаваторы, крючки для снятия камня, костные ложки, расшпили и др.
Кюретаж осуществляют под местной инфильтрационной, в т.ч. интралигаментарной, анестезией. Начинают с удаления видимых наддесневых отложений, затем постепенно переходят к шейке и под десну, погружаясь в пародонтальный карман. Обрабатывают вестибулярную, оральную и аппроксимальную поверхности зуба. При этом инструмент всегда должен двигаться из глубины кармана по корню зуба к шейке и коронке. Если на корне цемент размягчен, его также удаляют.
Корень обрабатывают также скалером, промывают карман антисептическим р-ром и острым инструментом выскабливают грануляции, а также размягченные участки кости. Наиболее важный этап хирургии кюретажа — диэпителизация кармана. Ее проводят острым инструментом, идя от дна кармана к коронке зуба.
Открытый кюретаж. Применяют так называемый открытый кюретаж, при котором всегда имеется лучший подход и обозрение пародонтального кармана. Открытый кюретаж и нивелировку кости производят острой ложкой, экскаваторами. Обрабатывают мягкие и костные ткани растворами хлоргексидина, гемостаз раствором перекиси во- дорода, гемостатической губкой.
Прижав десну к зубу, накладывают десневую повязку, которую меняют через день, всего 5— 7 дней. В послеоперационном периоде показаны полоскания (р-ры соды, соли, настои трав).
При карманах размером более 4 мм производят вакуум кюретаж специальным вакуум-аппаратом, а также исйользуют диатермокоагуляцию, которая позволяет свертывать кровь и створаживать ткани. Гемостатический эффект дает криодеструкция жидким азотом, фреоном, углекислотой, кислородом, лазерным скальпелем.
Гингивотомия — рассечение пародонтального кармана и его кюретаж. Тотальная гингивотомия является радикальным вмешательством и предусматривает санацию десневых карманов с иссечением края десны. Вмешательство показано при глубоком, узком или двустороннем кармане, а также при развитии пародонтального абсцесса. Вмешательство состоит в вертикальномразпезе, несколько отступя от пародойтального кармана, на уровне здоровых тканей, образуют лоскут треугольной формы. При этом оказывается открытым костный карман; выполняют ero кюретаж и медикаментозную обработку раны, на поверхность кости вводят биоматериалы. Лоскут укладывают на место, на рану накладывают швы и закрывают участок вмешательства пародонтологической повязкой. После операции остается патологический карман, который закрывают лечебной повязкой, вводя БАВ, биоматериалы. Возможны пластика и закрытие кармана обнаженной шейки, корня зуба биоматериалами и мембраной.
Гингивэктомия может быть частичной и тотальной. Частичная гингивэктомия заключается в иссечении края десны на уровне пародонтального кармана на глубину до 3 мм и кюретажа оставшейся части его. Операцию проводят под инфильтрационной анестезией, иссекают десневой карман не более 3 мм, осуществляют кюретаж и медикаментозную обработку глубоких отделов. Так же как при удалении десневых сосочков накладывают десневую повязку, чтобы она плотно прилегала к тканевой поверхности и прижимала к кости нижний отдел кармана. Образовавшуюся рану закрывают йодоформным тампоном. Отрицательными моментами являются обнажение шеек зубов, увеличение их подвижности. Наиболее целесообразна эта операция в области премоляров и моляров. Вместе с тем возможности заполненияраны биоматериалами открывают большие перспективы для исхода операции или десневой защитной повязкой с маслом облепихи.
Операция по Цещинскому, Видману — Нейману, Лоскутная операция наиболее распространена, показана при подвижности зубов II степени и наличии пародонтальных карманов, не превышающих 1/2 длины корня (средняя и тяжелая степень поражения). Операция позволяет ликвидировать пародонтальный карман, сформировать новое соедмнителънотканное прикрепление и создать условия для роста кости. Перед вмешательством обязательно проводят санацию полости рта, противовоспалительную терапию и избирательную пришлифовку зубов. При назначении антибиотиков используют данные антибиотикограммы. Хорошие результаты получены при использовании сумамеда, макропена. Изготавливают шинирующие протезы. После обезболивания проводят два вертикальных разреза до кости от края межзубного сосочка кпереходной складке с вестибулярной стороны в пределах 4 — 6 зубов. Оба разреза соединяют путем рассечения вершин сосочков между зубами. Откидывают слизисто-надкостничный лоскут вместе с десневым краем с вестибулярной стороны и на 0,5 см — с внутриротовой. Выполняют кюретаж патологических карманов, иссекают десневой край до уровня их дна. Более щадящими являются хирургические манипуляции лазерным скальпелем, радиоскальпелем. Лоскут мобилизуют и подшивают узловыми швами через межзубные промежутки к краю раны со стороны полости рта. На область операции накладывают различные лечебные повязки, содержащие аспирин, кортикостероиды, гепарин, гепароид, препараты нитазола и др.
Если до операции не был изготовлен шинирующий протез, производят временное шинировние пластическими массами. Недостатками операции являются ретракция десны и прорастание эпителия. Для повышения эффективности операции применяют остеопластические биоматериалы, в том числе мембраны.
Удаление десневых сосочков. Если развивается гипертрофический гингивит, фиброматоз десен, показано удаление десневых сосочков. Вмешательство проводят под инфильтрационной, чаще внутрисосочковой анестезией с помощью скальпеля, диатермокоагулятора, криодеструктора. Во всех случаях инструмент вводят в десневой желобок до дна и иссекают, коагулируют, некротизируют избыточную ткань. Послеоперационное ведение бывает различным: при иссечении, диатермокоагуляции на рану накладывают десневую повязку, которую периодически меняют до полного заживления тканей. В случаях криодеструкции повязки накладывают после отторжения некротизированных тканей на 3 — 4-й день после операции. В состав десневых повязок следует включать бальзам Караваева, солкосерил, мундизал — гель, масляные растворы витаминов Аи Е, масло шиповника, облепихи. Несмотря на более тяжелый послеоперационный период, криодеструкция дает лучшие результаты и после нее крайне редко возникают рецидивы.
Микроостеопластика, применяемая для стимуляции остеогенеза, заключается в заполнении глубоких костных карманов биоматериалом (ауто- и аллотрансплантатом, гидроксилапатитом, трикальций-фосфатом, ксенотканями и их комбинациями). В отличие от операций по Цещинскому, Видману — Нейману при костной пластике слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают только до уровня дна патологических карманов и не иссекают десневой край. После тщательного кюретажа, удаления грануляций и снятия эпителиального покрова стенки кармана в последний вводят биоматериал. Смешивая его с кровью, плазмой, обогащенной тромбоцитами, порциями конденсируют биоматериал на поверхности кости. Материал закрываютмягкимитканями. Лучшие результаты дают закрытие биоматериала мембраной, которую адаптируют под контур альвеолярного гребня и зубов. Мембрану плотно фиксируют к здоровым участкам кости и закрывают слизисто-надкостничным лоскутом. Заканчивают операцию наложением швов в каждом межзубном промежутке. Участок, где проведено вмешательство, закрывают десневой повязкой, которую меняют каждые 2 — 3 дня.
Оперативные способы пластики кости, применяемые в комплексном лечении пародонтита, зависят от типа резорбции кости, величины костных карманов, степени атрофии альвеолярного отростка.
Френулотомию производят при укороченной уздечке языка путем ее рассечения. Целесообразно эту операцию выполнять максимально рано — в детском возрасте.
Френулэктомию осуществляют при короткой уздечке языка или губы, вследствие чего в последующем развивается диастема. Делают два полуовальных вертикально расположенных разреза, иссекая уздечку.
Одновременно выполняют компактостеотомию. Мягкие ткани над костью сближают и фиксируют глубокими швами. Если для сближения краев раны тканей недостаточно, на каждой стороне образуют треугольные лоскуты и взаимно перемещают их (пластика встречными треугольными лоскутами по Лимбергу).
Френулэктомию производят также рассечением короткой уздечки у ее основании, остеопарацией тканей до дна преддверия и иссекают излишнюю ткань. На рану в области дна преддверия накладывают 1 — 2 шва, остальную часть раны на поверхности альвеолярного отростка частично зашивают, оставшаяся раневая поверхность заживает вторичным натяжением под йодоформным тампоном или поддесневой повязкой. Перевязки делают через день в течение 2 нед.
В отдельных случаях при мелком своде преддверия рта выполняют два сходящихся разреза отвода к основанию уздечки, формируют углообразный лоскут. Край лоскута укладывают к верхней точке преддверия рта и фиксируют швами. Оставшаяся раневая поверхность заживает вторичным натяжением под йодоформным тампоном или пародонтологической повязкой.
Вестибулопластика показана при наличии тяжей в преддверии полости рта, обусловленных аномалией прикрепления мышц. Рассекают СО по гребню тяжа длиной до 1 см, отделяют место прикрепления сухожилий мышцы от кости и смещают ткани к дну свода преддверия. Рану ушивают. Подобную операцию проводят в области каждого тяжа.
При вестибулопластике для углубления преддверия рта можно использовать тонкий, расщепленный кожный лоскут и другие методы свободной пересадки тканей.
После вестибулопластики требуется формирование углубленного преддверия полости рта ортопедическими или ортодонтическими аппаратами на срок до 10 — 14 дней.
При поражении пародонта после лечения может происходить рецессия десны, когда обнажается часть корня. После операций на пародонте рецессия десны наступает при чрезмерно тонкой СО. В таких случаях показана пластика слизистыми лоскутами из соседних областей: нижерасполо-женной неподвижной или подвижной СО или перемещение неподвижной десны спереди или сзади дефекта.
В послеоперационном периоде проводят антисептическую обработку операционной раны, смену лечебных повязок вначале через день, а с 4 — 5-го дня — каждые 3 — 4 дня. Через 1 нед после операции накладывают повязки на масленой основе. Хороший эффект дают клеящиеся пленки «Диплен», содержащие хлоргексидин, дексаметазон, трихопол и их комбинации. При отслаивании лоскутов СО на обработанную кость накладывают рассасывающуюся пленку «Диплен-Дента», содержащую хлоргексидин и дексаметазол, которая в течение 4 дней послеоперационного периода приводит к уменьшению выраженности воспалительной реакции и в дальнейшем обеспечивает регенеративные процессы. Для благоприятного заживления тканей большое значение имеет индивидуальная склонность к образованию келоидных рубцов. С целью предотвращения образования грубых рубцов показаны массаж и механогимнастика, физические методы – УФ облучение, лазерное воздействие гелий-неонового и ИК лазеров, а также лекарственные препараты, способствующие рассасыванию.
Успех хирургического лечения может быть обеспечен систематической и тщательной гигиеной. Большинство осложнений хир лечения заболеваний пародонта связано с недостаточной гигиеной. После операции необходим правильный подбор зубных щеток, нитей, зубочисток, жидкостей для полоскания и паст.
Успех хирургического лечения пародонтита зависит от комплекса мероприятий, включающих консервативную терапию и рациональное зубное протезирование.
Артрит ВНЧС
Артрит ВНЧС возникает в результате проникновения в сустав инфекции. Артриты могут быть следствием общих инфекционных заболеваний, распространения инфекции гематогенно-метастатическим и контактным путями.
Гематогенно-метастатические артриты ВНЧС чаще наблюдаются в раннем детском возрасте при заболеваниях среднего уха и наружного слухового прохода, когда воспалительный процесс сопровождается костными разрушениями. Вначале процесс распространяется на периартикулярные ткани по каменисто-барабанной (глазеровой) щели, через которую проходит барабанная струна, а затем на сустав. Несколько реже артриты возникают в результате распространенного остеомиелитического процесса ветви н/ч, а также при абсцессах и флегмонах окружающих мягких тканей.
Клиника. В стадии серозного воспаления клинические симптомы слабо выражены, появляется боль в области ВНЧС, особенно при движении челюсти. Отек и инфильтрация мягких тканей в области пораженного сустава могут отсутствовать. При неадекватном лечении процесс прогрессирует и переходит в стадию гнойного воспаления.
При гнойном артрите отмечаются слабость, головная боль, потеря аппетита, плохой сон, температура тела может повышаться до 38С, иногда остается субфебрильной. Наблюдаются ограничение подвижности н/ч, гиперемия, отек и болезненный инфильтрат тканей впереди козелка уха, чувство распирания и пульсирующая боль в этой области, усиливающаяся при движении н/ч, с иррадиацией в ухо, висок. При осмотре наружного слухового прохода выявляется сужение его переднего отдела, нередко прощупываются увеличенные болезненные регионарные л/у. Рентгенологически определяется расширение суставной щели без других органических изменений.
Для контактных артритов характерно одностороннее поражение с частым абсцедированием в суставе в отличие от других артритов. Острые артриты могут переходить в хроническую стадию, а иногда сразу принимают затяжное течение.
Хроническое течение характеризуется разнообразной симптоматикой, обычно сопровождается незначительными болями, усиливающимися в период обострения. Интенсивность боли различная. Боль бывает ноющей, стреляющей, часто иррадиирует в ухо, висок, затылок.
При исследовании ВНЧС выявляются вынужденное положение н/ч и наличие хруста при ее движении.
Лечение. При лечении артритов любой этиологии важно прежде всего создать покой в суставе, ограничив функцию н/ч. С этой целью для разобщения суставных поверхностей применяют межзубную прокладку между молярами в сочетании с пращевидной повязкой на подбородочный отдел. Назначают в/м антибиотики, внутрь салицилаты, антигистаминные препараты; местно проводят блокады мягких тканей по типу ползучего инфильтрата в области сустава 0,5 % р-ром новокаина, тримекаина, лидокаина 2 раза в неделю (4 – 5 раз). При контактных и гематогенно-метастатических гнойных артритах в целях профилактики распространения процесса и деструктивных изменений необходимо произвести вскрытие и дренирование гнойных очагов в суставе. Кроме противовоспалительных лекарственных средств, назначают физические методы лечения (сухое тепло, УВЧ-терапия, диатермия, электрофорез йодида калия, консервированной медицинской желчи, гидрокортизона, грязелечение, лазеротерапия и т.д.).
Специфические артриты ВНЧС. К этой группе относятся туберкулезный, гонорейный, сифилитический, лепрозный, бруцеллезный и актиномикотический артриты. Они встречаются весьма редко и могут развиваться на фоне специфического поражения других органов при распространении процесса на сустав контактным или гематогенным путями. Процесс обычно протекает вяло, длительно, с периодическими обострениями. Диагноз устанавливают на основании обследования специфических заболеваний.
Лечение должно быть направлено на ликвидацию основного специфического процесса. Применяют специфические средства, проводят местное лечение.
Ревматоидпый артрит — инфекционно-аллергическое заболевание, относящееся к группе коллагеновых процессов, при которых поражается соединительная ткань суставов в виде полиартрита. Последнее является одним из дифдиагностических признаков заболевания. В основе патогенеза ревматоидного артрита лежат иммунопатологические, аутоиммунные реакции. При ревматоидном артрите наиболее ранние и глубокие изменения в виде пролиферативного воспаления наблюдаются в синовиальном слое суставной капсулы. Происходит ее утолщение. Экссудат в полости сустава плохо рассасывается и замещается соединительной тканью. Хрящевые и костные элементы изменяются в более поздние сроки. С течением времени обнаруживаются смещение суставной головки и деформация сустава.
Заболевание начинается, как правило, с мелких суставов конечностей и, постепенно распространяясь на более крупные суставы, приобретает длительное хроническое течение.
При вовлечении в процесс ВНЧС больной может обратиться кстоматологу. Однако после обследования и выявления заболевания требуется консультация ревматолога.
Клиника. При поражении ВНЧС наблюдаются нерезкие боли в области сустава, чувство скованности движения челюсти, особенно при приеме пищи, разговоре, открывании и закрывании рта. При осмотре видимых изменений в области сустава не выявляется. Пальпаторно определяются боль в суставной головке, некоторое ограничение экскурсий последней по сравнению с ВНЧС противоположной стороны.
Периодически возникают обострения процесса с картиной острого воспаления. В последующем развиваются органические изменения в суставе: деформация, фиброзные спайки.
При рентгенологическом исследовании изменения суставов устанавливаются лишь в поздние сроки заболевания в виде остеопороза, атрофии кости, сужения суставной щели.
Лечение и диспансерное наблюдение за больными осуществляет ревматолог. Рекомендуются ограничение открывания рта, прием размельченной пищи. В период обострения процесса лечебная тактика идентична лечению гнойного артрита. В стоматологической практике проводят местное лечение, используя физические методы (электрофорез новокаина, йодида калия, гидрокортизона, лидазы и др.), при скованности движений в суставе – лечеб-ную гимнастику. Внутрисуставные инъекции гидрокортизона и других препаратов не показаны, так как нередко при этом наблюдаются рассасывание суставной головки.
К полиартритам воспалительного характера относят синдром Фелти и юношеский хронический полиартрит — болезнь Штилля.
Травматические артриты развиваются при острой или хронической микротравме, в результате чего возникает кровоизлияние в сустав, трещины и переломы костных структур, размозжение тканей сустава с последующим развитием воспалительных и деструктивных процессов.
