г) микроорганизмы размножаются в дентинных трубочках под запломбированной полостью

Наиболее типична ситуация, когда раздражение в пульпе появляется от бактерий, остающихся в смазанном слое, прилипая к поверхности эмали и дентина после препарирования. Вначале малочисленные бактерии в благоприятных условиях могут быстро размножаться, прежде всего в смазанном слое и затем в просвете, который может появиться между пломбой и дентином в результате усадки материала. Брешь (щель) быстро заполняется тканевой жидкостью, обеспечивая пространство и питание для бактериального роста. Стрептококки и актиномицеты обнаруживаются под композитной пломбой (в эксперименте), если полость была неочищенной и без прокладки. В экспериментальных исследованиях микроорганизмы развивались в smear layer в 17 из 20 кариозный полостей, запломбированных композитом.

Такие средства, как амальгама и силикатный цемент, не прилипают к дентину и могут формировать узкие щели, которые впоследствии заполняются микробами с поверхности зуба. Чтобы предупредить их появление и размножение, необходимо не только очищать дно полости, но и изолировать его прокладкой. Следует обратить внимание, что после пломбирования каналов также следует использовать прокладки, чтобы избежать риска бактериальной инвазии и вторичного кариеса.

Однако, во многих случаях, зубы остаются здоровыми долго, несмотря на рост бактерий в щелях под пломбой. Развитие патологического процесса зависит от следующих факторов:

· типа инфекции;

· количества трубочек, идущих от полости к пульпе, и их протяженности;

· благоприятного ответа пульпы, вызывающего образование вторичного дентина.

Это не означает, что потенциальную опасность инфекции можно

игнорировать. Для сокращения этого риска необходимо выполнять все необходимые меры, которые включают, прежде всего, использование

Ca (OH)₂ под временную пломбу для сокращения количества микробов, присутствующих глубже в дентинных трубочках под кариозным поражением.

В эксперименте показано, что микробы с поверхности зуба могут также проникать в жидкость, заполняющую щель между пломбой и стенкой полости, и диффундировать через дентинные трубочки, достигая пульпы. При наличии очень маленького пространства так называемое просачивание субстанций с поверхности зуба не может оказывать существенного влияния на пульпу. Такой эффект появляется при использовании материала, не образующего щели между дентином и пломбой. Это относится к цинк-эвгеноловому цементу, используемому в качестве временной пломбы, поскольку он обладает антибактериальным действием и не сокращается в объеме, что предотвращает появление микротрещин.

Вторая причина, требующая строгого изолирования дентина от композиционных материалов, связана с гидрофобностью последних. Дентин же содержит значительное количество жидкости, которая составляет 10-12 % его массы и около 20 % объема. Меньшая часть ее находится в связанном состоянии (гидратная оболочка кристаллов), большая часть свободно перемещается. Это зубная или дентинная жидкость (ликвор), которая со скоростью 4 мм/ч движется в центробежном направлении под действием внутрипульпарного движения (24 мм рт. ст.) и капиллярной силы. Она постоянно увлажняет отпрепарированную поверхность дентина.

Более того, один из компонентов системы адгезивов – тотальное кислотное травление – приводит к открытию и расширению отверстий дентинных трубочек. Это не только способствует повышению чувствительности и делает дентинные канальцы более доступными для токсинов и бактерий, но и повышает влажность дентина.

Долгое время считалось, что канальцевые структуры являются преградой для получения хорошей адгезии с учетом наличия жидкости, которая ограничивает возможность тщательного высушивания поверхности.

Затрудняет адгезию также наружная зона препарированного дентина, покрытого smear layer. Этот слой, обнаруживающийся вследствие механического воздействия и повышенной температуры в ходе обработки дентина, похож на гель, включающий в себя кристаллы оксиапатитов, скрепленные протеинами, которые возникают в результате денатурации коллагена. Толщина слоя, по мнению разных авторов, составляет от 0,5 до 15 мкм. Травмированные ткани также попадают в канальцы дентина на глубину до 40 мкм.

Чем больше срезана зона дентина, тем больше в смазанном слое органических компонентов, фрагментов отростков одонтобластов, гликозаминогликанов и протеогликанов. Присутствуют также элементы внедентинного происхождения, такие, как слюна, бактерии, клеточные элементы крови и их оболочки.

Многие исследования показали, что этот слой может существенным образом ухудшать качество адгезии промежуточных соединяющих элементов (адгезив-бондов) к дентину. Устранить отрицательное влияние smear layer можно двумя способами: очистить и пропитать его фиксирующим составом (праймером) либо удалить при помощи кислоты.

После кислотного травления дентина образуется относительно узкая бесструктурная зона денатурированного коллагена. В следующей более широкой зоне освобожденный от неорганической субстанции коллаген расположен параллельно к поверхности дентина и перпендикулярно к канальцам. Между волокнами имеются свободные пространства, которые образуют туннели. Изредка встречаются кристаллы оксиапатита. Под коллагеновой расположена зона частично деминерализованного дентина со щелями между кристаллами оксиапатита, соседствующими с неизмененным дентином. Называется она фронтом декальцинации (decalcification front).

Протравленный дентин импрегнируется средствами, которые хорошо соединяются с его влажной поверхностью. Это может быть праймер либо адгезив. Возможен вариант, когда кислотному травлению подвергается только эмаль. Дентин обрабатывается праймером, модифицирующим смазанный слой, к которому хорошо укрепляется адгезив. Затем осуществляется пломбирование в соответствии с инструкцией.

Выбор цветовой гаммы композита проводится в самом начале работы и связан с различиями цвета и свойств эмали и дентина. Последний имеет более темные, коричневатые оттенки. Эмаль светлее и прозрачнее. С учетом этого и накладывается послойно композит.