Сравнение сальбутамола и фенотерола

1. фенотерол более сильный дилататор, предпочтительно использовать при обострении

2. сальбутамол более селективный, чем беротек, меньше влияет на сердце, назначение в ремиссии, у лиц с кардиальной патологией

3. по длительности действия

4. фенотерол в2-4 раза дороже

Показания

• препараты короткого действия – для курирования обострений
• препараты длительного действия – для профилактики приступов удушья, особенно ночных, при хроническом обструктивном бронхитедля лечения больных с нарушениями АВ-проводимости (изопреналин сублингвально)

 

Поб.эффекты ингаляционных форм БА-миметиков

v Системные осложнения

v У больных с поражением ЦНС побочные эффекты - головная боль, появление седации, тремора, судорожного синдрома (редко)

v При длительном применении в высоких дозах могут привести ко вторичному спазму легочных сосудов (легочной гипертензии). Возникает через 5-6 лет.

Для сведения к минимуму комбинация с ГКС, мембраностабилизаторами и адекватные дозы ПНЖК

Противопоказания

s Абсолютное – повышенная чувствительность к препарату

s Относительные – АГ, стенокардия, гипертиреоз, тахиаритмии

При длительном применеии БА-миметиков к ним развивается резистентность, после перерыва в приеме препаратов их бронхорасширяющее действие восстанавливается.

Снижение эффективности БА-стимуляторов и как следствие ухудшение бронхиальной проходимости связаны с десенситизацией β2 адренорецепторов и уменьшением их плотности вследствие длительного воздействия агонистов, а также с развитием синдрома «рикошета», характеризующимся резким бронхоспазмом. Толерантность к препаратам чаще развивается при ингаляционном пути введения. Синдром «рикошета» вызван блокадой β2 адренорецепторов бронхов продуктами метаболизма и нарушением дренажной функции бронхиального дерева из-за развития синдрома «замыкания легких». Резкое ухудшение бронхиальной проходимости может приводить к развитию «немого легкого» вследствие закупорки бронхиального дерева вязким секретом.

Лекарственное взаимодействие

• Сочетание БА-миметиков с М-холиноблокаторами или теофилином усиливает и удлиняет их бронхорасширяющее действие. ГКС повышают чуствительность рецепторов к БА-миметикам
• Ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты. При сочетанном применении с БА-миметиками потенцируется негативное воздействие на ССС, следует соблюдать особую осторожность при совместном назначении и в течении 2 нед после отмены ингибиторов МАО.
• БАБ Агенты, блокирующие Ба-рецепторы, не только отменяют легочные эффекты β2-агонистов, но также способны вызвать острый бронхоспазм у астматиков

Передозировка

Судороги, загрудинная боль, гипертензия, гипокалиемия, тахикардия могут быть проявлениями передозировки БА-миметиков. Показано применение кардиоселективных БАБ (_метопролол) при тяжелых проявлениях передозировки, однако необходимо помнить о возможности развития приступа БА. Диализ не эффективен.

Холинолитики

Ипратропиума бромид (атровент) – начало действия через 40 минут,

Тиотропиума бромид (спирива) 24-часовая продолжительность действия

Механизм действия – конкурентно ингибируют эффекты ацетилхолина. В обычных дозах подавляют только ту часть реакции, которая опосредована мускариновыми рецепторами, для ингибирования немускариновых рецепторов, требуются дозы значительно превышающие максимальные

Эффекты

• Бронхорасширяющее действие. После однократной ингаляции 40 мкг (2 вдоха) ипратропиума бромида действие начинается через 20-40 минут, максимума достигает через 60 минут и продолжается в течение 5-6 часов.
• В отличии от атропина в дозах, оказывающих бронхорасширяющее действие, эти препараты не проникают в ЦНС, в меньшей степени тормозят секрецию слюнных желез, не оказывают влияния на двигательную активность мерцательного эпителия трахеи и не изменяют ЧСС и АД
• Проглатываемая часть аэрозолей плохо всасывается из ЖКТ, поэтому системные холиноблокирующие эффекты не развиваются.

Фармакокинетика

После применения ИБ в среднем 7% дозы абсорбируется в системный кровоток с поверхности бронхов и ЖКТ. Слабо связывается с белками. Не проникает через ГЭБ

Период полувыведения для ИБ варьирует от 3,2 до 3,8 ч

ИБ подвергается биотрансформации в печени, ½ дозы выводится с желчью в течение 24 часов, метаболиты и небольшая часть неизмененного вещества экскретируется также почками. Препарат не секретируется с молоком.

Показания

• Преимущественно применяют при ХОБЛ
• БА (применяются в комбинации с БА-миметиками)

Режим дозирования

Ипратропиума бромид (20 мкг/доза) 2-4 вдоха 3-4 раза в сутки

Тиотропиума бромид (18 мкг/доза) 1 /раз в день

Нежелательные эффекты

• Сухость во рту
• Редко диплопия
• Возможно повышение внутриглазного давления при попадании в глаза

П/показания

• Закрытоугольная глаукома
• Осторожно у больных с гиперплазией предстательной железы

Лекарственное взаимодействие

Негативных лекарственных взаимодействий не выявлено. Антихолинергические препараты в некоторой степени способны усиливать бронходилатирующий эффект метилксантинов и БА-миметиков

Благодаря широкому терапевтическом у диапазону, отсутствию системных эффектов даже при незначительном повышении терапевтических доз вероятность острой или хронической передозировке при ингаляционном применении препаратов невелика. При передозе ИБ зарегистрированы случаи обратимого нарушения аккомодации.

Метилксантины (ингибиторы фосфодиэстеразы)

Механизм действия

1. блокада фосфодиэстеразы типов III, IV, V → замедление или полное прекращение превращения цАМФ, цГМФ в аденозин. Аденозин же выступает как медиатор воспаления и нейромедиатор, оказывая различные эффекты – подробнее см. п.3. Также цАМФ стимулирует работу кальциевого насоса, в результате чего снижается концентрация внутриклеточного Са, и развивается бронходилатация
2. Препараты этой группы также тормозят высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток, моноцитов, эозинофилов и нейтрофилов (содержат фосфодиэстеразу типа IV), тормозят агрегацию тромбоцитов (содержат фосфодиэстеразу типа III и IV).
3. Блокада пуриновых (аденозиновых) А1, А2 и Р1-рецепторов, устраняя вызываемое аденозином сокращение ГМК дыхательных путей, увеличение высвобождение гистамина из клеток легких, торможение высвобождения КА из нервных окончаний

Эффекты

v Улучшение бронхиальной проходимости в следствие снятия бронхоспазма, стабилизации мембран тучных клеток, торможения высвобождения медиаторов анафилактических реакций, стимуляция мукоцилиарного клиренса.

v «+» ино, дромо, хроно и батмо тропные эффекты

v Увеличение коронарного кровотока, обусловленное расширением коронарных сосудов

v Улучшение почечного кровотока, и снижение канальцевой реабсорбции Na→ слабый диуретический эффект

v Снидение давления в ЛА

v Антиагрегантный эффект (понижение вязкости крови). Используют при лечении перемежающейся хромоты (пентоксифиллин)

v Миотропный спазмолитик – расширение внепеченочных желчных путей

v Возбуждение дыхательного центра, повышение сократимости дыхательных мышц, диафрагмы (улучшение вентиляции)

v Психоэмоциональное возбуждение

Классификация

Препараты короткого действия

• Теофиллин, порошок, расфасованный по 100-200 мг
• Эуфиллин 2,4%- 5,0 и 10,0, таб 150 мг

Эуфиллин запрещено вводить струйно, т.к. воздействие на сердце!!!!

Препараты пролонгированного действия

Теопект таб 100,200,300 мг

Дурофиллин, капсулы ретард 125,250 мг

Эуфилонг капс 250,375 мг

Фармакокинетика

При пероральном приеме теофиллин быстро и полностью абсорбируется, не подвергаясь системной элиминации, свободно распределяется в тканях (за исключением жировой) и активно метаболизируется в печени. Совместный прием пищи, антацидов не оказывает влияния на абсорбцию теофиллина из лекарственных форм с немедленным высвобождением.

Теофиллин плохо растворим в воде, что затрудняет его парентеральное введение, для этого был создан аминофиллин (теофиллин (80%)+этилендиамин (20%)).

Метаболизм теофиллина имеет значительную индивидуальную вариабельность. 85-90% дозы метаболизируется в печени при участии изофермента цитохрома р 450 1А2 и ксантиноксидаз. 65% введенной дозы теофиллина связывается с белками плазмы крови, при циррозе печени этот показатель равен 29-37%. Почками выводится 90% дозы в виде метаболитов и 10% в неизмененном состоянии. При почечной и печеночной недостаточности возможна кумуляция теофиллина в организме.

Теофиллин проникает через плацентарный барьер и содержится в крови плода в такой же концентрации, что и в крови беременной, препарат проникает в грудное молоко

Особенности фармакокинетики при различных сопутствующих состояниях.

Клиренс ТФ снижается у пациентов с печеночной недостаточность (за счет снижения связывания с белками), с застойной СН (снижение метаболизма), у женщин в 3-м триместре беременности, у пациентов с сепсисом с мультиорганной недостаточностью, при гипофункции щ/ж.

Повышение клиренса ТФ происходит при курении марехуаны и табака (за счет индукции ферментов метаболической трансформации препарата), при гиперфункции щ/ж, муковисцедозе.

Показания

1. купирование и предупреждени БА, ХОБЛ
2. острое нарушение проводимости сердца
3. «размачивание» больного
4. ОНМК

Режим дозирования

1. аминофиллин (в/в)

Если пациент не принимал препарат теофиллина, аминофиллин вводят в ударных дозах (насыщающих дозах) 5,6 мг/кг в течение 30 минут и поддерживающих 0,9 мг/кг в течение 3,5 часа в/в капельно

Если пациент принимал теофиллин, то дозу амингофиллина снижают на 50%

1. Пролонгированные препараты

Средства выбора для лечения больных с ночными приступами, а также для длительного лечения тяжелой бронхообструкции и легочной гипертензии

При хронической обструкции лечение начинают с малых доз, постепенно повышая (при отсутвии побочных эффектов) до достижения желаемого результата

1-3 день 200-400 мг/сут, 4-6 день 400-600 мг/сут, 7-9 день -600-800 мг/сут и выше (не более 1000-1200 мкг/сут)