Повторные приступы холецистита могут вести к прогрессивному фиброзу и сморщиванию желчного пузыря. Воспалительный процесс может распространяться на общий печеночный проток, вызывая воспалительный стеноз и приводя к желтухе и холангиту. Большой камень в области кармана Гартманна может разрушить общий печеночный проток и вызвать холецистохоледохеальный свищ (синдром Мириззи). В таких случаях, попытка удаления желчного пузыря приводит к повреждению общего печеночного протока или удалению части его. Пациенты с длительным холелитиазом и желтухой никогда не должны подвергаться операции без предварительной чрескожной или эндоскопической холангиографии.
У пациентов с воспалительными стриктурами общего печеночного протока в сочетании с хроническим холелитиазом рентгенологическая картина может быть неотличима от холангиокарциномы.
Пациенты с наличием продленной стриктуры нуждаются в операции внутреннего дренирования желчных протоков. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия или трансдуоденальная сфинктеропластика не подходят из-за большой протяженности стриктуры. С этой целью может использоваться холедоходуоденостомия. Но часто эта операция не является лучшим выбором, поскольку окружающая воспалительная реакция может сделать двенадцатиперстную кишку ригидной и менее мобильной. Кроме того, общий желчный проток может быть вовлечен в перидуктальный фиброз и лишь минимально расширен. В данном случае предпочтительным вмешательством является холедохоеюностомия на У-образно выключенной петле.
ДРУГИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ПХЭС
Раневая боль
Отдаленная постхолецистэктомическая боль, приписываемая области рубца после холецистэктомии (боль или послеоперационная вентральная грыжа), встречается в 3-27%, в зависимости от того, какая операция была выполнена: открытая и лапароскопическая.
Остаток пузырного протока или желчного пузыря
Исторически сложилось, что остаток пузырного протока считался ответственным за постхолецистэктомическую боль у многих пациентов: в литературе до 1970 г. сообщалось о более чем 500 пациентах (Bodvall, 1973). Описывают синдром культи пузырного протока состоящий из повторяющихся приступов желчной колики, тошноты и рвоты. Было предложено множество теорий о причине боли при синдроме культи пузырного протока, включая растяжение культи при повышенном давлении в ОЖП, повышение давления сфинктера Одди, воспаление культи, развитие ампутационной невриномы и резидуальные конкременты в остатке пузырного протока/желчного пузыря.
Однако, следует отметить, что не отмечалось какого-либо купирования симптомов после иссечения культи, кроме случаев наличия конкрементов в пузырном протоке или ОЖП. Это говорит о преувеличении роли культи пузырного протока в развитии ПХЭС, и наиболее вероятном наличии, в большинстве случаев, других причин болевого синдрома.
Холедоходуоденальный свищ
До введения в практику ЭРХПГ считалось, что холедоходуоденальные свищи являяются относительно редкими. Однако, в последнее время они распознаются все чаще. Эти свищи вызваны воздействием и последующим отхождением конкрементов ОЖП или возникают после ревизии ОЖП.
Роль этих свищей в возникновении постхолецистэктомической боли является спорной. Предполагалось, что симтоматика является следствием рефлюкса дуоденального содержимого в ОЖП. Однако, эта причина боли кажется теперь невероятной вследствие отсутствия подобных симптомов при часто выполняемой эндоскопической сфинктеротомии. Относительная частота холедоходуоденальных свищей диагностированных эндоскопически по сравнению с их более редким выявлением при интраоперационной ревизии подтвердила убеждение, что большинство таких свищей являются бессимптомными, и вряд ли являются причиной постхолецистэктомической боли.
